中耳乳突手术治疗慢性分泌性中耳炎32例报告

中耳乳突手术治疗慢性分泌性中耳炎32例报告

耳液性胃炎是一种以中耳积液和听力损失为主要特征的中耳炎疾病。慢性分泌性中耳炎主要由急性分泌性中耳炎未得到及时、合理的治疗,或由急性分泌性中耳炎反复发作、迁延、转化而来,是引起听力下降的重要原因之一。我们对久治不愈的慢性分泌性中耳炎的患者行完壁式(闭合式)乳突-上鼓室切除加鼓室探查、中耳置管术,取得了一定的疗效。报告如下。1数据和方法1.1病例资料的统计选择2002年6月~2008年6月成都市青白江医院耳鼻喉科收治的32例(38耳)慢性分泌性中耳炎患者的病例资料,男15例,女17例。左耳16例,右耳22例。年龄7~58(平均27)岁。病史0.5~26(平均7.5)年。1.2反耳溢液5耳有主观听力下降30耳,耳闷胀感或头胀感29耳,低音调耳鸣24耳,反复耳溢液8耳(为咖啡色或淡黄色黏性液),眩晕、耳痛4耳。所有病例鼓膜内陷或局部向内凹陷,呈暗灰色、棕色或灰蓝色,其中5耳有紧张部小穿孔。所有患者鼻腔及鼻咽部检查正常。1.3语频听阈2.56666666666666666666666666666666666666666666666666666666666610206.5666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666纯音测听检查为传导性聋30耳,混合性聋8耳;语频听阈0.5~6kHz,气导的平均值为30~70dB。鼓膜完整的33耳的鼓室压曲线:B型24耳,C型及低峰型9耳。1.4气化型、型钢高分辨率颞骨CT扫描显示,乳突呈气化型24耳,混合型11耳,板障型3耳;鼓室、鼓窦及乳突气房密度增高,部分鼓室、鼓窦内有软组织影。1.5手术1.5.1保乳手术38耳均在全麻下行完壁式(闭合式)乳突-上鼓室切除、鼓室探查术;其中4耳同时行鼓膜修补术,6耳行锤-砧-镫连接听骨链成形术,28耳行中耳置管术。1.5.2锤、鉴定、补植、造骨链采取耳后“C”形切口,保留外耳道后壁及上壁,充分开放乳突气房、鼓窦,并经鼔窦向前开放上鼓室,使术腔轮廓化,清除肉芽及病变组织,尽量保持听骨链的完整性,去除锤、砧骨周围及鼓窦入口处的肉芽,使鼓窦入口通畅,肉芽组织在鼓窦入口处不易清除时,可取下砧骨清除,并开放后鼓室,清除后鼓室肉芽组织。环形切开外耳道上、后壁皮瓣,分离外耳道后壁皮瓣进入鼓室,探查鼓室,清除鼓室内的肉芽和息肉病变,探查咽鼓管鼓口,并冲洗咽鼓管,使咽鼓管通畅。将取下的砧骨修剪后,行锤-砧-镫连接听骨链成形术。鼓膜穿孔5耳同时行鼓膜修补术。鼓室病变重或咽鼓管口黏膜肿胀的28耳置入中耳通气管。1.5.3肉芽组织的测定所有病例的乳突气房、鼓窦及鼓室内均有棕黄色或咖啡色积液或胶冻样分泌物;黏膜肿胀肥厚,并存在肉芽组织;咽鼓管鼓口处有黏液栓、肉芽组织或息肉。锤、砧骨被肉芽组织包绕12耳,其中砧骨体轻微破坏3耳。1.5.4术后病理术中清除的肉芽均作病理检验,炎性肉芽29耳,胆固醇肉芽肿9耳。2结果2.1术后病例中耳置管情况10耳未置中耳通气管者,1~2个月鼓膜颜色恢复正常。28耳行中耳置管的病例,通气管分别于术后3~6个月内拔除或自行脱出,置管处鼓膜愈合良好;另1耳于拔管后2个月出现鼓室积液,因咽鼓管不通,再次置入中耳通气管并留置。2.2听力达到应用水平术后1~6个月复查纯音测听、声阻抗。纯音测听显示,听力均有不同程度的提高,以语频气导听阈的平均值为标准,听力达到应用水平(语频气导平均听阈30dB以内)的有34耳(34/38,89.47%)。其中气导改善40dB7耳、30dB14耳、20dB12耳、10dB5耳。鼓室功能曲线检查结果显示:A型29耳(76.3%),C型8耳(21%),B型1耳(2.7%)。2.3术后护理所有患者随访0.5~4年,除2耳因鼓室积液复发外,其余患者症状无复发,主观听力无下降,鼓室功能曲线C型8耳有1耳转为A型。3慢性树立中耳外通,积极进行中耳立克氏手术治疗分泌性中耳炎是引起听力下降的重要原因之一。根据临床表现、听力学检查及影像学检查,很容易作出诊断。但慢性分泌性中耳炎与中耳胆固醇肉芽肿的临床表现及听力学检查十分相似,临床上不易区分。中耳胆固醇肉芽肿一般认为是分泌性中耳炎发展到病程晚期所致。目前比较肯定的病因是与咽鼓管功能障碍有关,与分泌性中耳炎的病因相同。因此,慢性分泌性中耳炎与中耳胆固醇肉芽肿的鉴别需要病理学诊断。本研究有9例慢性分泌性中耳炎术后病理诊为胆固醇肉芽肿,且这9例患者病史均较长,也证实了中耳胆固醇肉芽肿为慢性分泌性中耳炎的晚期表现。一般认为,分泌性中耳炎无鼓膜穿孔,也很少有分泌性中耳炎引起鼓膜穿孔的报道。本组患者中5耳鼓膜紧张部小穿孔,并反复耳溢液,2耳为咖啡色,3耳为淡黄色,本研究认为也应诊断为慢性分泌性中耳炎。分泌性中耳炎引起鼓膜穿孔的机理目前尚不清楚,分泌性中耳炎患者咽鼓管功能不良,发病时鼓室内积液不能排出,鼓室内压力增大,可能是导致鼓膜穿孔的原因之一。分泌性中耳炎早期多用药物、咽鼓管吹张、鼓膜穿刺或中耳置管等治疗。但有许多患者疾病发生隐匿,或未得到及时有效的治疗,转成慢性分泌性中耳炎,甚至听力严重下降时才来就诊。此时中耳积液粘稠,中耳、乳突内有肉芽等病变。而肉芽组织及肉芽肿一旦形成很难消退,且进一步妨碍中耳及乳突气房的通气引流,使病变扩展,后期将形成纤维化,导致形成粘连性中耳炎、鼓室硬化症等不可逆病变。因此,对久治不愈的慢性分泌性中耳炎应积极采取中耳乳突手术治疗。根据本研究的病例资料和分析手术中所见认为,慢性分泌性中耳炎行中耳乳突手术的适应证为:经过各种治疗(如药物、咽鼓管吹张、鼓膜穿刺抽液或中耳置管术,甚至鼓室探查术)无效;影像学检查显示鼓室、鼓窦及乳突气房内有大量积液,或者有软组织影;病史较长,疑已发展成中耳胆固醇肉芽肿者。我们对慢性分泌性中耳炎采取的手术方法是:行完壁式(闭合式)乳突-上鼓室切除术,保留外耳道后壁及上壁,开放全部乳突气房、鼓窦及上鼓室,清除不可逆的病变,否则,残留气房将继续存在引流通气不畅,使病变得不到控制而导致疾病复发。乳突气化的程度与分泌性中耳炎的疗效和预后亦有一定的关系。乳突气房小,腔内容量明显减少,其缓冲鼓室内气压变化的能力差,当咽鼓管功能发生紊乱时,将使鼓室内产生负压,易引发中耳渗液。我们的手术开放全部乳突气房,使乳突腔内容量增加,乳突腔压力缓冲功能增强,可预防复发。彻底去除鼓窦入口处的病变组织,开放后鼓室,扩大鼓窦入口,改善鼓室与鼓窦、乳突气房间的通气引流;再探查鼓室,清除鼓室内病变,特别是咽鼓管鼓口处的病变组织,使咽鼓管通畅,保证鼓室的通气、引流,防止复发。听骨链中断或术中为去除病变而取下砧骨者,应行听骨链重建术。本组4例患者曾在外院行单纯鼓室探查术,未去除鼓窦及乳突内病变,致疾病复发,来我院再次手术,术中见咽鼓管鼓口尚通畅,中鼓室内有