活动期慢性化脓性中耳炎一期鼓室成型术临床分析

活动期慢性化脓性中耳炎一期鼓室成型术临床分析

慢性化脓性中耳炎（cson进展性）一直是临床常见病。由于持续或反复耳损和听力障碍，患者的工作和生活质量有所增加。近年来，随着耳显微外科技术的日臻完善，对慢中的治疗着重点，已经从传统的清除病灶、防止并发症转向听力重建方向发展。强调恢复听功能的鼓室成型术基本上已取代了经典的乳突根治术。由于大量强力抗生素的临床应用和显微手术设备的质量提高，对活动期慢性化脓性中耳炎一期鼓室成型术取得了大量成功经验，逐渐被更多的学者认可。笔者在2001/11—2003/2期间手术76例共81耳，随访1-2年，报告如下。1临床数据1.1纳武权氏病本组76例81耳，单耳71例，双耳5例。男45例49耳，女31例32耳。年龄13—66岁，平均39岁。病史4个月-50年，保守治疗无效或反复发作。术前听力：骨气导差20-40dB18耳、40-60dB63耳。术前均行颞骨高分辨率CT平扫（冠状位和或轴位）。术中证实胆脂瘤型55耳，骨疡型8耳，单纯型18耳。鼓室成型术的分型标准参照Wullstein(1952)分型。1.2骨桥鼓室成型术术前根据颞骨CT片及听力检查结果综合分析，采用不同手术入路及术式。骨气导差20-40dB，颞骨CT显示中下鼓室含气，听骨链无明显移位和破坏者，于局麻下耳道内切口，鼓室探查I型鼓室成型术16耳。骨气导差20-40dB,CT平扫显示病变局限在上鼓室，鼓室盾板早期破坏，中下鼓室含气者，于全麻下耳内切口，术式为上鼓室切开II型鼓室成型术6耳。骨气导差40-60dB,CT平扫显示病变波及鼓窦者则耳内切口行上鼓室鼓窦切开II型鼓室成型术5耳。病变范围更大，骨气导差40-60dB及呈现混合聋者考虑听骨链有不同程度破坏或钙化固定，行耳后切口54耳，其中完壁式鼓室成型术（联合进路）4耳、完整骨桥鼓室成型术（后外侧移位的新骨桥）4耳、开放式鼓室成型术46耳，均为WullsteinIII型。凡手术涉及乳突者皆行耳甲成型术。1.3材料制作材料鼓膜张肌腱与锤骨柄联接好，镫骨完整活动者，用自体锤骨头、砧骨残体、外耳道上棘、乳突皮质骨或人工生物陶瓷听骨PORP在锤骨柄与镫骨头间嵌接；镫骨仅留足板者用残余听骨、乳突皮质骨制成高柱在锤骨柄与镫骨足板间嵌接，耳甲软骨块固定；如果没有足板，先取耳屏或耳甲软骨，用压薄器碾压，软骨膜侧向下，连同碎软骨铺在前庭窗上再架高柱；鼓膜张肌腱与锤骨柄联接中断、锤骨柄吸收破坏，砧骨长脚存、砧镫关节好者直接植筋膜，砧骨吸收破坏、镫骨完整者用人工生物陶瓷听骨PORP2.5mm戴帽；镫骨仅留足板者用人工生物陶瓷听骨TORP5.5mm放在足板上，脂肪球固定。鼓膜重建材料全部为自体颞肌筋膜。人工生物陶瓷听骨与颞肌筋膜间垫小片耳甲软骨，防止人工生物陶瓷听骨穿透。1.4酒精棉球更换常规应用糖皮质激素3天。静脉点滴抗生素7-10天，拆线，10天后抽出术腔纱条，患者出院一周后门诊复查，咽鼓管吹张，出院后每天更换耳道口酒精棉球1-2次。2干耳、电池技术及热压道效果本组76例81耳，I型鼓室成型术16耳，术后一个月随访全部干耳，鼓膜愈合，随访1-2年，鼓膜无再穿孔。II型鼓室成型术11耳，术后一个月随访全部干耳，鼓膜愈合，随访1-2年，鼓膜无再穿孔，气导听力提高≥15dB5耳。III型鼓室成型术54耳，术后一个月随访干耳49耳（90.74%），鼓膜愈合46耳（85.19%），随访1-2年，鼓膜再穿孔2耳，气导听力提高≥15dB38耳（70.37%）。总手术后一个月干耳率为93.83%(76/81),II型、III型鼓室成型术听力提高≥15dB占66.15%(43/65）。3影响手术的鼓室成型术是重建鼓室的手术，其目的是恢复或提高听力。一般认为术后移植物成活与否的主要关键在于有无感染。但是否必须在干耳后手术，意见并不统一。有作者指出，若每一个病例都必须待中耳干燥后方可手术，则大量患者势必长期得不到手术机会，甚至由于等待过久，外耳道皮肤或鼓膜表面的复层鳞状上皮长入鼓室或听骨链发生粘连，造成手术操作困难，影响手术疗效。我们在临床上遇到的大量患者因中耳有继发病变，虽经长期保守治疗仍难干耳。还有一些病人因经济困难，不会接受二期手术。所以更多地采取了感染活动期一期鼓室成型术，在清除中耳病灶的基础上重建中耳传音结构与功能。3.1根据ct临床特点诊断术前和术前中耳骨链ct检查彻底清除病灶是鼓室成型术获得成功的前提。要解决这一问题，必须术前准确判断病变的程度和范围，从而选择适当的手术进路和术式以利充分暴露病灶。颞骨高分辨CT,轴位与冠状位结合检查可为临床提供清晰和详细的颞骨病变资料。考虑到价格因素,我们通常首选冠状位,因较水平位能更好的显示中耳乳突结构和标志，对上鼓室细微病变能及时发现，可清晰的显示听骨链损伤程度、面神经、半规管、乙状窦位置及与病变组织的关系，颈静脉球和颈内动脉管的情况。我们全部76例病例术前均行颞骨高分辨率CT平扫（冠状位和或轴位）。术中证实基本与术前判断吻合。因此提倡将CT检查列为中耳乳突术前常规检查项目。术前听力学检查包括音叉、纯音测听、贴补实验及声导抗测听。确认骨导听力的准确性，避免影子听力曲线的误导。纯音测听确定耳聋的程度和性质，依据气骨导差大小评估听骨链和中耳病变程度。郭养淳等报道听骨链缺损者，气导听力损失在45-60dB,气骨导差距大。朱富高等报道语频段气导听阈在40dB以内，气骨导差在30dB以内者，听骨链多完好；气导听阈在55dB以上，气骨导差40dB以上者，听骨链多中断或固定。我们实践中应用，结合CT分析，能指导手术进路和术式的选择。一般如CT显示中耳无胆脂瘤、肉芽及炎症病变，听骨链完整或中断,采取耳道内进路局麻手术；如CT显示中耳有胆脂瘤、肉芽及炎症病变，则采取全麻手术，根据病变局限在上鼓室、鼓窦还是侵犯乳突、中下鼓室而相应采取耳内切口或耳后切口，完壁式手术或开放式手术。3.2经口清理后恢复嗅清干正常的咽鼓管功能是鼓室成形术成功的必要条件。慢中病人一般病史较长，术前检查咽鼓管功能大多不佳。但是许多患者是由于咽鼓管鼓室口膜性闭锁或肉芽息肉阻塞或中上鼓室膜性分隔，在术中经显微镜下仔细清理即可恢复咽鼓管通畅，我们在术中常规应用腰麻管探察咽鼓管。对于咽鼓管通而不畅或鼓口粘膜广泛水肿不能保证其通畅者，先清除肉芽，二期行鼓室成型术可能更为安全。3.3人工生物陶瓷听骨鼓室成形术中听骨链重建是术后听力提高的重要措施，其方法很多。众所周知，鼓室的变压功能主要来自鼓膜与镫骨底板面积的差别，一小部分来自于听骨链的杠杆作用。我们掌握按锤骨柄与鼓膜张肌腱是否有效联接决定听骨链重建类型，一般来说如患者鼓膜张肌腱与锤骨柄联接好，则利用残余听骨、乳突皮质骨制成高柱在锤骨柄与镫骨头间或镫骨足板间嵌接，即WullsteinII型；如锤骨柄与鼓膜张肌腱有效联接破坏，则用人工生物陶瓷听骨PORP或TORP在新鼓膜与镫骨头间或镫骨足板间嵌接，即WullsteinIII型。作者体会在做WullsteinIII型成型术时，自体骨质量重，很难保证不移位、倒伏。郭梦和等报告在相同的术式下，人工听骨赝复物提高听力比自体听骨材料和自体皮质骨效果更好。何英等报告用自体骨重建听骨链，远期听力疗效并不满意。我们应用人工生物陶瓷听骨20多例，近期效果满意。有待继续观察。3.4手术治疗前患者中耳手术有两个相互矛盾的目的：一方面为了彻底清除感染病灶，须尽可能充分开放术腔，另一方面为了满足听功能所需，则宜尽可能保留尚存的原始结构。两者相权，前者更为重要，事实上，必须彻底清除感染病灶，否则将致复发，不能干耳。完壁式手术最明显的缺点是中、后鼓室一些关键部位显露受限，文献报道的复发率5%-50%不等，Nyrop等对完壁式手术患者进行了10年随访，结果70%的患者需再行开放式手术。对于病变广泛者，只有采用开放式手术方能治愈。开放式手术便于观察，另外当耳甲成型术后，因术腔通风良好，其复发的可能性显著减少。围手术期的抗菌抗炎处理：杨伟炎指出“即使是单纯鼓膜穿孔，开放的鼓室也应视为有菌区