系统性红斑狼疮的辨证论治思路改进

系统性红斑狼疮的辨证论治思路改进

关于系统肿瘤的临床研究和综合文章很多，包括病因学和疾病的综合临床研究。在病证结合方面,其证型和方药虽有不同,但西医病名诊断,中医辨证论治诊疗思路则相同。由于SLE和其他疾病相比,具有多个器官、系统损伤,临床表现形式多样、复杂多变,笼统的以西医的一个病和几个中医辨证论治证型的方法很难概其全貌。迫于临床所困,笔者对近年来SLE中西医诊疗的相关文献,进行了回顾性分析,并结合个人的临床实践,体会到拓宽临床诊疗思路,对解决临床所难,具有现实意义。现将体会总结于下,以期抛砖引玉。1sle证型及分类以SLE作为病名诊断进行中医辨证论治是目前中西医结合的诊疗思路。SLE临床研究及报道很多,如:1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》将SLE分为:热毒炽盛、气阴两伤、脾肾阳虚、脾虚肝旺、气滞血瘀5型。2002年国家药品监督管理局的《中药新药临床指导原则》将SLE分为:热毒炽盛、阴虚内热、瘀热痹阻、风湿热痹、脾肾阳虚和气血两虚6型。赵炳南将SLE分为:热毒炽盛、阴血亏虚、毒邪攻心、肾阴亏损、邪热伤肝5型。张志礼等将SLE分为:热毒炽盛、肝肾阴虚、气阴两伤、脾虚肝郁、脾肾阳虚5型。樊莹等将SLE分为:风毒痹阻、络热血瘀证,血分毒热、气阴耗伤证,肝肾阴虚、风毒留恋证,脾肾两虚、血瘀水毒证等证型。凡此种种,举不胜举,各医家根据自己的学术特点及临床经验从不同的角度,总结本病的临床证型,分类繁多。为规范SLE的临床分型和制定SLE辨证分型的客观标准提供框架结构和依据,朱方石对SLE临床证型进行了分类研究,作者分析研究了近6年医学期刊登载的,含有辨证分型具体病例数据的28篇论文中,1967例SLE的35种中医证型的构成比,认为其一般证型依次为热毒炽盛、肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴虚内热、风湿热痹、气阴两虚、气滞血瘀和脾肾气虚等8种证型,对剩余139例的27种证型未作细述。即使如此,临床的8个证型中,风湿热痹反映的是SLE所致的骨关节痛,属于中医痹证范畴,很显然一个证型不可能概括所有骨关节痛的临床分型。因此,笔者认为,建立易于操作并反映SLE临床实际的辨证论治新思路,势在必行。2病证结合依据根据SLE的临床表现,选择新的病证结合方案,即不以SLE作为笼统的病证结合点,而是以各器官、系统常见的临床表现作为病证结合依据,例如:以SLE发热、SLE性神经系统损伤、狼疮肾(LN)、SLE性血小板减少性紫癜等临床表现作为病证结合的基础。现结合笔者临床经验,举例如下2.1sle发热证型SLE临床常见发热、红斑,并呈现日晒病情加重之火热征象。在临床用药中,只有少数患者对温热药物有较好疗效,有时患者即使出现了寒象,温燥药物的疗效却不一定好,这都说明本病属热毒为患。由于火热既能伤阴,亦可夹湿,故SLE发热的基本证型有3型:热毒炽盛证,用犀角地黄汤合化斑汤[水牛角50～100g(代犀角,下同)生地15g赤芍15g牡丹皮10g玄参15g知母10g生石膏30～50g生甘草3g粳米6g],或清营汤,或清瘟败毒饮加减;阴虚内热证,用青蒿鳖甲汤加减(青蒿15g鳖甲30g知母10g生地15g地骨皮15g牡丹皮10g玄参15g);湿热内蕴证,用三仁汤加味(杏仁12g薏苡仁30g白蔻仁10g通草12g滑石18g法半夏15g竹叶10g柴胡12g青蒿15黄芩12g)。2.2sele神经系统损伤的诊断和治疗2.2.1加味剂、养鱼剂、颗粒内热临床可表现为精神症状(属于中医“癫狂”、“郁证”范畴),癫痫(属于中医“痫证”范畴),脑血管病(属于中医“中风“范畴)等。以精神症状和癫痫为例,就中医而言,因郁证、癫狂、痫等病,在治疗中有相通之处,根据异病同治原理可以一并辨证论治。临床常见中医证型有:热毒炽盛证,用犀角地黄汤加味(水牛角50～100g生地15g赤芍15g牡丹皮10g紫花地丁15g紫草15g连翘30g生甘草3g丹参15g青蒿15g蒲公英30g);痰热内扰证,用黄连温胆汤(黄连10g竹茹5g枳实12g法半夏15g陈皮12g茯苓25g甘草3g),或定痫丸(天麻12g川贝母10g胆南星12g半夏15g陈皮12g茯神15g丹参15g麦冬15g石菖蒲12g炙远志12g全蝎3g僵蚕15g琥珀12g辰砂5g竹茹5g甘草3g),或生铁落饮加减(天冬15g麦冬15g胆南星12g贝母10g陈皮12g炙远志12g石菖蒲15g连翘30g茯神25g玄参15g钩藤30g丹参15g辰砂5g生铁落50～100g);肝脾失调证,用丹栀逍遥散(牡丹皮10g焦栀子10g柴胡12g当归15g白芍15g白术15g茯苓20g炙甘草5g薄荷12g)或抑肝散加减(丹栀逍遥散去薄荷,加钩藤30g);阴虚内热证,用酸枣仁汤(酸枣仁30g知母12g茯神25g川芎12g甘草3g)或天王补心丹加减(生地15g麦冬15g天冬15g当归15g五味子10g柏子仁15g酸枣仁30g党参15g玄参15g丹参15g茯神15g炙远志12g桔梗12g);心脾两虚证,用归脾汤加减(黄芪25g潞党参20g白术15g茯神25g炙甘草5g酸枣仁30g炙远志12g当归15g木香12g桂圆肉10g)治之。2.2.2淮山药、茯苓、砂、养草工艺常见多发性神经病或单发性神经病,属于中医“痹证”、“痿证”范畴。基本证型有:湿热证,用四妙散加味(黄柏12g苍术15g薏苡仁30g牛膝15g);脾胃两虚证,用参苓白术散加味(党参15g白术15g淮山药15g茯苓20g炙甘草5g白扁豆15g莲子肉15g薏苡仁30g砂仁5g桔梗10g);肝肾两虚证,用健步虎潜丸(龟胶12g鹿胶12g熟地15g制首乌15g当归15g锁阳12g川牛膝15g威灵仙15g杜仲15g党参15g白术15g白芍15g羌活12g黄柏12g制附子12g),或金刚丸合骨质增生丸加减(萆20g杜仲12g淮牛膝15g菟丝子12g生地15g骨碎补15g肉苁蓉12g鸡血藤30g鹿衔草12g莱菔子12g淫羊藿12g)。2.3加减养藤茶茶狼疮肾可参照中医“眩晕”、“水肿”、“腰痛”、“尿血”等病进行辨证论治。临床基本证型有:热毒炽盛证,用犀角地黄汤合化斑汤加减;热毒夹瘀证,用桃红四物合五味消毒饮加减(桃仁12g红花12g生地15g当归尾15g赤芍15g川芎12g金银花15g野菊花15g蒲公英30g紫花地丁30g紫背天葵15g);肝肾阴虚证,用六味二至丸加味(生地15g淮山药30g枣皮20g茯苓20g泽泻30g牡丹皮10g女贞子15g旱莲草15g);阴虚阳亢证,用镇肝熄风汤加减(淮牛膝30g生赭石30g生龙骨15g生牡蛎15g生龟版25g生白芍15g玄参15g天冬15g川楝子10g生麦芽10g茵陈10g甘草3g);肝阳上亢证,用天麻钩藤饮加减(天麻12g栀子10g黄芩12g杜仲15g益母草20g桑寄生30g茯神20g钩藤30g淮牛膝15g石决明30g夜交藤15g);气虚水泛证,用防己黄芪汤合五皮饮加减(防己12g黄芪25g白术15g甘草3g生姜皮12g大腹皮12g陈皮12g桑白皮12g茯苓30g);脾肾阳虚证,用真武汤(制附片30g白术15g茯苓30g生姜15g白芍15g),或济生肾气丸(生地15g淮山药30g枣皮12g牡丹皮10g茯苓30g泽泻30g制附片30g桂枝15g牛膝15g车前子30g),或金匮肾气丸加减;瘀水互结证,用桃红四物汤合五苓散或猪苓汤加减(桃仁12g红花12g生地15g当归尾15g赤芍15g川芎12g猪苓30g茯苓30g泽泻30g阿胶18g滑石18g)。2.4sle的证型与普遍SLE性血小板减少性紫癜与中医血证关系密切。中医对血证的治疗原则是:审因论治为主,药物止血为辅。根据中医学理论血证发生的原因有三,大多因火而起(有虚火、实火之分),也有气虚不摄,或瘀血阻络,血不归经。由此可见,从中医学理论上讲,本病的临床分型至少有热毒炽盛证、阴虚内热证、气虚不摄证、瘀血阻络证4型。而从临床实践看,单纯的瘀血阻络证鲜有报道,但热毒夹瘀,气血虚夹瘀等虚中夹实的病证则有之。临床常见基本证型有:热毒炽盛证,可用犀角地黄汤合化斑汤,或清营汤治之;阴虚内热证,用知柏地黄汤合二至丸加味;肝血不足、脾虚湿盛证,用当归芍药散(当归15g白芍15g川芎12g白术15g茯苓25g泽泻30g);气血虚夹瘀证,可用圣愈汤加味(党参15g黄芪15g当归15g川芎12g生地15g赤芍15g桃仁12g红花12g)治疗。SLE临床诊疗新思路,一方面有助于对SLE进行深入、系统地研究。另一方面,因为临床辨证论治的诊治范围的缩小,有助于克服以SLE整体作为病证结合点所带来的繁多乱杂、不易规范的弊病。在SLE临床表现与辨证分型的纵向与横向对比中,出现一些重复的证型,然而,恰恰这些重复,揭示了SLE各脏器、系统病变的共性,而其差异处则从另一个角度揭示了其个性。如:本病有热毒炽盛、阴虚内热的共同特点。但由于受损部位的差异,而