子宫肌瘤-围手术期护理

马柱文整理子宫肌瘤肌瘤患者，子宫附件切除的年龄，以往定为45岁以上。现在看来，要从实际出发，尤其是根据妇科内分泌学的进展，卵巢的保留年龄一般以50岁为界（绝经年龄平均49.5岁），即50岁以内者，能保留卵巢者应予保留。或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留，不以年龄划线。因为，正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能，还要工作5～10年。保留卵巢有助于隐定植物神经，调节代谢，有利于向老年期过渡。子宫也有其内分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不应随便切除。通常子宫切除的年龄定为45岁以上，45岁以下者，尤40岁以下，宜行肌瘤挖除术。行保留附件者，如双侧均可保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%，不高于未切子宫者。子宫肌瘤手术患者必读之子宫肌瘤手术1、宫肌瘤切除术：系将子宫上的肌瘤摘除，保留子宫的手术。主要用于45岁以下，尤40岁以下者。这不仅仅是为了不孕症妇女因无子女而作的手术，即是已有子女，肌瘤较大，直径大于6cm；月经过多，药物保守无效；或有压迫症状；粘膜下肌瘤；肌瘤生长较快者。为了心身健康也应采取剜除术。至于肌瘤数目，通常限于15个以内。迫切要子女，数目再多，甚至超过100个以上者也有挖除后得子的例子，子宫肌瘤手术前或者手术后为了预防肌瘤再次成长，可服用庆鸿宫瘤清片预防肌瘤再次成长。经腹子宫肌瘤剜除，为防止术后发生腹腔粘连，子宫上的切口应于前壁为好，且尽量少做切口，从一个切口尽量多剜除肌瘤。还应尽量避免穿透子宫内膜。切口止血要彻底，缝合切口不留死腔。术毕子宫切口尽量做到腹膜化。粘膜下肌瘤，已脱于宫颈者可经阴道切除肌瘤，切除时避免过度牵引以免切除时损伤宫壁。未脱出者，也可经腹子宫切开取出。术后处理应给止血药与抗生素；未孕者应避孕1～2年；日后妊娠应警惕子宫破裂及胎盘植入，足月时宜实行选择性剖宫产。肌瘤剜除术后还有复发可能，宜定期检查。2、宫切除术：在期待疗法、药物疗法尚不能改善病人症状，需手术者又不符合肌瘤切除者，宜行子宫切除术。子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除。子宫切除术，以经腹为主，个别肿瘤小，附件无炎症粘连，腹壁过于肥胖，腹壁有湿疹者可考虑经阴道。经腹优点是：技术操作比经阴道简单，出血少；肌瘤大，附件粘连也能较易处理。不足之处为如有直肠膀胱膨出，阴道壁松弛者多需另行阴道手术。宫颈、阔韧带肌瘤等复杂病例所致盆腔脏器（输尿管、膀胱、直肠、大血管等）的解剖变异及粘连严重，手术不易暴露等均给手术带来很大困难，这些问题可参阅妇科手术学专著。大的粘膜下肌瘤引起出血而继发严重贫血，一般常在输血改善机体情况后再予手术（单纯肌瘤切除或子宫切除术）。但在边远的农村有时缺乏血源，出血不停止，又不宜搬动行走，子宫颈口开大，肌瘤已突出宫颈口外或近阴道口者，应经阴道摘除肌瘤，往往更有助于止血和纠正一般情况。切除一般皆主张做全子宫切除，尤其伴有宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者。但如患者一般情况差，技术条件受限，也可只行次全子宫切除，残端癌发生率只不过占1～4%左右。但术后仍宜定期检查。子宫肌瘤手术患者必读之术后调养1、伤口护理通常腹腔镜的伤口在肚脐处是一公分长，在下腹部两则各为0.5公分的伤口，在手术完后，一公分的伤口通常或做简单的缝合，此时可能使用可吸收线或不可吸收线缝合，若使用不可吸收线缝合，则应于手术后七天予以拆线，若用吸收线缝合则不需拆线；至于0.5公分的伤口，使用透气的胶布贴合就可，但有时为增加伤口愈合的整齐性，也可能用缝针、简单的缝合。对于这些伤口的护理，要注意的是保持伤口清洁、干燥等伤口完全愈合后（约十天），方可淋浴或弄湿。最重要的是，因腹腔镜的患者，住院天数极短，所以患者返家后，每天一定要注意伤口有无红、肿、热、痛的现象，以防感染发炎的发生，不过腹腔镜术后伤口的发炎相当少见。2、阴道出血手术时为了使卵巢、输卵管及子宫的背侧检查清楚或提供足够空间手术，通常都会由阴道放置子宫支撑器（未婚者不用），来调整子宫的位置，因而术后会有少量的阴道出血，这是正常的，不过倘若阴道出血超过二个礼拜，就要请教医师，有无异常的现象。至于做腹腔镜子宫全切除手术的患者，因阴道顶部在切除子宫后，会做断端的缝合，因而二周内的褐色出血仍属正常。要注意的是，在八周内若行房或拿重物，容易造成伤口的愈合不良引起断端出血，因此，应避免之。3、生活起居维持舒适的生活，并做微量的运动，有助于身体的康复，施行腹腔镜输卵管手术及腹腔镜卵巢手术的患者，在手术后二周应可恢复往日的正常的作息，而施行子宫全切除术者，除了在手术初期（二周内）应避免骑马、骑脚踏车、久坐，以免骨盆腔充血，造成术后的不适外，要特别注意，避免提超过五公斤的物品，或增加腹部负担的活动，满八周后，再依个人体力与体质，逐渐加重运动量，如此可减少因暂时性骨盆腔支撑减少，所造成的日后不适。4、营养摄取手术后的营养摄取原则上都是一样的，要多摄取水分以补充手术时体液的丧失。通常腹腔镜手术恢复清醒后，应该都可以恢复进食，起先，先喝些温开水，没有不适应的现象，就可以开始进流质的食物（例如：稀饭），隔天就可恢复正常的饮食，由于伤口的愈合需要利用蛋白质，因此要摄取高蛋白质的食物（例如：鱼、瘦肉、蛋…..)，以加速伤口的愈合，并避免刺激性的食物，以免刺激胃酸分泌造成肠胃的不适（例如：辣椒、烟、油、咖啡）。腹腔镜术后与一般开腹手术后最大的不同是，因手术中需灌入二氧化碳，以造成气腹方便操作，所以术后容易有残存的二氧化碳气体在腹内，因此术后宜增加蔬菜及高纤维质的水果的摄取，并避免时用产气的食物，诸如：地瓜、豆类、洋葱…..等，如此可以减少术后腹胀引起的不适。至于较大的手术，例如子宫切除手术、肠沾粘减除术、子宫颈癌根除手术……，因为麻醉时间较长加上手术时间较长，造成肠胃道吸收的气体也较多，比较容易有腹胀的现象，所以二十四小时后再进食比较合适，对于术后容易恶心、呕吐及特异体质的患者，也不需勉强自己进食，待麻醉完全消褪后再行进食就可以。子宫肌瘤手术护理介绍子宫肌瘤是女性生殖器常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30~50岁妇女，20岁以下少见。据尸检统计，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤，因肌瘤多见或很少有症状，临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率。发病相关因素：确切病因尚未明了，因肌瘤好发于生育年龄，青春期前少见，绝经后萎缩或消退，提示其发生可能与女性性激素相关。一、分类按肌瘤生长部位：宫体肌瘤（90%)宫颈肌瘤（10%）按肌瘤与子宫肌壁的关系：肌壁间肌瘤（60~70%）浆膜下肌瘤(20%)粘膜下肌瘤（10~15%）二、临床表现：1、经量增多及经期延长，多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤者，粘膜下肌瘤伴坏死感染时，可有不规则阴道流血或血样脓性排液，长期经量增多可导致继发贫血、乏力、心悸等症状2、下腹包块当肌瘤逐渐增大，使子宫超过3个月妊娠大小，较易从腹部触及，巨大的粘膜下肌瘤脱出阴道外，患者可因外阴脱出肿物来就诊。3、白带增多子宫粘膜下肌瘤一旦感染可有大量脓样白带，如有溃烂坏死、出血时可有血性或脓血性有恶臭的阴道溢液4、压迫症状子宫前壁下端肌瘤可压迫膀胱引起尿频尿急子宫颈肌瘤可引起排尿困难尿潴留，子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适、便秘等症状。5、其他常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重，患者可引起不孕或流产，肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐，发热及肿瘤局部压痛，浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛，子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛。三、治疗应根据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤的部位，大小，数目全面考虑。随访观察：肌瘤小，无症状。一般不需治疗，特别是近绝经期妇女。绝经后肌瘤多可萎缩或逐渐消失，每3~6个月随访一次。药物治疗：肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经年龄或全身情况不宜手术者。手术治疗：子宫大于10周妊娠大小；月经过多，继发贫血；有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；保守治疗失败；不孕或反复流产排除其他原因。手术途径可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术，术式有：肌瘤挖除术，子宫切除术。四、护理手术期：是包括手术前手术中和手术后的一段时间，一般择期性大手术围手术期是从入院开始到手术后一月左右。手术期护理目的：在于提高病人对手术的耐受力，减少术后并发症的发生，促进机体较顺利的康复（一）术前护理自病人入院到接受手术的这段时间，称为手术前期。这段时间的主要护理工作是：身心状态评估及指导，局部皮肤的准备，消化道的准备，膀胱及阴道的准备。心理支持：手术前患者必然会产生各种思想顾虑，常表现为失眠、焦虑、心率加快、体温升高、血压升高，患者总希望术者水平较高。针对此心理，笔者主动给患者介绍术者的资历，认真回答和解释患者提出的各种问题，使其消除紧张、恐惧等不安情绪，以良好的心理状态迎接手术。术前指导：术前需对病人进行全面评估，同时提供针对性的指导（1）术前必须使子宫切除者了解术后不再出现月经，且因手术原因影响卵巢血运暂时性引起性激素水平波动而出现停经（肌瘤挖除术者）,或者不能再生育。（2）用通俗易懂的语言向病人说明灌肠、备皮、阴道准备、TCT检查，必要的分段性诊刮、术前禁食、术前用药、保留导尿、早期活动等必要性以及对预防术后并发症促进康复的作用。（3）认真做好术前合并症的处理例如：贫血，营养不良，低蛋白血症等。因术前营养状况直接影响术后康复过程，要注意指导病人摄入高蛋白、高维生素、高热量及低脂肪全营养饮食，及含铁量高的食物，如猪肝、鸡蛋、红枣、绿叶菜等。护士可根据患者的饮食习惯，协助制定饮食计划或食谱。以保证机体处于术前最佳的营养状况。（二）手术前一天护理术前一天认真核对医嘱，做好如下准备：（1）备皮的范围应上自肋骨，下至耻骨联合及大腿上1/3，两旁至腋下线。应注意要用肥皂、热水洗净，剃毛时切勿划破皮肤。（2）药敏实验术前1日应做青霉素、普鲁卡因过敏试验，并记录在病历上。（3）胃肠道准备术前1日晚上应进易消化的流质饮食如小米粥，术日晨应禁止饮食，以防术中因恶心、呕吐发生窒息及吸入性肺炎，还可以防止术后腹胀。术前1日晚用温肥皂水灌肠1次。术日晨用温肥皂水灌肠1～3次（根据病人的耐受程度，量约500～1000ml），排空肠道，以利于手术。（4）其他根据患者的身体状况做血型鉴定、血交叉、配血。术前1日晚睡前按医嘱服用镇定催眠药物，保证患者在手术前能充足地睡眠和休息。（三）手术日晨护理一般准备宜尽早看望病人，核查生命体征的变化，询问病人的自我感受，如有月经来潮等异常情况，应及时通知医师。取下病人可活动的义齿、发卡、首饰及贵重物品交家属保管，长发者应梳成辫子。阴道准备：术晨用碘伏原液棉球擦洗阴道。常规安置导尿管，保持引流通畅。术前30分遵医嘱给基础麻醉药物，病人至手术室后，根据病人手术种类及麻醉方式，铺好麻醉床，准备好监护用具及急救用物。（四）术后护理基本要求（1）密切观察和记录病情变化，及时发现问题，配合医生的检查，做到及时处理。（2）采取多种护理措施，减轻病人的痛苦和不适，使尽快恢复健康。（3）有预见性（预见性护理）防止各种手术后可能出现的并发症。（4）帮助病人解决术后暂时的困难术后常见症状和并发症伤口疼痛、恶心、呕吐、腹胀、尿潴留、便秘、食欲不振、头昏失眠、咳嗽、发热、阴道出血流液、腹部切口感染血肿裂开、阴道残端感染、内出血、呼吸道感染、泌尿道感染、盆腔炎症、血栓性静脉炎、褥疮。1、一般护理：检查伤口敷料，静脉通路，受压皮肤情况，接好引流管，保持引流通畅，了解术中情况。2、卧位：按麻醉方式安置病人于适当体位，一般术后次晨采取半卧位。半卧位优点在于：①有利于腹腔引流②使腹壁肌肉松弛，降低切口张力，减轻疼痛。③盆腔腹膜的吸收能力低于上腹部，液体坠积于盆腔可减轻术后全身反应。④半卧位后，腹腔脏器下移，膈肌活动中幅度加大，增加肺活量，有利于咳嗽排痰。⑤半卧位使尿道口正处于膀胱最低位，减少膀胱残余尿量，从而减少尿路感染因素。无论哪种卧位，当麻醉消失，病人清醒后，应协助病人勤翻身，至少每2小时翻身一次，减少粘连机会。3、病情观察（1）注意观察病人的面色、神志、表情、生命体征变化，每15~30分钟巡视一次至病情稳定。（2）观察切口有无出血、渗血渗液或敷料脱落，如有，应及时寻找原因。（3）观察尿量变化：子宫颈外侧约2cm处有子宫动脉自外侧向内跨越输尿管前方，在术中有额能伤及输尿管，术中分离粘连时，牵拉膀胱及输尿管都将影响术后排尿功能。为此，术后应注意保持留置导尿管通畅并认真观察尿量及性质，术后病人每小时尿量至少50ml以上，通常次全子宫切除术后48小时拔除尿管，全子宫切除术后72小时拔除尿管，肌瘤挖除24小时后拔除尿管，拔管前应指导病人定时夹闭尿管，锻炼膀胱功能，防止尿潴留的发生。如每小时尿量少于30ml，伴血压逐渐下降，脉搏细速，病人烦躁不安或诉说腰背疼痛或肛门处下坠感，应考虑有腹腔内出血。（4）阴道出血：术后2~3天可有少量阴道流血，色暗红；行子宫切除术患者，术后10~14天因阴道残端羊肠线吸收化线，可有少量淡红色出血，持续一周左右时间，无需特殊处理。观察中无论发现任何病情异常，均应及时与医师联系，以便采取相应措施。4、饮食护理术后6小时无恶心呕吐者可给清流质，以后根据肠功能恢复情况改半流质或软食，肠功能未恢复前禁食牛奶豆浆，以防肠道产气，发生腹胀。5、早期活动术后早期活动有助于促进整个机体的恢复，促进血液循环，防止血栓形成，促进胃肠蠕动，防止腹胀便秘，促进排尿功能的恢复，防止尿潴留等。第一次起床活动时，家属或护士要搀扶站立并注意观察患者的面色脉搏，防止直立性低血压（起床三步曲）（五）出院指导：术后禁性生活、盆浴2个月，3个月内避免剧烈运动、重体力劳动及长时间蹲立位，保持大便通畅，术后1月返院复查。任何时间出现不适或异常症状应及时随诊。6.出院后注意一、营养摄取手术后的营养摄取原则上都是一样的，要多摄取水分以补充手术时体液的丧失。通常手术恢复清醒后，应该都可以恢复进食，起先，先喝些温开水，没有不适应的现象，就可以开始进流质的食物如稀饭等，隔天就可恢复正常的饮食，由于伤口的愈合需要利用蛋白质，因此要摄取高蛋白质的食物如：鱼、瘦肉、蛋等，以加速伤口的愈合。二、伤口的护理子宫肌瘤的患者手术后一定要保持伤口的清洁、干燥。在伤口未愈合的情况下禁止淋浴或是弄湿伤口以免发炎感染。如患者实在有洗澡的要求应选择擦澡。患者每天应注意伤口有无红、肿、热、痛的现象以免伤口感染发炎。三、生活起居刚进行子宫肌瘤手术的患者可以进行一些微量活动以促进身体的快速恢复，但应避免骑马、骑脚踏车、久坐，以免骨盆腔充血，造成术后的不适。还应注意避免提超过五公斤的物品，或增加腹部负担的活动，满八周后，再依个人体力与体质，逐渐加重运动量，如此可减少因暂时性骨盆腔支撑减少，所造成的日后不适。四、阴道出血在实施子宫肌瘤手术时，为了使卵巢、输卵管及子宫的背侧检查清楚或提供足够空间手术，通常都会由阴道放置子宫支撑器(未婚者不用)，因而术后会有少量的阴道出血，这是正常的。不过当出血量超