脑出血诊疗规范

脑出血指南解析成人自发性脑出血处理指南—

2007年美国心脏学会/美国卒中学会脑出血指南

2004年欧洲卒中协会脑出血指南

1整理课件指南简介AHA指南：AHA于1999年第一次出版自发性脑出血治疗指南，那时只有5个内科和4个外科小样本随机试验。在过去的6年中，15个较大的内外科随机试验已经完成，有的还在进行中，它们被列在神经功能障碍国家研究所和卒中基金卒中试验董事会之中。此外，FAST三期临床试验也正在进行。近来，脑内出血/脑室出血〔ICH/IVH〕试验和新的发现引入注目的增多为脑内出血患者进行新的且有效的治疗带来了希望。EUSI指南：在过去的10年里，自发性脑出血基于前瞻性随机对照，积累了大量经验。自从2003年发表了第二版欧洲卒中协会急性缺血性卒中指南以来，欧洲卒中协会执行委员会认为已经有足够的数据可以编写自发性脑出血治疗指南。2004年12月，执行委员会和编写委员会委员在德国Heidelberg会晤，经过两天的准备，推出脑出血治疗指南。

2整理课件发病率及预后10-17%35-52%20%神经科重症监护室或者卒中单元〔AHA，EUSI，I类,证据水平B〕3整理课件病因及危险因素动脉瘤、动静脉畸形〔AVM〕、口服抗凝药物治疗〔OAT〕、抗血小板治疗、毒品、血栓形成性脑堵塞、凝血障碍、肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、Moya-moya病、静脉窦血栓形成、惊厥、脑子宫内膜异位症80-85%15-20%50%30%20%其他危险因素：吸烟、酗酒、低胆固醇血症和应用毒品

4整理课件出血部位及出血量是影响30天死亡率的主要因素75部位和出血量EUSI:入院时格拉斯哥评分、年龄>80岁、幕下出血和出血破入脑室是预示30天死亡的独立因素

57AHA：皮层出血、中度神经功能缺损、低纤维蛋白原水平在中到大的出血患者那么预后较好5整理课件最主要的并发症：血肿扩大〔脑CT示血肿体积增大33%〕发病48小时后仍有发生

重要预示因素：距离发病的时间、脑CT的基线水平病情早期恶化的主要原因

脑出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊(I类,证据水平A)。6整理课件CH病因的急性诊断与评估临床表现：进展性局灶性神经功能缺失头痛、呕吐常见〔颅高压表现〕血压升高、意识水平下降早期出现心肺功能不全7整理课件脑出血的影像学诊断两项指南均推荐：脑出血急性期

CTMRI

DSA动脉瘤破裂或者软膜或硬膜动静脉畸形

AHA，I类,证据水平A

EUSI,Ⅳ类首选MRI禁忌症8整理课件AHA指南推荐：脑出血ICH的自然史，血肿破入脑室具有优越性

潜在的结构损害、血肿周围水肿程度、脑疝及相关的血管畸形尤其是海绵状血管瘤

异常钙化、孤立的脑室出血

血清生物标志

CTDSAa24小时后基质金属蛋白酶－9(MMP-9)水平与血肿相关b24～48小时后MMP－3与死亡相关c细胞纤维连接蛋白〔c－Fn〕是血管损伤的标志MRA9整理课件EUSI指南推荐：

脑出血高血压性脑出血部位的出血非高血压性脑出血需急诊手术非高血压性脑出血不需急诊手术高血压病史有无年轻CT、MRI随访MRACTADSACTAMRADSAa海绵状血管瘤、CAA：MRIb硬脑膜窦血栓形成：CTA、MRA10整理课件CH放射学检查指南

11整理课件

常规实验室检查包括:CH病因的急性诊断与评估全血细胞计数;电解质;肾功能;血糖;心电图;胸片;PT、KPTT对中青年患者应进行毒理学筛查,以排除可卡因滥用,对育龄期妇女应进行妊娠试验。12整理课件对ICH紧急诊断和评价的推荐

Ⅰ级推荐

CT和MRI都是首选的早期影像学检查

(Ⅰ级推荐,A级证据)对于存在MRI禁忌证的患者,必须进行CT检查

(Ⅰ级推荐,A级证据)ICH是一种急症,经常存在早期持续性出血和进展性恶化,临床功能缺损严重,残疾率和病死率很高,应迅速识别和诊断

(Ⅰ级推荐,A级证据)13整理课件内科治疗——降颅高压床头抬高〔排除低血容量〕脑脊液引流〔尤其是存在脑积水时〕止痛和镇静神经肌肉阻滞〔必须有确切的颅高压证据，当止痛镇静不能控制时〕渗透疗法甘露醇〔低血容量和诱发高渗〕高张盐水〔但作用机制，用量和用法尚待确定〕过度通气时间短，超过6h以后,动脉PCO2正常化能导致显著的反弹性ICP增高巴比妥昏迷抑制脑代谢，降低颅内压，对外伤病人无效甚至有害，最常见的不良反响是低血压14整理课件内科治疗——降颅高压指南推荐

ICP增高的治疗应采用一种均衡和分级的措施(Ⅱa级推荐,B级证据)抬高床头镇静和止痛如渗透性利尿(甘露醇和高渗盐水)、脑室内CSF引流、神经肌肉阻滞和过度通气通常需要同时监测ICP和血压并维持CPP>70mmHg15整理课件脑出血的内科治疗

两项指南均推荐：1所有急性脑出血患者均应在卒中单元、重症监护室进行监测和管理。(AHA，EUSI，I类,证据水平B)

2不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑叶出血的患者。（EUSI，证据水平C）

3有临床痫性发作时，给予适当抗癫痫药物治疗。抗惊厥治疗应连续应用30天。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期抗惊厥治疗。(EUSI，AHA，I类,证据水平B)4水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。(EUSI,AHA,IIa类,证据水平B)5需要机械通气以进一步治疗的患者以及在降颅压治疗的同时需要同步监测颅内压和血压的患者，使脑灌注压>70mmHg

。(AHA，IIa类,证据水平B)6脑出血患者病情稳定后，建议早期活动和康复训练。(I类,证据水平C)7

rFⅦa的有效性和安全性需要进一步的证据证实，不应该在III期试验以外使用。（IIb类,证据水平B）

16整理课件

预防深静脉血栓形成和肺栓塞

1伴有轻偏瘫/偏瘫的急性原发性脑出血患者，应该使用间歇充气加压装置预防静脉血栓栓塞(I类，证据水平B)

2发病后3-4天，如果出血停止，可以考虑给伴有偏瘫的患者皮下注射低剂量低分子量肝素或普通肝素

(IIb类，证据水平B)

3发生一种急性近端静脉血栓形成的脑出血患者，尤其有临床或亚临床肺栓塞的患者，应考虑紧急安装腔静脉滤器(IIb类,证据水平C)

4安装腔静脉滤器后数周或更长时间，要增加长期抗栓治疗时，必须考虑出血的可能原因，增加动脉栓塞风险的相关因素，以及患者整体的健康和活动能力(IIb类，证据水平B)

两项指南均认为对于急性脑出血后有肢体活动障碍的患者应进行预防血栓形成治疗AHA指南做出了更详细的推荐：17整理课件

脑出血内科治疗的其他推荐：AHA指南推荐：

应当治疗发热源，对于卒中后发热的患者使用退热药降低体温。(I类,证据水平C)

卒中后最初24小时内持续高血糖(>140mg/dL)预示结局不良，应给予治疗。缺血性卒中指南中建议血糖浓度高时(>185mg/dL并可能在>140mg/dL时),可开始胰岛素治疗，这在脑出血中同样适用。目前正在进行的研究将会阐明卒中后高血糖的治疗标准。(IIa类,证据水平C)

EUSI指南推荐：

其他的一般治疗（控制高血糖、超高热、液体的管理和营养、预防吸入性肺炎和褥疮）与缺血性卒中的患者相同18整理课件脑出血止血药使用问题19整理课件

ICH内科治疗——早期是否使用止血药问题？

关于高血压性脑出血的止血药应用,是经过了“用“——〞不用〞——“用?〞的“一波三折〞的认识过程的。用过去,对于高血压性脑出血是必须用止血药的;

不用近20余年(不准确),认为高血压性脑出血是瞬间性事件,出血会自行中止,勿需止血药物;

用？近年神经影像学发现高血压性脑出血多在出血后3-4小时中止,一般在24小时内都会停止出血的.但是,同时发现早期血肿扩大的问题.因此又有人提出了应该应用止血剂的观点20整理课件ICH内科治疗——早期是否使用止血药问题？ATTENTION:要早期应用,尤其是4小时内;要应用强效的抗纤溶制剂;

国外:

重组的活化第Ⅶ因子〔rFⅦa〕,正在进行多中心的研究;4小时内应用可以限制血肿扩大，降低病死率，改善预后。MayerSA.Ultra-earlyhemostatictherapyforintracerebralhemorrhage.Stroke,2003,34:224-229DejgaardA.UpdateonNovoNordisk'sclinicaltrialprogrammeonNovoSeven.BloodCoagulFibrinolysis.2003,14(Suppl)1:S39-41国内:

立止血,也见诸杂志.

目前,高血压性脑出血的超早期止血疗法是有人提倡的,是进展性的,是积极的.尽管有些争议.而教材,指南是迟后的,保守的,暂时公认的.21整理课件脑出血血压调控问题22整理课件ICH内科治疗——血压调控问题？

理论上,发病后数小时内血压升高可能会增高破裂小动脉和微动脉继续出血的风险。血压与ICP增高和出血量有关很难确定血压升高是血肿增大的原因还是ICH血肿体积增大和ICP升高的结果。23整理课件ICH内科治疗——血压调控问题？专家共识：对于SAH和AVM的血压调控更为积极；平均动脉压≥130mmHg，应该给予静脉抗高血压药物，脑灌注压应该维持在70mmHg以上；3d后病人情况稳定，给予口服抗高血压药物；应该使用β阻断剂、血管扩张剂以及ACEI类降压药，因为这引起药物对脑循环的影响小；24整理课件血压管理－国内指南

脑出血患者血压的控制并无一定的标准，视患者年龄、既往高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循以下原那么：不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否降血压。血压≥200/110mmHg时，降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先降颅压，必要时再用降压药。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。25整理课件血压管理－2007美国AHA-ICH指南自发性脑出血血压升高时的治疗建议1IfSBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg，考虑持续静脉给药积极降低血压，每5分钟监测一次血压2IfSBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，并有ICP增高的证据或怀疑，考虑监测ICP，间断或持续静脉用药降压，以保证脑灌注压＞60-80mmHg3IfSBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，但无ICP增高的证据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（eg，MAP

110mmHg或目标血压160/90mmHg），每15分钟给病人做一次临床检查SBP收缩压MAP平均动脉压26整理课件血压管理－2007美国指南可用于控制脑出血患者血压增高的静脉药物药物团注剂量持续速度拉贝洛尔每15分钟5-20mg2mg/min(最大300mg/d)尼卡地平5-15mg/h艾司洛尔250μg／kgIVP负荷量25-300μg／kg／min依那普利1.25-5mgIVP每6小时*肼屈嗪5-20mgIVP每30分钟1.5-5μg／kg／min硝普钠0.1-10μg／kg／min硝酸甘油20-400μg/min*因有可能造成突然血压降低,依那普利的首次剂量应为0.625mg27整理课件欧洲卒中协会2004年指南脑出血患者有高血压病史或慢性高血压症象

无高血压病史

颅内压升高血压高限目标血压

180/105mmHg

160/95mmHg160/100mmHg〔120mmHg〕150/90mmHg〔110mmHg〕CPP：

60-70mmHgEUSI指南推荐：

〔Ⅳ类〕28整理课件最新文献Rapidbloodpressurereductioninacuteintracerebralhemorrhage:feasibilityandsafety前瞻性随机研究〔急性脑出血快速降压试验〕目的降低急性脑出血患者血压于推荐水平之下的可行性及平安性方法42例脑出血患者在发病8小时内，随机分为标准治疗组〔MAP110-130mmHg〕和强化降压组〔MAP<110mmHg〕，治疗时间48小时。主要终点是最初４８ｈ内ＮＩＨＳＳ减少≥２分，次要终点发病２４ｈ时血肿扩大、结果两组患者在早期临床恶化、血肿和水肿扩大以及９０ｄ临床转归均无明显差异。

KochS,etal.NeurocritCare.2021;8:316-21.29整理课件最新文献－INTERACT研究IntensiveBloodPressureReductioninAcuteCerebralHaemorrhage前瞻性随机研究目的评价急性脑出血后早期降低高血压的平安性和有效性方法分组：发病6h内，由CT证实，SBP150-220mmHg的404名脑出血患者，随机分为早期强化降压组〔目标SBP140mmHg〕和指南标准治疗组〔目标SBP180mmHg〕疗效判定：采用标准技术及统一分析判读基线及复查[分别为发病〔24±3〕小时及〔72±3〕小时]的CT结果，并根据血肿体积及血肿周围脑水肿改变评定疗效。结果结论脑出血早期强化降压治疗临床可行、耐受良好、并可能减少血肿增长，尚需大型随机研究确定对临床转归的影响

AndersonCS,etal.LancetNeurol2021;7:391–399.血肿指南组(n=172)强化组(n=174)差异(95%CI)*P平均基线血肿12.7(11.6)14.2(14.5)24h平均体积15.4(14.7)15.2(17.5)增长比率(%)平均(95%CI)36.3%(15.8-56.8%)13.7%(5.9-21.5%)22.6%(0.6-44.5%)0.04调整后(95%

CI)†16.2%(8.8-24.1%)6.2%(–0.7-13.4%)10.0%(0.0-20.5%)0.06绝对增长(mL)平均(95%CI)2.7(1.4-4.0)0.9(–0.9-2.7)1.7(–0.5-4.0)0.12调整后(95%CI)2.6(1.1-4.2)0.9(–0.6-2.5)1.7(–0.5-3.9)0.13实质增长‡40(23%)26(15%)8%(–1.0-17.0%)§0.0530整理课件最新文献－ATACH研究TheAntihypertensiveTreatmentinAcuteCerebralHemorrhage(ATACH)PilotStudy多中心、开放研究目的确定脑出血患者可否耐受强化降压治疗及其平安性的初步研究方法58例患者，在ICH后18～24ｈ内，应用静脉尼卡地平将SBP控制在3个预定水平〔170～200mmHg、140～170mmHg、110～140mmHg〕结论积极将ＳＢＰ降至１１０～１４０ｍｍＨｇ有很好的耐受性，减少血肿扩大、神经学恶化和住院病死率风险

31整理课件早期强化降压不会引起低灌注损害CBF在不低于正常30%的情况下，不会导致缺血性损害。无论是正电子发射断层成像〔PET〕还是磁共振〔MRI〕均未发现控制血压会出现低灌注ICH动物模型研究说明，CBF不随血压降低而明显改变ICH血肿扩大主要在24h内，而血流量下降多在24h后。ICH后24h内，MAP控制在130mmHg以下，或SBP／DBP控制在160/90mmHg以下，血肿扩大减少，临床恶化率降低32整理课件血肿扩大Brott等在其关于血肿增大的经典研究中发现，约38％的患者在发病3小时内CT检查发现血肿体积增大(＞33％)；其中2／3的患者基线CT扫描1小时内血肿明显增大缺血半暗带or代谢半暗带大量的证据证实脑出血周围存在代谢半暗带，而不是缺血半暗带。以后将可以通过改善局部代谢障碍的方法包括供给“燃料〞、减少通电去极化、或者立体定向移除有毒的血肿等方法治疗脑出血为早期强化降压提供生物学依据33整理课件Transientfocalincreaseinperihematomalglucosemetabolismafteracutehumanintracerebralhemorrhage.Stroke.2021May;40(5):1638-43血肿周围组织葡萄糖摄取增加。葡萄糖摄取增加发生于脑出血2-4天内，5-8天时恢复。Hypoperfusionwithoutischemiasurroundingacuteintracerebralhemorrhage.JCerebBloodFlowMetab.2001Jul;21(7):804-10.急性脑出血周围存在低灌注没有缺血Perihematomalmitochondrialdysfunctionafterintracerebralhemorrhage.Stroke.2006Oct;37(10):2457-62.ICH患者氧代谢下降是由于线粒体功能的原因造成的，而不是缺血造成的。Metaboliccrisiswithoutbrainischemiaiscommonaftertraumaticbraininjury:acombinedmicrodialysisandpositronemissiontomographystudy.JCerebBloodFlowMetab.2005Jun;25(6):763-74.脑创伤性脑损伤存在持续代谢危象，而不是脑缺血。34整理课件使用什么药物强化降压？EUSI指南推荐：口服卡托普利〔6.25～12.5mg〕被推荐为口服用药的一线用药。静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。EUSI和ASA指南推荐：共同推荐的静脉用药：拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪。

在两个指南中，硝普钠未列入首选药物增加颅内压，降低脑灌注压抗血小板聚集作用35整理课件脑出血甘露醇使用问题36整理课件甘露醇的药理特点123420%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。甘露醇还是一种较强的自由基去除剂，静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用到达顶峰，可维持4-6小时。甘露醇仅有〔约为总量的3%〕在肝脏内转化为糖元，对机体的血糖干扰不大，对患有糖尿病的患者仍可应用。37整理课件甘露醇的副作用使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断开展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。38整理课件甘露醇造成再出血的常见原因1甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大2由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血39整理课件甘露醇使用本卷须知1、用药时机不推荐甘露醇用作预防脑水肿。疑心有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎。一般是一般6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。2、滴速问题一般要求在20min内滴完。注意可引起心衰、电解质紊乱，相对低血容量导致心梗，脑梗等3、用量问题小灶出血，可用20%的甘露醇125～250ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250mlq4-8h。4、持续时间一般7±3天，个别严重者14±3天5、反跳现象2007年美国心脏学会/美国卒中学会脑出血指南指出,甘露醇的主要问题是减少血容量和引起高渗状态,推荐渗透浓度为300~320mOsm/kg40整理课件脑出血应该使用降脂药物吗？中国脑卒中专家共识他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险他汀用于卒中二级预防，应警惕：

---既往有脑出血病史

---老年男性，控制不良的严重高血压41整理课件脑出血的外科治疗手术小脑出血＞3厘米

意识水平恶化,脑叶血块距离脑外表1cm脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水

神经功能继续恶化

两项指南均推荐：

(I类,证据水平B)

42整理课件脑出血外科治疗——AHA指南Ⅰ级推荐对于>3cm的小脑出血并且神经功能进行性加重或存在脑干受压和(或)脑室梗阻引起脑积水的患者,应尽早进行外科手术去除血肿。(Ⅰ级推荐,B级证据)43整理课件脑出血外科治疗——AHA指南Ⅱ级推荐尽管在发病72h内向血肿腔内立体定向注射尿激酶能明显缩小血肿体积和降低死亡风险,但再出血更加多见,功能转归也未改善,因此其有效性尚不确定虽然理论上很有吸引力,但应用各种机械装置和(或)内镜技术微创清除血肿的有效性仍有待在临床试验中进一步评价,因此其有效性尚不确定对于血肿距离脑表面1cm以内的脑叶出血患者,可以考虑应用常规颅骨切除术对幕上ICH清除血肿44整理课件脑出血外科治疗——AHA指南Ⅲ级推荐

Ⅲ

级推荐不推荐在发病96h内常规应用常规颅骨切除术清除幕上ICH(Ⅲ级推荐,A级证据)。(距离脑表面1cm以内的脑叶出血除外,参见上面的Ⅱ级推荐)。45整理课件脑出血外科治疗——AHA指南手术时机的选择Ⅱ级推荐目前尚无明确证据说明超早期颅骨切除术能改善功能转归或降低病死率。12h内手术去除血肿,特别是应用微创手术方法,已得到最多的支持性证据,但在这个时间窗内接受治疗的病例数极少.(Ⅱb级推荐,B级证据)超早期颅骨切除术可能会增高再出血风险.(Ⅱb级推荐,B级证据)46整理课件脑出血外科治疗——AHA指南手术时机的选择Ⅲ级推荐相当确定的是,应用颅骨切除术延期去除血肿几乎无益。实际上,对于出现昏迷的深部出血患者,颅骨切除术去除血肿会使转归恶化,因此不推荐.(Ⅲ级推荐,A级证据)

Ⅱ级推荐目前关于颅骨切除减压术改善ICH转归的资料太少从而无法对其进行评价.(Ⅱb级推荐,C级证据)47整理课件EUSI指南推荐：1深部出血不能由手术获益，可以考虑立体定向血肿抽吸，特别是存在占位效应时。（IV类）

2AVM的治疗方法包括观察、栓塞、手术切除或局部放疗，联合应用预后较好。如果考虑手术治疗，可以在发病2－3月内进行。如果患者有意识障碍，血肿直径至少3cm，需要急诊手术，可以在手术中切除AVM。（IV类）

3如果是交通性脑积水，可以通过脑室或腰部进行外引流，对所有梗阻性脑积水或病因不清的脑积水，腰部引流绝对禁忌。IV类）

4如果必