桡骨远端骨折治疗效果的多因素分析

桡骨远端骨折治疗效果的多因素分析

动脉远端骨折是临床上最常见的骨折之一，约占术脉骨折患者的17%，尤其是老年人动脉远端骨折的发生率很高。一般情况下,较稳定的桡骨远端骨折通过手法复位石膏或夹板外固定,不稳定的桡骨远端骨折行手术切开复位钢板内固定或外支架固定,结合腕关节功能锻炼均可取得满意的疗效。但是,无论非手术或手术治疗,仍然有15%~25%桡骨远端骨折的功能恢复不良。笔者回顾性分析自2008年1月~2011年12月收治的桡骨远端骨折187例的临床资料,采用单因素筛选和Logistic回归分析对影响桡骨远端骨折治疗效果的多种相关因素进行探讨,为临床治疗提供参考。1临床数据1.1denst腕关节功能评价结果本组187例,包括非手术治疗91例,手术治疗96例;男112例,女75例;年龄20~81岁,平均56.8岁。随访时间1~3年,平均1.1年。根据Dienst腕关节功能评分标准进行评价,以优良率作为判断腕关节功能的疗效指标。选取可能的影响因素:年龄、性别、骨折类型、合并损伤(合并尺骨茎突骨折或下尺桡关节脱位,肌腱皮肤等软组织损伤)、治疗方法(非手术和手术)、复位情况(残留桡骨短缩、残留关节面不平整、残留掌倾、尺偏畸形)共11项,其中,残留桡骨短缩、残留关节面不平整、残留掌倾、尺偏畸形均分为轻度和重度。1.2多因素分析方法采用SPSS13.0统计学软件包进行数据处理,行秩和检验或χ2检验,进行单因素筛选,然后将单因素筛选出的自变量带入Logistic回归模型进行多因素分析,检验标准α=0.05。2结果2.1形与腕关节功能相关分析评分率值的单因素分析单因素分析显示:性别、合并尺骨茎突骨折、合并下尺桡关节脱位、治疗方法、残留掌倾畸形与患者腕关节功能优良率无明显相关(P>0.05),而骨折类型、年龄、合并肌腱皮肤等软组织损伤、残留桡骨短缩、残留关节面不平整、残留尺偏畸形与腕关节功能优良率显著相关,导致的差异有统计学意义(P<0.05)(图1、2)。见表1。2.2多因素分析结果将骨折类型、年龄、合并肌腱皮肤等软组织损伤、残留桡骨短缩、残留关节面不平整和残留尺偏畸形纳入Logistic回归多因素分析模型,分析显示,除年龄外其他因素所致差异均有统计学意义(P<0.05);按照其作用强度从大到小,影响腕关节功能优良率的独立因素依次为:残留关节面不平整、残留桡骨短缩、骨折类型、合并肌腱皮肤等软组织损伤和残留尺偏畸形。见表2。3软骨复合材料的掌背侧桡尺韧带与桡骨远端骨折的相关性一般认为,影响桡骨远端骨折治疗效果主要有三个方面,即:关节面是否损伤或是否恢复平整、骨折是否不稳或畸形,以及是否合并下尺桡关节损伤。研究表明,桡骨远端发生骨折后,如果不能恢复正常的关节面和干骺端力线,愈合后存在畸形(包括短缩、合并下尺桡关节损伤等),都将影响腕关节功能和引起关节疼痛,严重者还可出现肩肘关节僵直。要提高桡骨远端骨折的疗效,关键在于恢复腕关节功能的重要解剖结构,包括桡骨的长度、桡骨关节面的完整性和桡骨掌倾角、尺偏角的恢复,以及合并下尺桡关节不稳的恢复。桡骨远端关节面粉碎骨折若未恢复平整,必将引起创伤性关节炎和关节间隙狭窄,影响腕部功能。下尺桡关节的主要稳定因素是三角纤维软骨复合体,在桡骨远端骨折中,撕裂的比例高达78%。下尺桡关节的桡骨靠三角纤维软骨复合体的掌背侧桡尺韧带来维持其稳定性。掌背侧桡尺韧带是三角纤维软骨掌背侧增厚部分,是维持下尺桡关节稳定的主要解剖结构。合并桡骨远端骨折的三角纤维软骨复合体外周撕裂是导致下尺桡关节不稳并且影响腕部功能的主要原因。桡骨远端骨折发生成角或短缩移位,破坏了下尺桡关节正常的骨性解剖关系,因此改变了腕部和前臂的生物力学和动力学,容易遗留慢性下尺桡关节不稳,影响患者腕部功能。然而,文献报道,年龄、合并尺骨茎突骨折、合并下尺桡关节脱位、残留掌倾、尺偏畸形等因素对桡骨远端骨折后腕关节功能的影响尚存在不同观点[8~12]。有学者通过临床和影像学方法评估了166例桡骨远端骨折患者腕关节功能的恢复情况,发现14例出现下尺桡关节不稳患者中11例存在尺骨茎突骨折,其认为尺骨茎突骨折是影响腕关节功能的危险因素。但Zenke等总结了采用掌侧锁定钢板治疗的118例桡骨远端骨折的临床资料,其中68例伴尺骨茎突骨折,50例不伴尺骨茎突骨折,结果比较差异均无统计学意义。Lindau等回顾分析了76例桡骨远端骨折的临床资料,发现存在下尺桡关节不稳患者的腕关节功能较差,但下尺桡关节不稳与尺骨茎突骨折无相关性。Kumar等对95例桡骨远端关节外骨折的患者进行了随访,将其按照年龄分为老年组(年龄>60岁)和中年组(年龄<60岁),随访结果表明中年组患者掌倾角的恢复和腕关节呈明显相关性,而老年组患者掌倾角的恢复和腕关节功能无相关。Wilcke等对78例桡骨远端骨折进行了随访,并使用DASH评分对生活质量及腕关节功能进行评估,结果表明桡骨骨折远端向背侧成角大于15°时将严重影响腕关节功能。于金河等在桡骨远端骨折的标本上进行生物力学实验,发现尺偏角的丢失会增加与舟骨接触面的应力,尤其尺偏角丢失>10°时该应力才会显著增加,而尺偏角轻度丢失不会影响腕关节功能。本研究入选的11个观察指标,通过单因素分析显示:骨折类型、年龄、合并肌腱、皮肤等软组织损伤、残留桡骨短缩、残留尺偏畸形和残留关节面不平整与桡骨远端骨折治疗效果有关。但经多因素分析显示,年龄与治疗效果无相关。笔者认为,年龄等因素在桡骨远端骨折影响因素中有不同分析结果,