1例脑梗死伴血小板减少患者的药学监护

1例脑梗死伴血小板减少患者的药学监护

脑梗死是最常见的缺血性脑梗死类型，其特征是由于脑血管血液循环障碍、缺氧和缺氧引起的限制脑组织的缺血性坏死和软化。《中国脑血管病防治指南》建议:对多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好48h内)开始使用阿司匹林。本文对1例脑梗死伴血小板减少患者进行病例分析,重点讨论其抗血小板药的应用及治疗方案的制订。1临床表现及诊断患者,女性,62岁。身高165cm,体重52kg,汉族。主因左侧肢体麻木、无力,走路不稳2d,以“脑梗死”入河北医科大学第二医院神经内科住院治疗。患者于2d前无明显诱因于活动中出现左侧肢体麻木、无力,走路不稳,无头痛、头晕、恶心、呕吐,无视物模糊、复视、言语不清,无口角歪斜,休息后无明显缓解。患者自发病以来精神可,无吞咽困难及饮水咳呛,无视物旋转,饮食睡眠可,大小便无异常,无明显体重变化。既往缺铁性贫血病史35年,曾服用硫酸亚铁5~6年,好转后停药;血小板减少症病史30年,曾服用养血饮、升血小板胶囊治疗约半年;高血压病史6年,曾服用培哚普利、酒石酸美托洛尔、硝苯地平控释片等控制血压。否认糖尿病、冠心病史,否认肝炎、结核病史,否认手术、外伤史。查体:血压(BP)163/71mmHg(1mmHg=133.322Pa),生命体征平稳,周身皮肤黏膜可见片状瘀斑。神经系统查体:神清语利,双侧瞳孔等大等圆,D=3.0mm,对光反射灵敏,眼球各向运动自如,双侧鼻唇沟对称,左侧肌力Ⅴ级,左下肢轻瘫试验(+),肌张力适中,左侧面部、肢体针刺觉减退,左上肢指鼻欠稳准,四肢腱反射(++),左侧巴氏征(-)。辅助检查:血常规:白细胞(WBC)3.08×109·L-1↓,中性粒细胞百分比(N%)55.7%,红细胞(RBC)2.89×1012·L-1↓,血红蛋白(HGB)88g·L-1↓,血小板(PLT)26×109·L-1↓,红细胞比容(HCT)0.257%↓。血生化:低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.66,余未见异常。血同型半胱氨酸(HCY)17.75↑,余未见异常。尿、便常规,血糖、心肌酶及肝、肾功能未见明显异常。头颅磁共振成像(MRI):左侧丘脑新鲜脑梗死,多发腔隙性脑梗死,脑白质脱髓鞘变性。头部磁共振血管造影(MRA):右侧大脑后动脉P1段局限性狭窄,狭窄程度70%;左侧大脑后动脉P1段、大脑前动脉A1段及左侧大脑中动脉M1管腔狭窄,狭窄程度<30%。颈部血管超声:双侧椎动脉血流阻力高,右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成,为低回声斑块。入院诊断:脑梗死(左侧大脑后动脉);高血压病Ⅲ级;缺铁性贫血;血小板减少症。2降压药、抗血小板患者入院后,给予马来酸桂哌齐特注射液、舒血宁注射液扩张血管,改善微循环;注射用七叶皂苷钠减轻脑水肿;普伐他汀调脂治疗,稳定斑块;叶酸片、甲钴胺注射液降低同型半胱氨酸;酒石酸美托洛尔片、硝苯地平控释片控制血压。由于患者血小板减少(26×109·L-1↓),抗血小板治疗存在较大出血风险,故未予阿司匹林。经药师干预,入院第4日停用可能对血小板有抑制作用的马来酸桂哌齐特及酒石酸美托洛尔。治疗18d后,患者面部及肢体感觉障碍消失、病情平稳,治疗过程中无出血事件发生,后康复出院。患者用药情况见表1。3脑梗死的治疗脑梗死指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案,实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上,可酌情选用改善脑血循环的多种措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物。3.1患者的治疗仅是某急性缺血性卒中患者血小板被激活,抗血小板治疗可减少早期脑梗死的复发,减轻脑损伤的体积,降低早期死亡和改善存活者的长期预后。抗血小板治疗中阿司匹林是证据最充分且得到各国指南推荐的治疗急性缺血性卒中的抗血小板药。大样本试验结果显示,阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率,减少复发,仅轻度增加症状性颅内出血的风险。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐:对无禁忌证的溶栓治疗的患者应在卒中后尽早(最好48h内)开始使用阿司匹林。药师分析认为:由于该患者患血小板减少症多年(病史30年),一直未予明确病因和正规治疗,入院时全身皮肤黏膜可见片状瘀斑,PLT26×109·L-1,如行抗血小板治疗,极易发生出血。结合此患者的发病特点,主因血管狭窄及斑块形成造成缺血性脑血管病的发生,建议医师主要治疗应干预血管狭窄及稳定斑块,暂不宜进行抗血小板治疗。医师采纳了药师的建议。在本例患者治疗中,临床医师选用马来酸桂哌齐特注射液扩张血管,改善微循环;酒石酸美托洛尔片控制高血压。药师仔细阅读、分析医嘱后发现,马来酸桂哌齐特对血小板有抑制作用,酒石酸美托洛尔也有致血小板减少的报道。经药师建议,临床医师停用了马来酸桂哌齐特,将酒石酸美托洛尔更换为对血小板影响甚微的比索洛尔。3.2通过性疾病的治疗血脂异常是缺血性卒中/短暂脑缺血发作的重要危险因素之一,其中LDL-C的升高使得缺血性卒中风险增加。颈动脉粥样硬化斑块(CAA)是引起血管狭窄导致缺血性脑血管病的重要危险因素之一。本例患者LDL-C为2.66mmol·L-1,同时右侧大脑后动脉P1段局限性狭窄,狭窄程度70%;且双侧椎动脉血流阻力高,右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成,为低回声斑块。应尽早启动强化他汀类药治疗,目标值LDL-C<2.07mmol·L-1。他汀类药可降低脑卒中的危险,可预防全身动脉粥样硬化性病变的进展,降低脑卒中复发风险。他汀类药除了调脂作用外,还具有改善内皮细胞功能、抑制CAA的炎性反应、抑制平滑肌的增殖和凋亡、增强斑块的稳定性和抑制血栓的作用,可减少颈动脉斑块内血管的生成,降低易损斑块和急性脑血管事件的发生率,对脑卒中患者预后改善及降低缺血性脑卒中发生风险有益。3.3减少脑缺血后脑梗死面积脑保护剂可保护脑细胞,提高脑组织对缺血缺氧的耐受性。丁苯酞可增加缺血区脑血流量和改善脑缺血区微循环,缩小局灶性脑缺血后的脑梗死面积,减轻神经功能损伤的程度等。丁苯酞可显著改善急性缺血性卒中的神经功能缺损和生活能力评分,安全性好,且不良反应较少,偶见转氨酶轻度升高,尚无对血小板产生不良影响的报道。4为患者提供药物治疗方案,降低用药风险在本次治疗中,临床药师主要关注了脑梗死伴血小板减少患者的药物治疗问题,针对患者具体情况,对卒中的危险因素(如血管狭窄及血脂异常)进行干预,协助医师制订治疗方案。在治疗过程中,药师及时建议停用对血小板有抑制作用的药物,降低患者用药风险;积极为临床医师提供药物对血小板的影响的相关知识,并向患者进行健康教育和用药指导,较好地参与了临床药物治疗方案设计和药物治疗工作。临床药师的工作模式主要是参与病房医师查房,协助医师合理用药。临床药师只有深入临床,加强临床实践,把握好专科临床药师工作的切入点,了解和掌握第一手临床信息,才可能协同医师提出适宜的给药方案,实现合理用药的目的。作为专科临床药师