护理病例讨论记录

护理病例讨论记录日期地点主持人病人姓名床号诊断备注2012.9.19护士办公室B张三23慢性阻塞性肺疾病急性加重期参加人员：一、护理病例讨论内容：关于慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的护理二、A（护师）：今天我们进行一次疑难病例护理讨论，为了更好给这位病员提供相应的护理措施，现由主管护士A对该病人的基本情况做介绍。B（护士）：患者张三，女性，61岁，主诉“反复咳嗽、咳痰10+年气紧3+年，复发加重1+天”，起病缓，病程长。入院前10+年，患者常于受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫痰，不易咳出，每年累计咳嗽时间大于3个月，均经治疗后方可好转，长期家庭氧疗4年。患者病情逐渐加重，3+年前开始出现活动后呼吸困难，经休息后可缓解，重体力活动受限，日常生活能自理，并间断出现双下肢水肿，曾明确诊断“慢支炎、肺气肿”，多次于我院及XX医院住院，经呼吸机经治疗后好转，近3年前每年均急性加重3--5次。1+天前患者咳嗽、气紧加重，痰量增多，为黄色泡沫痰，不易咳出，双下肢水肿、纳差，门诊于2012年9月14日14:02以“慢支炎、肺气肿”收入我科。4、有高血压病史5年，糖尿病病史半年。否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认手术史。5、辅助检查：2010.9.14随机血糖10.0mmol/L。血气分析示：PH：7.186，PCO2：96.2mmHg，PO2：49mmHg，HCO3-：36.4mmol/L，BE:8mmol/L，SO2：72%。6、查体：T36.0℃P122次/分R36次/分BP126/86mmHg，神志嗜睡，精神差，急性病容，口唇紫绀明显，胸廓桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，双肺闻及中量湿啰音及少许哮鸣音，痰鸣音明显，眼睑水肿明显，双下肢凹陷性水肿。7、入院诊断：、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病(心肺功能失代偿)、Ⅱ型呼吸衰竭、肺型脑病、高血压病3级极高危、糖尿病=4\*GB3④、电解质紊乱。8、入院后主要医嘱：入院后给予病危护理，协助完善肝肾功、电解质、胸部CT等检查。给予头孢西丁、氨茶碱、氨溴索抗炎、解痉、祛痰治疗，给予无创呼吸机辅助呼吸等对症支持治疗，密切观察24h出入量。9、住院第二天，24小时入量约2173毫升,排出尿量约1800毫升，经治疗、护理患者双下肢水肿有所减轻，心电监护示：心率快，110-130次/分，血气分析示：PH：7.396，PCO2：53.1mmHg，PO2：51mmHg，HCO3-：32.6mmol/L，BE:8mmol/L，SO2：84%，随机血糖12.2mmol/L，血压108/72mmHg,饮食、睡眠仍差，持续无创呼吸机辅助通气，带机顺利。二、护理诊断（1）焦虑、紧张：与病情危重、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。（2）清理呼吸道无效：与分泌物多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。睡眠形态紊乱：与呼吸困难、不能平卧有关（4）皮肤完整性受损：与被迫体位有关（5）潜在并发症：尿路感染、便秘、腹胀、压迫性损伤、刺激性角膜炎三、护理措施：保持室内空气新鲜室温18-20℃湿度50%-60%，环境安静舒适，避免强光刺激和噪声饮食护理：高营养\高蛋白\易消化;忌糖、油腻、辛辣刺激性食物，适当增加饮水量以增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石，多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便促进有效排痰：背部按摩、湿化气道、器械吸痰等=4\*GB3④基础护理：协助做好口腔、会阴护理，保持清洁卫生；协助喂食、翻身（2-3h）、被动活动肢体；保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦；在脐周顺时针腹部按摩，每晚1～2次，每次15～30min；给予使用合适的鼻面罩或加软垫，避免面罩长时间压迫皮肤；保持静脉留置针通畅、在位、固定；做好引流管护理，每周更换引流袋2次，每月更换尿管2次=5\*GB3⑤用药护理：遵医嘱用药，严格查对，密切观察=6\*G