乳核中医临床路径

PAGEPAGE4路径说明：本路径适合于西医诊断为乳腺纤维腺瘤。中医诊断：第一诊断为乳核（TCD编码：BWV000）。西医诊断：第一诊断为乳腺纤维腺瘤。1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）、《现代中医乳房病学》（林毅、唐汉钧主编，人民卫生出版社，2003年）1）多数发生在一侧乳房，肿块多为单发，以乳房外上象限为多见。2）肿块呈卵圆形，大小不一，质地坚硬，表面光滑，境界清楚，活动度大，不与周围组织粘连，无疼痛和触痛。生长缓慢，不会化脓溃烂。与月经周期无关。3）好发于青少年女性。4）钼钯X线摄片、红外线热图像等检查，可帮助诊断。必要时作病理检查。（2）西医诊断标准：参照《黄家驷外科学》（第7版）（吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社，2008年）、《克氏外科学》（中文版第15版）（DavidC.Sabiston主编，王德炳译，人民卫生出版社，2002年）钼钯、彩超有助于诊断。必要时作病理检查。2.证候诊断参照李曰庆、何清湖主编的《中医外科学》(中国中医药出版社，第3版)。临床常见证候及诊断：肝气郁结证：血瘀痰凝证：标准住院日为3-5天1.第一诊断必须符合乳核（TCD编码：BWV000）和的患者。2.疾病分期为肝气郁结证和血瘀痰凝证。3.。（六）排除标准1.进入路径时具有其他疾病诊断，且在治疗期间需特殊处理并影响中医临床路径流程实施。2.进入路径时为高度怀疑乳腺癌患者。3.正在进行本路径之外的其他治疗方案者。4.对本路径中治疗方法不适应者。中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。入院检查项目1.必需检查的项目：表单适用对象：第一诊断为乳核（乳腺纤维腺瘤）（TCD编码：BWV000、ICD-10：D24）行乳腺肿物切除术或区段切除术（ICD-9-CM-3：85.21）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3-5天日期住院第1天住院第2天（手术准备日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记录开检查检验单上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目手术医嘱上级医师查房完成术前准备与术前评估根据检查检验结果，行术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录、术前小结完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：外科二级护理常规饮食：根据患者情况而定临时医嘱：血常规+血型、尿常规、粪常规+OB凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查心电图、胸部X线检查乳腺彩超、钼靶摄片（必要时）消化系、泌尿系超声必要时行心肺功能相关检查长期医嘱：外科护理常规二级护理饮食临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在/局麻/区域阻滞麻醉/全麻下行乳腺肿物切除术/病变导管切除术术前禁食水药敏试验备皮术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时主要护理工作入院介绍入院评估静脉抽血健康教育饮食指导病人相关检查配合的指导执行入院后医嘱心理支持健康教育饮食：术前禁食、禁饮术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物告知患者及家属手术流程及注意事项手术备皮、药敏试验术前手术物品准备促进睡眠（环境、药物）心理支持病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3天（手术日）住院第4天（术后第1日）住院第5天（术后第2日，出院日）术前与术中术后主要诊疗工作送病人入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术解剖标本，送病理检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况上级医师查房住院医师完成常规病程记录必要时进行相关特殊检查上级医师查房明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、出院证明书等通知出入院处通知患者及家属向患者告知出院后注意事项出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱：禁食水临时医嘱：必要时术前0.5小时使用抗菌药物（N.S100mL+注射用五水头孢唑啉钠2.0givdrip）液体治疗相应治疗（视情况）长期医嘱：按相应麻醉术后护理饮食（禁食水6小时，全麻后）心电监测6小时（全麻后）临时医嘱：酌情镇痛观察术后病情变化观察创口出血及引流情况给予术后饮食指导指导协助术后活动液体治疗止血治疗（必要时）护胃（必要时）长期医嘱：一级或二级护理（视情况）临时医嘱：加压包扎切口，必要时换药中药口服：结合患者辨证论治，予疏肝理气，软坚散结，活血止血等治疗。临时医嘱：切口换药（酌情）中药口服：结合患者辨证论治，予疏肝理气，软坚散结，活血止血等治疗。出院医嘱：出院后相关用药（五海瘿瘤丸、乳核内消颗粒、乳宁丸等）伤口门诊拆线主要护理工作健康教育术前更衣饮食指导：禁饮、禁食指导术前注射麻醉用药后注意事项安排陪送病人入手术室心理支持术后活动：按相应麻醉采取体位，指导并协助术后活动全麻后禁食、禁饮6小时密切观察患者情况疼痛护理生活护理术后饮食指导心理支持（病人及家属）体位与活动：自主体位观察患者情况协助生活护理心理支持（病人及家属）康复指导（运动指导、功