2019急性st段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南第2版

(2019)杨云仙急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南主要内容ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制ST段抬高型心肌梗死诊断和危险分层ST段抬高型心肌梗死救治原则ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗ST段抬高型心肌梗死药物治疗并发症诊断及处理临床评估及预后判断二级预防和ST段抬高型心肌梗死救治体系建设

ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制

STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。本质上是梗死相关血管内红色血栓形成。全球心肌梗死定义：急性心肌损伤，同时有急性心肌缺血的临床证据。包括：急性心肌缺血证据；新的缺血性心电图改变；新发病理性Q波；新的存活心肌丢失或室壁运动异常的影像学证据；冠脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠脉血栓。具体分5型。本指南主要畅述1型。心肌梗死5型由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。心肌供氧和需氧之间失平衡所致心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室室颤，尸检证实心梗包括PCI相关心肌梗死、冠脉内支架或支撑物血栓形成相关心梗及再狭窄相关心梗CABG相关的心肌梗死诊断和危险分层初步诊断：症状和病史：典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈压榨性疼痛（>10-20min)，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分晕厥。含服硝酸甘油不能缓解。冠心病危险因素及既往病史采集有助于诊断。体格检查：应注意生命体征，一般状态，听诊心肺，评估心功能等诊断和危险分层

心电图：疑似心梗的患者，应在FMC后10min内记录18导联心电图。典型的ST段弓背向上抬高伴或不伴病理性Q波，但警惕超早期的T波（异常高大且两支不对称）。对持续胸痛但首份心电图不明确的15-30分钟复查，注意演变。血清学检查和影像学检查：常规检测标记物，优选cTn，但不应因此延迟再灌注治疗。动态观察标记物的演变。急诊超声检查有助于鉴别诊断和危险分层总之：迅速、早期诊断（三不等）典型疼痛；心电图改变即ST-T融合抬高（早期T波增高增宽）不等酶学结果；不等坏死Q波；不等ST段单向曲线急诊实验室检查血常规、电解质、血气、APTT、ACT、NT-proBNP、随机血糖、肌酐危险评估：常见高危有高龄，尤其老年女性；严重基础疾病；重要脏器出血病史；大面积心肌梗死；陈旧心梗再发、缺血性心肌病、心衰；原有多支病变、左主干；合并严重并发症（恶性心律失常室速室颤高度传导阻滞、心衰、休克、机械并发症）；院前有心搏骤停心肺复苏等救治原则时间就是心肌早期快速并完全开通梗死相关血管是改善预后的关键，应尽量缩短心肌缺血总时间，包括患者自身延误、院前系统延误、院内救治延误。1.患者自身延误：通过健康教育和媒体宣传，尽早呼叫120急救中心2.院前系统延误和院内救治延误：建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心，现在微信传输尽可能在10min内完成首份心电图，传送到相关医院，尽快确诊。应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署知情同意书的时间延误。3.基本处置（即刻进行）：

1）据病情选择合适体位，避免活动，减少刺激和心脏负担

2）语言安慰，消除紧张恐惧心理3）心电监护，除颤器进入备用状态,尽早超声检查评估心功能

4）一旦诊断，20分钟内完成静脉通路建立，饱和度<90%吸氧，考虑镇静止痛药物5）血管扩张剂-硝酸之类药物6）纠正低钾：血钾>4.5mmol/L7）抗交感治疗--β受体阻滞剂8）抗栓--抗血小板：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg负荷量，>75岁氯吡格雷75mg。9）尽早肝素化：一旦确诊，立即肝素抗凝！！静脉注射肝素4000u（50-70u/kg),继以12u/kg.h静脉滴注，监测APTT或ACT至正常1.5-2倍，通常维持48小时。需要强调：在急性心肌梗死早期救治中，应首选普通肝素，通常不用低分子肝素代替

ST段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗

确诊STEMI患者，若120分钟内能转运至PCI中心并完成直接PCI治疗（FMC至导丝通过IRA时间<120min），应首选直接PCI治疗，且患者应在就诊后30min内转出受制于我国国情及医疗条件，建议溶栓治疗应该在FMC后30min内进行，有条件最好入院前救护车上进行。患者自行到医院，应在FMC后90min内完成直接PCI治疗发病3小时内STEMI，直接PCI与溶栓同效，发病3--12小时，直接PCI优于溶栓。溶栓治疗后60—90min评估溶栓效果，失败的立即行补救PCI，成功的应在2—24小时常规行直接PCI策略我国国情也可请有资质的医师到有PCI设备的医院PCI（<120min）再灌注治疗不存在年龄限制，尤其直接PCI

溶栓治疗适应症禁忌症和注意事项年龄≥75岁，权衡缺血出血利弊后考虑减量或半量溶栓起病时间＜12h，年龄＜75岁，确诊后立即溶栓或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者发病时间12-24h，仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓溶栓与PCI选择STEMI溶栓治疗溶栓治疗任何时间脑出血3个月内的缺血性卒中已知脑血管结构异常活动性出血或出血素质除外月经可疑、确诊主动脉夹层已知颅内恶性肿瘤3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤血压控制不良感染性心内膜炎3周内创伤、大手术4周内内脏出血、活动性消化性溃疡心肺复苏胸外心脏按压＞10min或有创心肺复苏操作2周内不能压迫止血部位大血管穿刺痴呆、已知颅内病变妊娠终末期肿瘤或严重肝肾疾病正在使用抗凝药物，INR高不具备24h急诊PCI治疗条件的医院不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h），而且直接PCI明显延迟具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续>3h，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过120min绝对禁忌症相对禁忌症2019年适应症急性胸痛发病未超过12小时，预期FMC至导丝通过IRA>120min，无溶栓禁忌症（I,A）发病12-24h仍有进行性缺血胸痛和心电图至少相邻2个或以上导联ST段抬高>0.1mv，或血流动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件且无溶栓禁忌症，应考虑溶栓（IIa,C)2019年指南，溶栓适应症未再提年龄但是院前溶栓适应症：急性胸痛超过30分钟,但未超过12小时；心电图相邻2个或以上导联ST段抬高（肢导≥0.1mv，胸导≥0.2mv）或新出现LBBB或RBBB；年龄≤75周岁；不能在120min内完成PCI术非特异性纤溶酶原激活剂链激酶尿激酶特异性纤溶酶原激活剂尿激酶原瑞替普酶(r-PA)替奈普酶(t-PA)阿替普酶(n-PA)

溶栓药物非特异性纤溶酶原激活剂链激酶和尿激酶（第一代溶栓剂）

链激酶（SK）进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物(SK-PLG)而发挥纤溶活性，SK并不具有纤维蛋白特异性，可出现全身性纤溶激活带来出血风险增加。SK具有抗原性，部分患者输注SK时可出现过敏反应。

尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，不具有纤维蛋白特异性，可出现全身性纤溶激活状态，增加出血风险。无抗原性和过敏反应，价格便宜。特异性纤溶酶原激活剂

第二代溶栓剂

--组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）（阿替普酶）

--单链激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）第三代溶栓剂--替奈普酶（tnk-tPA）

--瑞替普酶（r-PA）

--尿激酶原第二代溶栓剂组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）（阿替普酶）

--t-PA最初是从人黑色素瘤细胞培养液中提取的，生理情况下t-PA具有较弱的纤溶酶原激活作用，与纤维蛋白结合后可致构型改变，使t-PA与纤溶酶原结合力增加600倍，因此t-PA具有相对纤维蛋白特异性，溶栓时不引起全身纤溶酶激活状态。阿替普酶具有较强的局部溶栓作用，无抗原性，但由于半衰期短，需要持续静脉给药。单链激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）--也称尿激酶原或前尿激酶，可由人尿或肾胚细胞培养液提取，也可人工合成。具有酶原和酶的双重性，他在血浆中是惰性的，当血栓栓塞前部分产生纤维蛋白Y/E片段时，尿激酶原与Y/E片段的C末端结合，激活纤溶酶原诱导血栓溶解，同时激活的纤溶酶将血栓附近的尿激酶原转化为尿激酶，致血栓大量溶解，尿激酶原诱导的溶栓具有相对血栓专一性，scu-PA无抗原性，过敏反应少。第三代溶栓剂瑞替普酶（r-PA）促使纤维蛋白溶解酶原转化为有活性的纤维蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。瑞替普酶具有半衰期较长（14～18min）、血浆清除率低、纤溶作用强、无抗原性、在体内对纤维蛋白的结合具有选择性、出血并发症少等特点，是一种长效、专一性强的溶栓药，在临床上应用广泛替奈普酶（TNK-tPA）

--TNK-tPA是t-PA的突变体，血浆清除率呈双向性，起初半衰期为20-24分钟，终末期半衰期为90-130分钟，临床上可单次静推给药。TNK-tPA对纤维蛋白特异性较t-PA强，对血凝块有较大的亲和力，拮抗纤溶酶原激活抑制剂的能力也较t-PA强。

溶栓药物比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90min再通率(%)TIMIⅢ级血流(%)尿激酶150万单位,60min否无明显5328链激酶150万单位,30～60min否有明显5032阿替普酶100mg，90min是无轻度73-8454瑞替普酶10MU×2,每次>2min是无中度8460替奈普酶a30～50mg根据体重a是无极小856360.8尿激酶原50mg，30min是无极少78.5注：a.体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg，最大剂量为50mg.瑞替普酶

阿替普酶尿激酶尿激酶原90min加速给药法首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60min持续静脉滴注，最大剂量100mg50mg（20mg+NS10ml3min静注，余+90ml30min静滴）150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水，30～60min内静脉滴入10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，静脉推注时间大于2min，30min后重复上述剂量溶栓药物3h给药法首先静脉推注10mg，随后1h持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg／30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg常用溶栓药物的剂量和用法rhTNKtPA:16mg/支，用注射用水3ml稀释后5-10s内静脉推注，救护车上使用方便关于阿替普酶（2018）半量给药法：在静脉肝素治疗的基础上，50mg阿替普酶溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后将42mg于90min内静脉滴注完毕。后继续肝素静脉泵入48小时左右。全量给药法：在静脉肝素治疗基础上，静脉注射15mg，随后以0.75mg/kg在30分钟内静点（最大50mg），继以0.5mg/kg于60分钟持续静点（最大35mg），总剂量100mg。所有的溶栓药物使用前必须静脉肝素治疗：50-70u/kg，最大4000u我国TUCC临床试验显示国人50mg阿替普酶90min血管再通率79.3%，TIMI3级血流达48.2%，与国外100mg的血管再通率接近，且出血并发症少。3.2.4.1.疗效评估溶栓后60～90min内抬高的ST段至少回落50%cTn峰值提前至发病12h内，CKMB峰值提前至14h内。溶栓后2h内胸痛症状明显缓解溶栓后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴低血压普通肝素（UFH）低分子肝素

Ⅹa抑制剂—磺达肝癸钠直接凝血酶抑制剂抗凝治疗普通肝素（UFH）低分子肝素Ⅹa抑制剂直接凝血酶抑制剂溶栓的辅助治疗确诊即肝素化溶栓后维持48h阿司匹林、吲哚布芬

ADP受体拮抗剂糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂抗栓-抗血小板治疗阿司匹林吲哚布芬ADP受体拮抗剂糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗药物治疗

--抗凝：在溶栓后应监测ACT或APTT，并根据ACT或APTT继续应用肝素12U/(kg*h)静脉滴注，维持ACT或APTT至对照值的1.5一2.0倍(APTT为50一70秒)，通常需维持48小时左右。48小时后换用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依诺肝素有临床应用证据与效果。依诺肝素用法:年龄<75岁，弹丸式静脉注射30mg，15分钟后皮下注射1mg/kg皮下注射，继续每12小时1次，最长不超过8天;≥75岁者，不用静脉负荷剂量，直接0.75mg/kg皮下注射，每12小时1次，不超过8天。无论年龄，肌酐清除率<30ml/min者，给予1mg/kg皮下注射，每24小时1次。--不建议院前溶栓的病人应用磺达肝葵纳及比伐芦定—肌酐清除率<30ml/min者，不用磺达肝葵纳

溶栓的辅助治疗--双重抗血小板：年龄≤75岁，阿司匹林基础上加氯比格雷300mg，维持75mg，一日一次，>75岁，氯比格雷75mg，维持75mg，一日一次，对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑使用吲哚布芬100mg，一日两次--β受体阻滞剂：无禁忌症，24小时内口服，且主张长期服用--ACEI/ARB：无禁忌症，均应给与ACEI，不能耐受，换ARB，尤前壁心梗，无禁忌症尽早口服--他汀类药物：尽早开始，无需考虑胆固醇水平--醛固酮受体拮抗剂：LVEF<40%,有心功能不全，无明显肾功能不全，无高钾血症--硝酸之类药物：急性期持续胸痛、高血压和心衰的患者，若无低血压、右室梗死或在发病48小时内使用过5磷酸二酯酶抑制剂，可考虑应用溶栓后的处理流程

溶栓后的转诊：评估患者生命体征、转运风险、转运的耐受时间原则：快速、安全、平稳--溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。STEMI患者溶栓治疗后，2一24小时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查;溶栓后再通指标不明确者或溶栓失败者，更应尽早转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查和(或)PCI。当出现各种并发症(如频发恶性室性心律失常—室性心动过速/心室颤动、交感风暴、心力衰竭、心源性休克、机械性并发症等)时，应迅速联系上级PCI医院，采取相应措施，将患者尽早尽快转运至上级PCI医院以便进一步处理。并发症的诊断及处理出血（尤其颅内出血、内脏器官出血）颅内出血立即停止溶栓、抗栓、抗凝，甘露醇降颅压，4h内用过肝素者鱼精蛋白中和，立即转PCI医院内脏出血减量或停用抗凝、抗栓、输血、血小板，尽早转院PCI直接PCI：发病12h内STEMI患者；院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者；存在提示心肌梗死进行性心肌缺血症状，但无ST段抬高，出现以下一种情况（血流动力学不稳定或休克；反复或进行性胸痛，保守治疗无效；致命性心律失常或心脏骤停；机械并发症；急性心衰；ST段或T波反复演变，尤其间断ST抬高）患者；超过12小时，但有临床和/或心电图进行性缺血证据；伴持续性心肌缺血证据、血流动力学不稳定或致命性心律失常急诊或早期冠脉造影：院外不明原因心脏骤停复苏成功，但未确诊心梗的患者，如高度怀疑有进行性心肌缺血，宜急诊冠造；胸痛自发性或含服硝酸甘油缓解，抬高的ST段恢复正常，尽管无症状再发或ST段再度抬高，建议早期行冠造溶栓后PCI：溶栓后尽早转运到有PCI条件医院判断溶栓失败、出现心力衰竭、血流动力学不稳定或缺血加重立即行补救性PCI缺血复发或再闭塞立即行PCI临床判断溶栓成功2～24h内进行造影对于发病<6h，预计PCI延迟≥60min或FMC至导丝通过时间≥90min的STEMI患者应考虑给予半量阿替普酶后常规造影并干预IRA，相比直接PCI可获得更好的心肌灌注注意事项直接PCI禁忌症：发病超过48小时，无心肌缺血表现、血流动力学和心电稳定的患者不推荐对IRA行直接PCI合并多支血管病变的STEMI患者，行急诊IRA血运重建同时，可根据非IRA病变严重程度和供血范围同时行血运重建，也可考虑出院前对非IRA行血运重建。但研究显示心原性休克患者二者同时血运重建并不能改善30天和1年的临床预后冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓抽吸（IIb,C)STEMI直接PCI时易发生慢血流或无复流，应避免支架植入后过度扩张严重无复流患者，IABP有助于稳定血流动力学冠脉内用替罗非班、钙通道阻滞剂、硝普钠、硝酸酯类、腺苷等预防或减轻慢血流无复流PCI辅助用药抗血小板治疗：阿司匹林：无禁忌症的均应立即嚼服150-300mg负荷量，后75-100mg/d长期维持；

P2Y12受体抑制剂：除非存在禁忌症或高出血风险，在直接PCI前推荐使用替格瑞洛（180mg负荷量，90mg，2次/日），有禁忌症氯吡格雷600mg负荷量（>75岁300mg），75mg/日。

GPIIb/IIIa受体拮抗剂：不推荐常规使用，高危患者或提示血栓负荷重，未给与适当P2Y12受体抑制剂，可静脉使用替罗非班围术期抗凝治疗：优先推荐普通肝素。静脉推注70-100U/Kg,维持ACT250-300s。如联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂时，静脉推注50-70U/Kg,维持ACT200-250s.或静脉推注比伐芦定0.75mg/kg，继而1.75mg/kg.h静脉滴注，监测ACT300-350s对已使用依诺肝素而需PCI的患者，最后一次皮下注射8小时内，不追加，若8-12h之间，考虑使用0.3mg/Kg静推出血风险高的患者，单独使用比伐芦定优于联合普通肝素和GPIIb/IIIa受体拮抗剂CABG对于IRA明确但解剖结构不适合行PCI且存在大面积受损心肌、严重心衰或心原性休克风险的STEMI患者，应急诊CABG；存在心肌梗死相关机械并发症的患者血运重建，建议外科修补术同时CABG药物治疗一、抗栓治疗：所有双抗。持续时间取决于出血风险和缺血风险评估，一般双抗至少12月。服用氯吡格雷期间发生心梗的患者替换为替格瑞洛二、β受体阻滞剂：无禁忌症的STEMI应在发病后24h内开始，口服美托洛尔，小剂量开始，若患者耐受好，2-3天后换用相应剂量的长效制剂β受体阻滞剂以下情况暂缓或减量：心力衰竭或低心排血量；心原性休克高危患者（>70岁，SBP<120mmHg,HR>110次/min)；其它相对禁忌症：PR间期>0.24s、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾患早期有使用禁忌症的患者，24小时后重新评估尽早使用三、ACEI/ARB在STEMI最初24h内，对有心力衰竭证据、左室功能不全、糖尿病、前壁心梗，但无低血压或明确禁忌症，尽早口服；对非前壁心梗、低危、无低血压的患者应用也可能获益。发病24小时后，无禁忌症，所有STEMI患者均应给与ACEI长期口服，不能耐受换ARB

禁忌症：SBP<90mmHg，Cr>265umol/L,双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全，对此药过敏，血管神经性水肿，严重咳嗽，妊娠哺乳妇女四、醛固酮受体拮抗剂：STEMI后已接受ACEI和/β受体阻滞剂的治疗，但仍存在左心室收缩功能不全（LVEF<40%)、心力衰竭或糖尿病，且无明显肾功能不全（Cr男≤221umol/L,女≤177umol/L、血钾≤5mmol/L）的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂治疗五、硝酸酯类药物目前没有证据显示能改善预后急性期持续剧烈胸痛、高血压、心力衰竭的患者，如无低血压、右室梗死，发病48小时内未使用过5磷酸二酯酶抑制剂，可考虑静脉应用

六、钙通道阻滞剂

二氢吡啶类钙通道阻滞剂前尚无证据提示在STEMI急性期使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂能改善预后对无左室收缩功能不全或房室传导阻滞的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤房扑的心室率，β受体阻滞剂有禁忌症或无效时，可应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂合并难以控制心绞痛时，可使用地尔硫卓七、他汀类药物无禁忌症，尽早使用，无需考虑胆固醇水平并发症的处理并发症的诊断及处理多形性室速、心室颤动①立即非同步直流电除颤(双相波200J，单相波360J)，在未恢复有效的自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸，争取尽早再灌注治疗;②如无禁忌症应静脉使用β受体阻滞剂:反复发作多形性室速推荐静脉使用胺碘酮a.美托洛尔:稀释或不稀释2.5一5.0mg静脉注射，继以25一50μg/（kg*min)静脉滴注维持，如病情需要，间隔5一15分钟可再次予以2.5一5.0mg静脉注射;b.艾司洛尔:负荷剂量0.5mg/kg静脉注射，继以50μg/(kg*min)静脉维持，如疗效不满意，间隔4分钟，可再次予以0.5mg/kg静脉注射，静脉维持剂量可按50一100μg/（kg*min）的间距逐渐递增;③若静脉β受体阻滞剂、胺碘酮及超速抑制均无效可予以利多卡因④纠正电解质紊乱，合并低血钾时，积极补钾，维持血钾水平>4.5mmol/L并发症的诊断及处理交感风暴电除颤/电复律:应尽快进行电除颤/电复律以期恢复血流动力学稳定。在转复心律后，应进行常规的心肺脑复苏后治疗抗心律失常药物:应首选静脉β受体阻滞剂，用法用量同上，根据病情可增加剂量并重复给药;应积极静脉补钾治疗;应给予镇静、抗焦虑等药物，必要时可行冬眠疗法;应尽快开通血管，恢复灌注，维持心电生理及血流动力学稳定经完全血运重建及优化药物治疗后仍反复发作VT、VF或电风暴的STEMI患者，可考虑植入ICD后射频消融治疗（IIa,C）并发症的诊断及处理尖端扭转型室性心动过速①对于尖端扭转型室性心动过速不能自行终止或演变为心室颤动者，应予最大能量非同步直流电除颤(双相波200J，单相波360J);②应静脉应用β受体阻滞剂，用法用量同上;③补钾:尖端扭转型室性心动过速往往与低钾血症相关，故应积极静脉补钾，将血钾水平维持在4.5一5.0mmol/L。并发症的诊断及处理

持续性室性心动过速--有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。血流动力学相对稳定者可使用抗心律失常药物（β受体阻滞剂、利多卡因或胺碘酮），无效者也可使用电复律。室性期前收缩--室性期前收缩多源、多形性室性期前收缩或RonT型期前收缩等高危室性期前收缩可为心室颤动先兆，常发生于高交感状态、严重心肌缺血、低钾血症时，应立即给予静脉β受体阻滞剂或利多卡因及静脉补钾治疗，以提高心室颤动阈值，避免恶化发展为室性心动过速或心室颤动。同时应给予镇痛、镇静治疗以降低交感张力。并发症的诊断及处理

非持续性室性心动过速（持续时间＜30秒）和加速性室性自主心律