关于中风主症的思考

关于中风主症的思考

《中医内科》东盟规划教材（中国中医药出版社，2003年1月第一版）。以下简称“规划教材”）已经使用近3年，在使用过程中发现该教材重视中医理论的传承、重视汲取历版《中医内科学》教材的优点和当代研究成果、重视名医经验的介绍，在临床实践性和时代性等方面较为突出，同时在编写体例方面也有所变化。但在教学过程中也发现了一些问题，以下仅就“中风”一节中的几个问题提出几点看法。不当之处，请批评。1中风主要症状“规划教材”在本节开篇提出中风以“卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼?斜，语言不利”为主症。验之临床感到有3个问题需要斟酌。1.1不同的主症，不可排列于首要主症中风猝然“昏仆，不省人事”时有两个需要鉴别的病证，即厥证与痫证。猝然“昏仆，不省人事”是中风、厥证、痫证三病共同之处，是需要鉴别的症状，而借以鉴别的主症是“半身不遂，偏身麻木，口眼?斜，语言不利”。昏仆既然不是中风的必见症状，那么也就不应作为首要主症，纵然作为主症，似乎不宜排列于首位。这在国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》（二代标准）中已有体现。1.2口癫“神识觉”“口眼?斜”与“口舌歪斜”都是传统中风的主症，但是“口眼?斜”主要见于外风病证，如“规划教材”在谈到中风与口僻的鉴别时指出“口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴有耳后疼痛，口角流涎、言语不清。”中风应以“口舌歪斜”为多见，验之临床亦确实如此。国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》（二代标准）中风病“主症：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜。”在六版《中医内科学》中就已经对此作了准确的描述。1.3中风病“偏身亚麻”的临床应用六版《中医内科学》教材在论述中风主症时都有“偏身麻木”这一症状。国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》（二代标准）中风病“主症：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜。”中风病出现“偏身麻木”的概率极高，“规划教材”在中风主症中缺少“偏身麻木”一症难以得到文献支持，也与临床不符。该教材在诊断依据中又提到“具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。”显然，“规划教材”在开篇就丢掉“偏身麻木”或偏身感觉异常似属不妥。2中气病机,中实中风病有中经络与中脏腑之分由来已久，医家之间已经形成共识、约定俗成。“规划教材”也引用了这一观点。“由于病位浅深、病情轻重的不同，又有中经络和中脏腑之别。”并且在病因病机、鉴别诊断、辨证论治等项下多次使用“中经络”和“中脏腑”。然而，在325页却出现了“中腑脏”的标题。这样以来，就出现了“中脏腑”与“中腑脏”两种术语。如此，既与传统认识和表达方法不符；同时，也不符合一般的写作体例。3“中穴”项下“痰热模拟”痰热腑实证是20世纪80年代以来中风病临床研究的重要成果，六版教材已经引用，同时有大量文献报道论证支持，“规划教材”引用本证候无疑是正确的。但是，将痰热腑实证归类于“中腑脏”项下，则值得商榷。痰热腑实证具有三大特征，即舌苔黄腻、脉弦滑、便秘。验之临床，无论中经络还是中脏腑都可以见到“痰热腑实证”，但属于中经络者似乎更多。将痰热腑实证列于“中腑脏”项下与临床不尽相符。此外，“规划教材”在描述痰热腑实证的症状时这样说“素有……伴腹胀，便秘……”如果没有“腹胀，便秘”，就不能称其为痰热腑实证。故文中似不当用“伴”字。4选择和服用药物的几个问题4.1．凉肝熄风法“规划教材”在痰火瘀闭证时例举的代表方是“羚羊钩藤汤”（当是羚角钩藤汤，作者注）。考俞根初《通俗伤寒论》称羚角钩藤汤为凉肝熄风法，则知本方长于凉肝熄风，兼能清热化痰，但弱于化痰，更弱于豁痰开窍，适宜于肝经风火炽盛证，对痰火壅盛证则非其所宜。而《通俗伤寒论》之玳瑁郁金汤能“清宣包络痰火”，两方合用则恰合于痰火瘀闭之证。何秀山注玳瑁郁金汤时曰：“邪热内陷包络，则神昏谵语，甚则不语如尸，阻塞心与脑神气出入之清窍……此为开窍透络，涤痰清火之良方。”4.2胆南星，上叠清推进“规划教材”“中腑脏”之痰浊瘀闭证治法为“化痰熄风，宣郁开窍，”代表方为涤痰汤。常用药“……郁金、菖蒲、胆星豁痰开窍”。细查本证临床表现“除上述闭证的症状外，还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎塞盛，苔白腻，脉沉滑缓”。病机为“痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞”。此证属阴闭，治法当用温开，胆南星苦寒，似不当用于痰浊壅盛之证，此是常理。“规划教材”附录“常用方剂”：涤痰汤（《济生方》），但遍查《济生方》却未见是方，仅见“导痰汤”，其方中所用南星为制南星，而非今之胆南星。涤痰汤最早见于明·方贤等所著《奇效良方》，方中所用南星为制南星，亦非今之胆南星。胆南星始载于李时珍《本草纲目》，这比《奇效良方》晚了数十年。然而，中医医藉中也确有用胆南星之涤痰汤，见于《外科正宗·肺痈主治方》，其处方组成亦与《奇效良方》之涤痰汤有所不同。自五版《中医内科学》起就存在上述问题，迄今已经有20余年，企盼尽快还其本来面目。4.3中风病、内风下药解语丹由白附子、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、羌活、南星、木香、甘草成。“规划教材”指出其功效为“祛风化痰活络”。中风病属于内风致中者良多，内风治当熄风，而不当“祛风”。方中防风、羌活借其辛润以作通络之用。其中羌活《药性论》谓其“治贼风，失音不语……”，但是在教材的“常用药”中却不见了羌活。4.4补阳还五汤之通，通利三焦“规划教材”解释补阳还五汤中黄芪的功效是“补气以养血”。补气无疑能够养血，但本证病机是“气虚血瘀，脉阻络痹”。显然，治法应当是补气活血，或曰益气活血，这既是补阳还五汤全方的宗旨，也应当是重用黄芪的目的。自王清任创制补阳还五汤以来，多数医家持此观点。王清任在《医林改错》中的解释是：“半身不遂，亏损元气，是其本源……人行动坐转，全仗元气……元气衰，则无力……无气则不能动，不能动，名曰半身不遂。”重用黄芪要在补气，自不待言。其实，黄芪用至四两，其功用决不是单纯的补气一途。《神农本草经》记载：“黄芪味甘微温。主治痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病。”《本经疏证》云:“黄芪一源三派，浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通。所谓源清流自洁也。”而统观历代医家用黄芪所治诸病证，虽以虚证为主，但于邪气壅滞之证用黄芪者亦不乏其例。如痈疽、败疮、水肿之类皆是。黄芪甘温益气补虚，正气旺盛，可以转运疏……壅滞之邪气，此由补而得通。中风病用黄芪益气以活血化瘀即是。黄芪重用，可以宣通，药物的功效与剂量有着密切的关系。《素问·阴阳应象大论》说：“味厚则泄……薄则通。”黄芪甘温，用量重则气味具厚，因而有宣通走泄之性，正如古代医家在阐释药物用量与功效的关系时所云“少用则壅滞，多用则宣通”。因此，补阳还五汤黄芪用至4两，就绝非补气所能解释清楚的，在补益之中尚具宣通之力。黄芪于补气之中，又具宣通之力，补气可以生血、养血，补气又能鼓舞气血、行血化瘀；宣通则能通利气血经脉。5教材标准化问题作为一门学科，对其研究的对象进行分类是必不可少的内容，分类是使研究趋向规范化的首要条件。“规划教材”在这方面存在一些问题。5.1与“中药中药”的关系国家中医药管理局已经制定了中医病证诊疗规范，同时卫生部《中药新药临床研究指导原则》都在采用这一标准，而作为“普通高等教育‘十五’国家级规划教材、新世纪全国高等中医药院校规划教材”的《中医内科学》是否应与这些标准和规范一致呢？5.2疾病病位方面对中风的主症“口舌歪斜”与“口眼歪斜”混用。如，在诊断依据和风痰入络证、风阳上扰证、风痰瘀阻证为“口眼歪斜”，而在痰热腑实证则为“口舌歪斜”。“口舌歪斜”与“口眼歪斜”所提示的疾病病位与病性是有极大差别的，不应混淆。何况在鉴别诊断中已经将以“口眼歪斜”为主症的口僻除外。5.3牛视频、公藤、山茗肉“规划教材