脑梗塞后遗症期中医证候特征研究

脑梗塞后遗症期中医证候特征研究

根据国内研究，约25%的脑血管疾病患者在2天内康复，约40%的患者在5天内复发，其中65%是脑梗死。我国脑卒中复发率为20%,开展二级预防对于预防或降低再次发生卒中的危险,减轻残疾程度,提高患者生活质量意义重大。本研究以脑梗塞后遗症期患者人群为研究对象,通过对其进行临床中医证候调查,阐明脑梗塞后遗症期的中医证候特征,为中医药参与脑梗塞二级预防提供依据。1数据和方法1.1年龄及伴发疾病情况纳入的脑梗塞后遗症期患者共116例,为2007年8月—2009年5月福建省第二人民医院内科、康复科住院病人。其中男75例,女41例,男女比例为1.8∶1;年龄≤49岁者3例,50~59岁者18例,60~69岁者42例,70~79岁者46例,≥80岁者4例;年龄最小47岁,最大82岁,平均年龄(69.9±1.5)岁;伴发高血压病者98例,占84.48%,其次为糖尿病、高脂血症、冠心病,分别占50%、31.03%、27.59%,无伴发以上4种疾病者5例,占4.31%。参照脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准,116例患者神经功能缺损评分平均为(13.3±6.5)分。1.2中医诊断标准中医诊断标准参照1995年国家中医药管理局脑病急症协作组通过的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》。西医诊断标准参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》中“动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞”诊断标准。1.3标准物质的包含(1)符合上述诊断标准者;(2)首次发生,并经影像学检查证实为脑梗塞的患者;(3)脑梗塞发病时间≥6个月。1.4脑梗塞并发症的检查(1)短暂性脑缺血发作(TIA)、急性期、恢复期脑梗塞,无症状性脑梗塞者;(2)既往有脑出血、蛛网膜下腔出血者;(3)经检查证实脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫、代谢障碍、血液病等引起的脑梗塞患者,以及风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他心脏病合并房颤引起栓塞者;(4)合并有免疫系统疾病、近期服用糖皮质激素、急性感染性疾病、合并严重多脏器疾病者。1.5实证诊断标准虚证参照1986年全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会修订的《中医虚证辨证参考标准》,实证参照1994年国家科委攻关项目85-919-02-01通过的《中风病辨证诊断标准(试行)》。其中本虚证辨气虚、血虚、阴虚、阳虚、心虚、肺虚、肝虚、脾虚和肾虚,标实证辨风证、火证、痰证、血瘀证。1.6统计处理2结果2.1中医证候的总分布2.1.1虚证多以体现虚证见表1,其中肾虚占65.52%,阴虚占53.45%,肝虚占50.86%,气虚占50.00%,表明虚证以阴虚、气虚、肾虚、肝虚为多。2.1.2总结全球分布情况2.2虚证证候组合检测结果2.2.1依据表1的结果,提示气虚、阴虚、肝虚、肾虚为基本虚证证候,故以这4个虚证进行虚证组合证的分析,共110例。其余6例未出现以上4种基本证候的分布,其他证候因出现的频数偏少,不进行以下的组合分析。110例中医证候组合分析结果见表3,其中肝肾阴虚占45.69%,单纯气虚占30.17%,肾气虚占11.21%,累计占87.07%,表明肝肾阴虚、气虚、肾气虚为基本虚证证候组合。2.2.2对患者的实证进行组合分析,其中1例未见有风、火、痰、瘀证,115例见有风、火、痰、瘀证的分布。组合分析结果见表4,其中痰瘀互阻证占50.86%,血瘀证占38.79%,累计占89.65%。表明痰瘀互阻证、血瘀证为基本实证组合。2.2.3依据表3和表4,对基本的虚证组合和实证组合进行本虚标实证再组合,见表5。表5提示:本虚标实证组合,以肝肾阴虚、痰瘀互阻证、气虚血瘀证为多见。因肾气虚与痰证、瘀证、痰瘀互阻证的组合占11.21%,故将这3组归纳为肾气亏虚证,见表6。表6表明脑梗塞后遗症期中医证候表现以肝肾阴虚、痰瘀互阻证,气虚血瘀证和肾气亏虚证为主,占82.76%。3脑梗塞后遗症期中医证候及病因对缺血性中风病因病机的认识有多种学说,如痰瘀互结、痰热腑实、肝风内动、肾气虚弱等,但气虚血瘀是缺血性中风的主要病因病机。有研究认为肝肾阴亏是缺血性脑卒中的基本病机,中风病后遗症期气虚血瘀者不过十之二三,而肝肾阴亏者却甚为多见,从而认识到肝肾阴亏是中风病后遗症期的主要病机。中风后遗症属本虚标实证,且本虚多,标实少,本虚为气虚、肾虚、肝阴虚,标实为血瘀、痰阻、肝风动。本研究分析表明:脑梗塞后遗症期中医本虚以肝肾阴虚和气虚为主,分别占45.69%和43.97%。中风病的发病机制因人体禀赋不同、生活条件各异,其病理变化亦不尽相同,但归纳起来不外风、火、痰、气、血、虚六端。其病机关键为肝肾阴亏,肝肾阴亏成于中风之先,是中风病发病的基础,既病之后贯穿于中风病的整个病理过程。在中风病急性期潜伏于背后,任由风火痰瘀肆虐于前,至恢复期标实渐去,本虚之象渐现,而后遗症期肝肾阴亏之象更甚。一因中风日久,风火之邪劫伤阴液而使肝肾阴亏更甚;二是中风病治疗过程中,各种祛风、化痰、活血药多为辛香温燥之品,易于耗伤阴液,致使肝肾阴亏之象更为明显。肝肾阴亏又使得中风病后遗症期诸症迁延难愈,成为痼疾顽症。在本资料中气虚包括单纯气虚、肾气虚以及气阴两虚。其中,单纯气虚35例,占患者总数的30.17%,占气虚证的68.63%,气虚仅次于肝肾阴虚。分析其原因有三:一因患者多年老体衰,脏腑各功能走向衰退;二因中风日久,在原有的病理基础上本虚更为明显;三因在治疗中风病过程中,一系列药物作用均直接影响五脏六腑的功能,而气来源于脾肾,升降出入治节于肺,升发疏泄于肝,统血贯脉而周行于心,因此随着脏腑功能的进一步受损,气的生化及耗损进一步受影响,致使气虚更为突出。此外,在其他的虚证中尚存在心血虚、脾阳虚、肺气虚等证,可以解释为与患者的基础疾病有关。从中医整体观及辨证论治的角度看,这些证候与脑梗塞的发病存在一定的关系,提示在脑梗塞后遗症期的治疗中,选方用药应随证加减。《成方便读》谓:“夫风中于经也,留而不去,则与络中津液相结而为痰,经络中有痰浊、死血、即不仁不用。”本研究分析表明:脑梗塞后遗症期中医标实证以痰瘀互阻证为最多,总数59例,占50.86%。痰浊、瘀血均为人体阴血津液输布、代谢失常的病理产物,一旦产生,又成为新的致病因素,且致病纷杂,各呈异端。然而痰与瘀的病理变化,追溯其本,实为同源。因为痰来自津,瘀本乎血,津血同源。血受热则煎熬成块,津受热则炼液为痰。而且痰瘀又可相因为患,如瘀血阻滞,碍于气化,气不化津,可蓄津为痰;反之痰滞气机,气滞血不流畅,亦可致瘀。综合分析表明:脑梗塞后遗症期的中医证候特征是以肝肾阴虚、痰瘀互阻证、气虚血瘀证、肾气亏虚证为主。多数脑梗塞患者都存在高血压、糖尿病、高血脂等危险因素,加上患者年老体衰,均导致肝肾阴虚,肝阳偏亢,复因将息失宜,致使阴虚阳亢,气血上逆,上蒙清窍而发病;肝失条达,则气滞血瘀;肝郁日久乘脾,脾失健运,痰湿内生,久则形成痰瘀互阻。因患者多为老年人,五脏俱亏,脏腑气血阴阳不足,气为血帅,气行则血行,气虚不能行血,久则形成气虚血瘀之证。王伦在《明医杂著》中指出:“古人论中风偏枯、麻木诸症,以气虚死血为源,是论其致病之源。”在肾气亏虚证在虚证实证组合中,尽管兼证有痰浊、血瘀、痰瘀的不同,但以本虚肾气亏虚为主,且占患者总数的11.21%,故亦为基本证候。正如《灵枢·经脉》所说“人始生,先成精,精成而脑髓生”。肾藏精,精能生髓,脑为髓海是中医髓学说的核心内容。王清任以气虚立论,认为“亏损元气是其本源。”在《医林改错·半身不遂本源》中说:“若十分元气,亏二成剩八成,每半身仍有四成,则无病;若亏五成剩五成,每半身只剩两成半。此时虽未病半身不遂,已有七亏之症,因不痛不痒,人不自觉。若元气一亏,经络自然空虚,有空虚之隙,难免其气向一边归并。如右半身二成半,归并于左,则右半身无气;左半身二成半,归并于右,则左半身无气。无气则不能动,不能动名曰半身不遂”。因此,肾气亏虚是脑梗塞后遗症期基本证候之一。本研究结果表明:脑梗塞后遗症期患者虚证以阴虚、气虚、肾虚、肝虚最多,实证以痰证、瘀证多见。证候特征以本虚标实为主,其中肝肾阴虚、痰瘀互阻证、气虚血瘀证、肾气亏虚证是其基本证候。在对脑梗塞可干预危险因素进行西药有效干预的基础上,结合中医辨证,可进行补益肝肾、