联合入路鼓室成形术的手术原理和临床应用

联合入路鼓室成形术的手术原理和临床应用

1外耳道骨板及乙状窦骨板的研磨、定位联合入路鼓室成形术（cat）的特点是维持外耳道的后壁，清洁乳突和中耳胆脂瘤（炎症组织或鼓膜室硬化灶）和其他病变。主要对象为慢性胆脂瘤性中耳炎,慢性中耳乳突炎和鼓室硬化症。但对于上鼓室外壁缺失或已被破坏的上鼓室内陷性胆脂瘤或后天原发性胆脂瘤需同时完成上鼓室外壁重建。因术后乳突腔不向外耳道开放,这种手术方法又称为乳突闭合型、高壁型或完壁型鼓室成形术。手术后可获接近正常解剖和功能的中耳构造和原形外耳道,是这一入路的主要优点。联合入路鼓室成形术实际上是由完壁型乳突切除术、上鼓室切除术和后鼓室开放术3种手术组合而成。耳后切口,切口最宽点距离耳后附着缘为15～20mm。用刀片锐性分离皮下组织,前达耳后附着缘。作肌骨膜瓣,蒂居前侧。瓣上下缘平行,上缘平颞线,下缘近乳突尖,后缘靠近皮肤切口。瓣基略宽,故整个肌瓣呈横置梯形。作皮瓣和肌骨膜瓣时,有较多出血点,可用电凝止血,避免用丝线结扎,以防术后异物感染。用骨起子剥起肌骨膜瓣,向前分离达外耳道骨段开口。于瓣的内侧切开骨段外耳道皮肤后壁。将外耳道上、下、后壁皮肤自骨壁剥离,剥离深度应达到鼓环(图1)。用电钻磨去外耳道骨壁的隆起部分,至鼓膜全貌能在镜下窥清为止。尤其是外耳道底壁,隆起常很明显,遮住鼓膜下部或鼓环下周,使下鼓室病灶不易清除,或不便内植筋膜,故必须将其磨低。沿外耳道长轴剪开外耳道后壁皮肤,深至鼓环。剪开线居中,使皮肤等分成一双可摆动似门的皮瓣(门形皮瓣)。在外耳道内使用切割钻头磨除骨质,容易将外耳道皮肤卷走,应十分小心。金刚石钻头旋转时,有磨而不卷的优点,轻触浮动的皮肤,不会造成损伤,也不会将皮肤卷走撕脱。金刚石钻头的这一优点在磨除面神经、脑膜、颈内动脉和其他重要组织的表面骨质时也十分显著。自鼓膜后上方用扁薄小剥离子将鼓环自鼓沟游离,探入鼓室。鼓环与鼓索神经非常靠近,应小心分开松解。松解鼓索神经后,可显露砧镫关节。此关节和鼓索神经常隐没在炎性肉芽胆脂瘤之内,需细心剥离才能安全找到。用微钩使砧镫关节脱位(图2～3),并将砧骨长脚向一旁轻轻推移。预作砧镫关节脱位是十分重要的,目的是防止在触动鼓膜或锤砧骨时,镫骨运动过度或脱位。用电钻磨开乳突皮质(图4)。完成乳突天盖及乙状窦骨板“轮廓化”(或称“骨骼化”)。图中虚线示电钻起磨线,由此扩大入路,向颅中窝底硬脑膜和颅后窝前乙状窦两个方向扩展。所谓“轮廓化”,是指天盖下脑膜和乙状窦仅有一薄层骨壁保护,沿途多余的骨质(又称悬骨)及乳突内的气房或板障骨皆应磨除,如同骨上去“肉”,使覆有薄层骨壁的颅中、后窝脑膜和乙状窦的形状清晰显现。“轮廓化”或“骨骼化”两词也可在磨除乳突骨质气房或板障等组织以显示半规管、面神经骨管、颈内动脉或颈静脉球的轮廓时使用,其意相同,已成为颞骨手术中常用词。按轮廓化的要求,骨壁要磨薄到能隐约透露硬脑膜,可见脑膜上的血管纹及乳突交通的小血管。此时,局部色泽呈桃红色。乙状窦骨板甚薄时,为典型的蓝紫色。开放窦脑膜间的交角,角间小气房要彻底磨去。窦脑膜角多为锐角,循此向内,必达鼓窦(图5)。耳内切口的乳突入路窄小,使窦脑膜角难以暴露,手术腔悬骨过多,隐匿病灶去除不尽,导致长期感染。故若无特殊理由,不宜在乳突切除术使用耳内切口。病变乳突虽多为硬化型,但均含有大小不等的气房,尤其是鼓窦、半规管及面神经管周围。气房内常含有巧克力色的胆固醇肉芽肿。出现这种组织,表明鼓窦入口或上鼓室有阻塞性病变,或上、中鼓室被完全隔开。小心清理胆脂瘤,用小剥离子或微钩细细剥除半规管的鳞状上皮。剥除时,要注意水平半规管上有无骨蚀引起的瘘管。有时管壁被胆脂瘤压迫吸收,变得极薄,呈现蓝色,称为“蓝线”或“蓝斑”。剥除胆脂瘤的上皮母质时,需十分谨慎,切勿穿破蓝线或蓝斑,开放骨迷路。如半规管骨壁已被病变侵蚀成瘘管,剥离上皮更要小心,千万勿损伤管内的膜性半规管。损伤膜性半规管会并发眩晕、耳鸣、感音神经性聋等严重症状。瘘孔可先覆盖一层压得菲薄的结缔组织(或软骨膜、骨膜),然后用磨下的骨粉敷盖,但勿推入骨管内部。滴以微量纤维蛋白黏合剂,可使骨粉结块密封瘘口。较大的瘘口宜用双层薄层骨膜、筋膜或软骨膜,两层之间夹以骨粉处理。沿已轮廓化的脑膜骨壁前行,在骨性外耳道上方的颧根处用电钻扩大,磨薄外耳道的上壁,从乳突方向充分开放上鼓室。取出砧骨,在锤骨颈水平(鼓膜张肌附着点上方)切下锤骨体。确认面神经鼓室段骨管后,将其上方的小气房用微钻头一一磨净,显露鼓室天盖和上半规管壶腹。在继续清除胆脂瘤及鳞状上皮时,注意面神经骨管有无缺损。如骨管本身有先天缺损或已被吸收,上皮与神经外膜必定直接相粘。此时,可用尖头直角小钩将上皮从神经外膜表面完整剥去。若出现神经外膜不完整,应加覆一层菲薄结缔组织(或筋膜、软骨膜),以资保护。要妥善保护匙状突及鼓膜张肌肌腱,清理病灶时勿使中断,使之与锤骨颈保持正常连接,以维持锤骨柄的正常位置。清除鼓膜张肌皱襞及上锤皱襞等隔膜,使上、中鼓室之间的通道(鼓峡)充分开放,以保证最佳的通气引流。在砧骨短脚下方、外半规管前下侧,相当于鼓索神经内侧作为后鼓室开放的起点。紧靠面神经乳突段细细磨除骨质,直至后鼓室被充分打开。这一步骤的关键在于先从乳突方向磨薄外耳道后壁,使外耳道后壁变成一层菲薄的蛋壳状骨壁。这样可使面神经乳突段骨管相对偏后,后鼓室暴露就容易得多。经过面神经乳突段骨管与鼓索神经之间的通道,可窥及面神经隐窝内的镫骨或前庭窗龛等构造(图6～7)。利用与外耳道的交角,可从外耳道伸入小器械,细细清理病变,包括附着在镫骨、面神经鼓室段腹侧和乳突段前内侧的鳞状上皮、肉芽、鼓室硬化灶及水肿黏膜等(图8～11)。至此,来自咽鼓管的空气通过张肌肌腱前后通道进入上鼓室和乳突腔,同时可自镫骨下方越后鼓室进入乳突腔。这样可使乳突腔在术后始终含气,此称为乳突“再气化”(图12)。病灶清理完毕后,取自体或异体砧骨,磨成双关节新“砧骨”连接锤骨柄与镫骨头(图13)。图示修整成双关节的砧骨嵌入锤骨柄与镫骨头之间。鼓膜张肌肌腱提供维持鼓膜位置必要的张力在耳后切口上方用拉钩提起皮肤及皮下组织,稍加分离即可满意暴露大片颞筋膜,按鼓膜穿孔大小取适当面积的筋膜。取下的筋膜放置在有机玻璃板上,用刀片清理多余组织。筋膜实际上只是一层致密的组织,与其深面的肌肉及浅面的脂肪极易分离。切勿将皮下结缔组织误作“浅层”筋膜。取下筋膜可用两只纱球紧压,挤出水分,其韧度已足够满足铺置时的操作要求,没有必要行烘干或浸脱水剂等其他处理。将筋膜修整后,植入鼓膜残边内侧,其余部分置外耳道骨壁表面。上鼓室外侧壁因胆脂瘤侵蚀常有骨质缺失,可用薄层软骨切成长方形,楔入筋膜与外耳道骨壁之间加以修复(注:软骨可从耳后切口切取耳甲软骨。切取时,应小心从耳甲腔皮肤和软骨膜下分离,切勿造成皮肤破损)。楔入深度以勿触及鼓室内壁为准,否则会阻隔上、中鼓室通气。如鼓室内已留置硅胶鼓室模,可防止楔入软骨的位置过深,保持上、中鼓室通道(图14～15)。复回外耳道皮瓣,覆盖筋膜和软骨,用明胶海绵压迫固定。滴以纤维蛋白黏合剂可增加稳定性。耳道口填压一小段四环素油膏纱条。离耳后切口1cm,作一小切口。由此切口导入一根内径2mm、外径4mm的塑料管(聚氯乙烯)作引流乳突腔用。另用丝线绕住塑料管,与其旁皮肤缝合,可防止塑料管外脱。塑料管外露部分有0.5cm已足够。至乳突腔的一端稍加弯曲,可顶住转向乳突腔贴在外耳道后壁的肌骨膜瓣。肌骨膜瓣提供外耳道骨壁的营养,有防止骨壁萎缩的作用。此管在术后2～3d拔除。耳后皮肤切口的缝合必须齐整,对缘良好,最好作褥式缝合,防止皮肤内卷。联合入路鼓室成形术(CAT)只有在病灶有充分把握能彻底清理时使用。换言之,要保证达到所有内侵鳞状上皮全部去除的要求。如因病变较广,从上、后鼓室和外耳道等入路不能完全去净面神经隐窝、下鼓室和咽鼓管口内的病灶,则宁可放弃这一手术入路,即去除外耳道后壁。改用开放技术的鼓室成形术。CAT难度较大,技术熟练是保证手术成功的关键,标本练习和手术观摩是学习此一入路必不可少的内容。CAT的手术效果和胆脂瘤残余率在很大程度上取决于术者的技能。手术失败的原因主要有以下几点:1)上鼓室开放不足,重新形成鳞状上皮内陷袋:为了保证上鼓室能经鼓室与咽鼓管充分通气引流,摘除锤骨头是必不可少的。Fisch报道保留锤骨头的后上内陷袋形成概率是24%,而摘除的仅为7.8%。2)上鼓室外壁缺失:对于胆脂瘤侵蚀失去的上鼓室外壁,光用筋膜或其他软组织修复是不够坚挺的,应辅以薄层软骨以提高硬度。这样可抵抗在术后愈合过程中,因鼓室内积血、填充明胶海绵或黏膜肿胀,使上鼓室通气不足而产生的负压吸力。上鼓室外壁在保留外耳道后壁的鼓室成形术中是非常重要的,应严格遵循从乳突入路使上鼓室开放的原则,切勿从耳道内不慎将上鼓室外壁任意去除。3)后鼓室开放不足,使隐匿在鼓室窦或下鼓室的病灶遗留:预防这一点的关键是尽量将外耳道后壁磨薄(从乳突方向磨)以增加面神经垂直段骨管与整个后壁(包括鼓沟)之间的宽度。面神经骨管也要尽可能薄。作后鼓室开放前,应先使砧镫关节脱位或将砧骨取下,以防钻头碰撞砧骨,震动镫骨而造成内耳损伤。在