《影像解剖学》-消化腺课件

《消化腺影像解剖》肝脏、胆系、脾脏、胰腺1

2肝脏(liver)影像解剖重点1、形态、位置及毗邻关系2、肝内、外管道结构3、肝的分叶与分段4、断面形态3肝脏

肝脏是人体内部最大的实质器官，重约1500G，主要位右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。4一肝脏形态、位置及毗邻关系

正常呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄。5肝脏的形态肝脏形态呈一不规则楔形，右侧钝厚而左侧偏窄，一般左右25cm，前后径约15cm，上下径约6cm。上面突起浑圆，与膈肌接触，下面较扁平，与胃、十二指肠、胆囊和结肠相邻。

67肝脏的体表投影

肝脏有一定的活动度，可随体位的改变和呼吸而上下移动；主要位于右季肋区和腹上部，大部为肋弓所覆蔽，小部分位于左季肋区。

肝上界与膈肌的位置一致，约在右侧第5肋间，其最高点右侧相当右锁骨中线与第5肋的交点。

肝下界一般不超过肋弓，正常情况下在肋缘下摸不到，有时在剑突下可触及，但一般不超过3cm，而小儿多可在肋缘下触及。

8910肝的毗邻关系肝的周围关系有两种（1）间接的腔隙关系（2）直接的韧带连结关系11肝、胆、胰腺毗邻关系121314肝脏深面的H沟结构形态及毗邻15“H”形沟：左纵沟前部——有肝圆韧带通过；左纵沟后部——有静脉韧带通过；右纵沟前部——胆囊窝，容纳胆囊；右纵沟后部——腔静脉沟，有下腔静脉通过；横沟——即肝门，有肝固有动脉、肝管、门静脉、淋巴管和神经等出入，上述结构由结缔组织包绕，形成肝蒂。16171819二肝内、外管道结构肝内有两套管道系统：—Glisson系统(肝动脉、门静脉、胆管在肝内的分、属支)—肝静脉系统(肝左、中、右静脉)2021肝小叶是肝结构和功能的基本单位，呈多面棱柱状。在肝小叶中央有一纵行中央静脉。肝细胞以中央静脉为中心，向四周呈放射状排列，形成肝细胞素（板）。22肝细胞素之间是肝窦。肝窦内含有门静脉和肝动脉的混合血液。相邻两肝细胞之间有胆小管。胆小管可将肝细胞分泌的胆汁汇集至肝小叶周边的小叶间胆管内。

23肝脏血供总血流量1500ml/min（1000～1800ml/min）肝动脉(占25%-30%)

供氧40%-60%门静脉(占70%-75%)提供肝脏营养物质242526

27肝门肝脏横沟内有门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入称为第一肝门。由肝腺泡边缘肝小静脉汇合成较大的肝静脉分支，最后汇合成的肝静脉主干，进入下腔静脉，称第二肝门。位于冠状韧带上层与镰状韧带的交点处。肝的后面肝短静脉有至少3～4条，多至7～8条小静脉注入下腔静脉，称第三肝门。位于肝门下方。28肝脏第一、二肝门29肝门静脉的组成肝门静脉长6～8cm，在胰头后方，由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。斜向右上进入肝十二指肠韧带内，在胆总管和肝固有动脉后方向上达肝门，分左、右两支入肝。在肝内反复分支注入肝窦，肝窦亦接受肝固有动脉分支来的血液。最后血液经肝静脉注入下腔静脉。30肝门静脉系的结构特点—肝门静脉及其属支，一般无静脉瓣，当肝门静脉压力升高时，血液可发生逆流；肝门静脉系的管道，起始与终止均为毛细血管。31肝门静脉系与上、下腔静脉系之间存在丰富的吻合，在肝门静脉因病变而回流受阻时，通过这些吻合可产生侧支循环途径，因此，肝门静脉与上、下腔静脉的吻合有重要的临床意义。32肝门静脉系统3334肝门静脉的主要属支

①肠系膜上静脉：在肠系膜内，伴同名动脉右侧上行，至胰头后方与脾静脉汇合成肝门静脉。

②脾静脉：在脾门处由数条脾支集合而成，沿胰后面于脾动脉的下方，向右行与肠系膜上静脉汇合，构成肝门静脉，并接受肠系膜下静脉和胃后静脉的血液。

③肠系膜下静脉：先与同名动脉伴行后分离，多数注入脾静脉，有的合于肠系膜上静脉，或注入两者汇合处。

35④胃左静脉（胃冠状静脉）：沿胃小弯与同名动脉伴行，在贲门处接受食管静脉丛的食管支的血液，右行注入肝门静脉。⑤胃右静脉（幽门静脉）：与胃右动脉伴行，右行注入肝门静脉，注入前接受幽门前静脉，后者位于幽门前方，手术中可依此判定幽门的位置。

36⑥胆囊静脉：起自胆囊，注入肝门静脉或其右支。⑦附脐静脉：起于脐周静脉网，形成数小支，沿肝圆韧带入肝，注入肝门静脉左支。肝门静脉多数属支，收集同名动脉分布区域回流的血液。

373839门静脉及肝静脉-CT40肝静脉分支4142三肝的分叶与分段肝脏在解剖学上根据门静脉、肝静脉支及其他结构间的关系，及外科肝段切除术中血管结扎、断血分离的需要，将肝脏分为5叶8段。

肝叶和肝段的形态和大小个体差异明显，正常变异较多，右叶向下伸展形成所谓的Reidel（舌）叶，尾叶向内明显突出称为尾叶乳状突等。

43以镰状韧带分为左、右半肝；以H沟分为四叶：肝左叶、肝右叶、方叶及尾状叶；以肝门静脉鞘系的分布及肝静脉的走行分为五叶、八段。4445464748

肝区分段方法我国分段方法库氏分段方法左肝右肝左外叶上段左外叶下段左内叶尾状叶左段尾状叶右段右前叶右后叶上段右后叶下段右叶前段上区右叶前段下区S2S3S4S1S8S5S7S649肝脏五叶四段分叶法5051

库氏（Couinaand)分段方法

52分为五叶八段肝左半肝右半肝左外叶左内叶SⅣ尾状叶SⅠ右前叶右后叶上段SⅡ下段SⅢ上段SⅧ下段SⅤ下段SⅥ上段SⅦ53肝脏的影像学检查方法USGCT（平扫+增强）MRI（平扫+增强）介入放射学（DSA）:

肝动脉选择性和超选择性血管造影。54

肝脏疾病的诊断最常用的是B超、CT、核磁共振扫描成像，必要时可应用肝动脉血管造影，为能否手术治疗提供依据。最准确的检查方法是选择性肝动脉血管造影。

55四（一）肝脏CT断面解剖肝脏的CT检查也是肝脏疾病重要的诊断方法之一，特别是增强扫描可以显示血管结构。CT依据不同的层面，形态、大小、毗邻关系都不一样。56CT断面的理解57CT检查方法：

1、平扫—检查前饮水以充盈胃腔和小肠，剑突下为基线至肝下缘，扫描层厚和间距常为10mm，小的病灶为2~5mm。

58

2、增强扫描—通常使用100ml60%的泛影葡胺或300mg/ml非离子型对比剂。增强目的：增加肝组织与病灶之间的密度差异显示可疑病灶。鉴别病灶的性质。显示肝内血管解剖。59

肝脏增强扫描分期

增强扫描的动脉期：注射后20~25秒增强扫描的门脉期：注射后50~60秒增强扫描的实质期：注射后110~120秒肝脏的双期扫描（动脉期与门脉期的全肝扫描）60肝脏大小的估计一般来说，以层厚为10mm连续扫描，正常肝脏由膈顶至肝下缘不超过15个层面。61在一个可以肝脏四叶均可见的图像上，可测量各叶的大小比例是否失常。即取门静脉主干的断面划两条相互垂直的线，一条切下腔静脉右缘，与矢状面平行，另一条与冠状面平行，和左叶后缘相切。6263根据统计测量，右叶的前后径R1，经常大于左叶前后径L，两者比值在1.2-1.9范围。而右叶的横径R2约为尾状叶横径C的2-3倍。6465

666768697071正常肝脏的密度72平扫为均匀一致的软组织密度影，比脾脏密度高，CT值55HU左右。

肝静脉和门静脉在肝实质内为条形活圆形低密度影。73CT平扫表现为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1，可考虑脂肪肝。肝脏密度降低，CT值稍低于脾脏，肝/脾CT比值≤1.0者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不甚清楚者为中度；肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝/脾CT比值≤0.5，肝内血管清晰可见者为重度。74757677肝脏密度局限性减低或增高肝硬化、肝Ca、肝血管瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝再生结节……78肝癌CT扫描79肝脏转移性肿瘤80肝内单发血管瘤影像表现CT增强延迟扫描，肿瘤周边有结节状强化，中央低密度均匀一致。81肝内多发血管瘤影像表现82肝脓肿的CT影像表现83肝包虫病CT影像学表现84肝囊肿85多发肝囊肿的CT影像表现86多囊肝的CT影像表现87肝脏常用横断面

五个横断面肝顶部第二肝门水平肝纵裂水平第一肝门水平胆囊水平肝右叶、胰腺水平88第二肝门层面89此平面肝左、肝中、肝右静脉汇入下腔静脉，显示良好，可作为划分肝叶段的标志。肝左静脉－－左叶和方叶肝中静脉－－方叶和右叶肝右静脉－－右前叶和右后叶第二肝门90肝静脉在第二肝门处横向走行，平扫呈树枝状低密度影，向下逐渐转为纵向走行。

91肝纵裂层面9293肝纵裂（肝圆韧带裂）分隔方叶和左外叶，内有肝圆韧带和肝门静脉左支。横裂分隔前方的左叶和后方的尾叶。94门静脉分叉层面95第一肝门层面969798门静脉在肝门处为最粗的管状结构，位于尾叶前方的横裂中肝动脉（左）与胆总管（右）后方。门静脉在肝门区横向走行呈条状影，至第二肝门处则为纵、斜走向的圆形影。99肝动脉的肝内分支平扫不能分辨。肝内胆管直径1-3mm，与肝动脉和门静脉伴行。肝韧带和沟裂呈低密度影。100胆囊窝、肝总动脉层面101102103横裂至左叶右缘可见胆囊，呈椭圆形。可见整个胰体和胰尾，呈横向“S”形，胰体右后方见肝门静脉影。104105肝右叶、胰腺层面106107C－C＋门静脉、脾静脉肠系膜上动脉108肝右叶及胰头。脾静脉与肠系膜上静脉相连，合成肝门静脉。109

110

111112113114115腹主动脉直接发出的动脉1.壁支

1）膈下动脉，2）腰动脉，3）骶正中动脉

2.脏支1）肾上腺中动脉，2）肾动脉，3）睾丸动脉，4）腹腔干（胃总动脉，肝总动脉，脾动脉）3.肠系膜上动脉

1）胰十二指肠下动脉，2）空肠动脉和回肠动脉，3）回结肠动脉，4）右结肠动脉，5）中结肠动脉

4.肠系膜下动脉

1）左结肠动脉，2）乙状结肠动脉，3）直肠上动脉

116四（二）肝脏MRI解剖横断面解剖和CT完全相同，肝周脂肪显示较清楚。正常肝的结构均匀，其信号强度中等，肝实质表现为均匀信号，在T1WI图像肝信号高于脾，T2WI肝信号低于脾。117对肝左叶和肝右叶的近膈部分，MRI显示比CT为优。因为CT在该处常由于胃内气体、膈的部分容积效应及胃肠道内造影剂而产生伪影。118肝外与肝内血管主要是静脉呈低信号，显示良好，明显优于CT平扫。腹内脂肪组织显示为甚高信号，气体显示为极低信号。119

人体正常与病变组织的T1值（ms）肝140~170肝癌肝血管瘤300~450340~370胰180~200胰腺癌275~400肾300~340肾癌400~500120

肝脏MRI断面质子密度成像121MRI同一层面不同信号122123124T1各层肝信号125

肝MRI冠状面成像显示肝门结构126门脉MRA127

128脂肪抑制将图像上由脂肪成分形成的高信号抑制下去，而非脂肪成分的高信号不被抑制，用于验证高信号是否是脂肪。有助于出血、肿瘤、和炎症疾病的鉴别。129水成像（液体成像MRH）采用长TE技术，获得重T2WI，突出水的信号，合用脂肪抑制技术，使含水器官清晰显示。用于胆管、胰管、输尿管（MRU）、脊髓造影（MRM）等都有一定价值。只要有软件，在低场机上可完成，实用价值较大。

130MRI的限度1.对带有心脏起博器或体内带有铁磁性物质的病人不能检查。2.危重病人不能进行检查。3.对钙化的显示远不如CT，难以对钙化为特征的病变作出诊断。4.采集信号时间过长胸部检查受到限制。5.设备昂贵。131四（三）肝脏的X线影像解剖X线腹部平片只能大致了解肝的轮廓、大小、钙化和积气。肝动脉造影将造影剂经导管沿腹腔动脉或肝动脉注射进入血管，不仅可以使肝内血管及门静脉显影，胰腺、脾脏和部分胃十二指肠的血管也可以得到显示。132肝动脉造影（1）选择动脉造影：通常采用经皮股动脉穿刺插管造影法，将导管插入腹腔动脉，注射造影剂并作系列摄影，称为选择性腹腔动脉造影。（2）超选择性肝动脉造影：导管送入肝动脉，虽用较少的造影剂，肝血管显影也好，且避免其他管干扰，称为超选择性肝动脉造影。

常用76%泛影葡胺

133肝动脉造影选择性动脉造影对诊断肝内占位性病变特别是肝癌有较大价值。原发性或转移性肝癌及肝血管瘤，主要由肝动脉供血，而肝动脉造影可显示肿瘤的血管结构，从而作出定位和定性诊断。134肝动脉造影依肝内血管显影次序分为三期①动脉期：树枝状分布的动脉血管影。②毛细血管期：动脉影消失，细小毛细血管影显示。③实质期：肝脏密度呈普遍均匀性增高。135肝动脉造影异常血管造影征象①占位：血管被推移、拉直、分离或呈弧形包绕；②肿瘤血管：管径粗细不均，走行紊乱，部分呈“血湖”表现，常提示恶性病变；③血管浸润：血管壁僵硬、狭窄、闭塞；136肝动脉造影④肿瘤染色：血管排空延迟，循环缓慢，实质期可见密度增高影；⑤充盈缺损：病变区无血供，实质期为无对比染色的空白区，多为肝内囊性病变及肿瘤液化坏死；⑥静脉早显：动脉期可见肝内静脉或门静脉显影，常为肿瘤破坏动、静脉造成动静脉短路。137血管介入途径

138

肿瘤血管139全肝布满肿瘤血管，部分呈结节状

140141

肝右叶球形肿瘤血管及肿瘤染色142143肝动脉造影

将导管插至脾动脉或肠系膜上动脉，注入造影剂，脾动脉同时显影，故可观察脾的情况，而且还可使脾、门静脉显影，称为间接性门静脉造影。（indirectplenoportography）144胆系影像解剖胆囊胆道145

146147胆囊位于胆囊窝内，呈长梨形，长8～12cm，宽3～5cm，前后径<3cm（主要反映胆囊张力状态），容量40～60ml。分为底、体、颈、管四部分。底部为盲端，可以是游离的，充盈时露于肝下缘的胆囊切迹处。胆囊管长3～4cm，直径0.3cm，近胆囊颈的一段为螺旋襞，结石易嵌顿。148胆道肝总管：肝内胆管－－左右肝管－－肝总管；长2～4cm，内径0.4cm。胆总管：胆囊管＋肝总管；长4～8cm，管径0.3～0.6cm；于十二指肠降部后内侧与胰管汇合形成肝胰壶腹，穿十二指肠壁开口于大乳头。胆囊三角：肝总管、胆囊管、肝脏。149150左右肝管肝总管胆囊管胆总管12指肠上12指肠后胰腺段肠壁内段151肝胰壶腹部-胆总管最后斜穿十二指肠降部后内侧壁，在此与胰管汇合，形成略膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌包绕，胆总管和胰管的末段也各有括约肌包绕。胆汁和胰液由此经开口进入十二指肠。十二指肠大乳头-位于十二指肠上部，是胆管胰管的开口处。152153胆系影像检查方法USG（最重要的检查方法）CT（必须是有特别的目的下选择）MRI（有很大的发展前景）X线（造影）154胆系影像检查方法X线普通检查：缺乏信息，基本淘汰。X线造影检查：1.口服法胆囊造影（很少应用）2.经静脉法胆囊造影显示胆管较好3.PTC（经皮肝穿刺胆管造影）4.ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）

155胆系影像检查方法-X线X线平片检查前应清洁洗肠或内服泻剂，排除肠道内粪便和积气，否则结肠内粪块易与结石及钙化混淆，影响诊断。在平片上胆管不显影，只有含钙盐的胆石、慢性胆囊炎囊壁钙化及胆管积气时等少数情况，可在平片中显示。对大多数胆囊疾患，平片诊断价值不大。156胆系影像检查方法-造影口服碘番酸或碘阿酚酸片等药物作胆囊造影检查。药物经肝随胆汁排出，进入胆囊，浓缩后，胆囊阴影便可在X线片上显示出来。进食脂肪餐后，若在30～40分钟内缩小为原来的l/3或l/4，则说明胆囊功能正常。157口服胆囊造影：服造影剂十二小时后摄片显示胆囊158

口服胆囊造影脂餐后30分钟胆囊明显收缩159口服胆囊造影前后比较160胆系影像检查方法-造影静脉胆道造影（Intravenouscholecystograpyandcholangiography）可用于口服胆囊造影不显影者。静脉胆囊、胆道造影因是静脉注射造影剂，不受胃肠道吸收情况的影响，而且能迅速得出结果。准备：前一天晚餐吃脂肪餐，此后禁食，于次日上午检查，静注前须做过敏试验。161静脉法胆系造影：显示胆囊和胆管，胆管显示清晰。162T型管造影：经T型管直接注入造影剂163胆系影像检查方法-造影经皮肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography）PTC。使用带塑料管外鞘的穿刺针或Chiba细穿刺针，自右腋中线或前侧径路，在X线电视或B型超声仪监视引导下，穿刺入肝内胆管，再注入造影剂即可清晰显示肝内外胆管，可了解胆管内病变部位、程度和范围，有助于黄疸的鉴别。

164PTC－经皮经肝穿刺显示扩张胆管165胆系影像检查方法-造影内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopicretrogradecholangio-pancreatography）简称ERCP。将纤维十二指肠插至十二指肠降部，找到十二指肠大乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰、胆管。

是70年代新开展的一种检查技术，扩大了对胆管与胰管疾病的检查方法，近年来又开展了经内窥镜乳头切开术与总胆管下端取石术以及胆管引流术。166167

ERCP检查168胆系影像检查方法-CTCT：有助于胆道疾病，尤其是梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断。当USG难以确定诊断时，可作CT检查。常同时进行肝、胆、胰的CT扫描。

169胆系影像检查方法-CTCT断面上胆囊显示的差别很大，形态因胆囊位置、层面的高低区别而不同。胆囊通常位于右叶和方叶之间，在肝门和稍下方的层面上。胆囊纵径7～10cm，宽2～4cm，壁厚约1～2mm；胆囊颈部位于肝右叶内侧缘，底朝前外缘。170胆系影像检查方法-CT胆囊在平扫上为卵圆形,横断面约4cm×5cm；胆汁密度均匀，CT值略高于水；胆囊壁均匀一致。CT增强扫描可使胆道系统显像更加清楚。171胆系影像检查方法-CTCT上胆总管约在1/3的人显示，其直径多在6mm以下。正常肝内胆管和左右肝管不显示。172CT扫描胆囊窝层面173174

175胆结石176胆系影像检查方法-MRIMRI横断面与CT相同；T1WI呈低信号，T2WI为高信号。MR胰胆管造影（MRCP）能100%地显示正常的肝外胆道系统，肝内胆道85%可以显示到肝实质外围1/3处，胆囊管显示率为75%。177胆系影像检查方法-MRI磁共振胰胆管造影（MagneticResonanceCholangiopancreatography,MRCP）是利用重T2加权脉冲序列来显示具有非常长T2弛豫时间组织结构的技术。实质性器官如肝脏、脾脏和胰腺的T2弛豫时间短，在重T2加权序列上表现为低信号。脂肪组织具有中等长度的T2弛豫时间，可通过运用各种脂肪抑制技术（如频率选择或反转抑制）对脂肪信号进行抑制。快速流动的液体如门静脉或肝静脉内的血流，由于流空现象在影像上表现为信号缺失。只有静止或相对静止的液体表现为高信号。而胆管系统内的胆汁属于相对静止的液体，因此MRCP可清晰显示胆管系统的形态结构。

178179胰腺MRI信号180181

MRCP182胰腺影像解剖183胰腺解剖概要位置上腹部、胃后方，第2腰椎前方、腹膜后间隙分区头（钩突）、颈、体、尾毗邻十二指肠环-脾门、胃后壁-横结肠及其系膜、胆总管、下腔静脉、门静脉血供动脉：胃十二指肠A、脾A、肠系膜上A

静脉：门静脉胰管主胰管（Wirsung管）十二指肠大乳头副胰管（Santorini管）十二指肠小乳头

Vater壶腹胆胰管共同通道184185186187胰腺解剖概要胰腺的形态变化很多，常见的就有“腊肠”形、“蝌蚪”形、“哑铃”形等。188胰腺解剖概要胰管位于胰实质内偏后，沿胰腺长轴右行，收集各小叶的导管与胆总管汇合。胰上部常有一小管，多起于胰管，开口于十二指肠小乳头，称副胰管。189胰腺解剖概要胰管呈“柏树”状自胰头向脾门右行，纵贯胰腺全长，内径<4mm，主胰管位于中央，副胰管呈鱼骨状分布。胰管的类型变化很大。

190主胰管(Wirsung管)副胰管（Santorini管）胆总管191胰管铸形192一些常用的测量值胰腺胰头3cm；胰体2.5cm；胰尾2cm。胰管主胰管：一般小于2mm，不超过4mm。193胰腺影像学检查胰腺的体积小、位置深、解剖结构较特殊。X线检查方法都是显示间接征象，目前较少使用。USG、CT、MRI可以直接显示胰腺全貌且无损伤，是目前的主要检查方法。

194胰腺影像学检查-X线X线检查

X线平片目前使用很少，只能了解胰腺走行区有无异常密度影。1.显示钙化、结石。2.消化道造影十二指肠圈扩大、受压。3.结肠充气、结肠切断征。195胰腺影像学检查-X线X线检查

PTC通过了解胆总管下段有无梗阻，间接判断胰腺疾病，主要用于阻塞性黄疸的患者。PTC有助于明确胆道梗阻的部位和性质，尤其对胰头癌的诊断。

196胰腺影像学检查-X线X线检查

ERCP对胰、胆管病变很有价值，同时可能做组织活检。诊断显示正常胰管<5mm，管径向尾部逐渐变细；异常表现有狭窄、中断、梗阻、扩张等。

胰腺血管造影适于检查胰岛细胞瘤，也可用于胰腺癌分期及血管浸润情况。197

上消化道造影间接显示胰头的大小198

十二指肠圈内为胰头所在199不同体位显示十二指肠圈大小200

选择性胰动脉造影201胰腺影像学检查-CTCT

检查前准备：当日清晨禁食；扫描前口服泛影葡胺或清水800ml，使胃和小肠充分充盈。位置：横跨于腰1和腰2椎体前方。

密度：均匀，略低于肝、脾。

202胰腺影像学检查-CTCT

形态及毗邻：胰腺体、尾部高于胰头层面，胰头高于钩突层面，钩突前方可见肠系膜上动、静脉。胰腺头、体、尾与胰腺长轴垂直径线分别<3cm、2.5cm、2cm。

脾静脉沿胰腺体尾部后缘走行，可勾勒出胰腺后缘轮