大学生不典型肺结核病31例误诊分析

大学生不典型肺结核病31例误诊分析

肺结节是一种严重的慢性呼吸道疾病，严重危害人类健康。如果在集体环境下有感染的源，很容易流行肺结核。高校是典型的群体环境,大学生聚集性强,人口密度大,是肺结核的重点防治人群。早发现、早诊断、早隔离、早治疗是高校肺结核防治工作中的重要措施。一般情况下,肺结核具有较为明显的诊断特征,但也有部分肺结核患者早期症状、体征不典型,诊断较为困难,甚至常常会导致误诊,这就给高校的肺结核防治工作带来了一定困难,因此,分析不典型肺结核的误诊原因,进而研究如何采取有效的措施对不典型肺结核病例进行准确诊断,对于高校肺结核防治工作具有重要意义。不典型肺结核指临床表现、胸部X线表现及病变部位不符合临床常见规律,痰结核菌阴性的肺结核病例。现将我校十年来被基层医院、综合性医院和专科医院误诊的31例大学生不典型肺结核病例分析如下。1感冒:1例,有3例,2例,2例,2例,2例,2例31例患者中男性19例,女性12例。年龄18~25岁。误诊时间15~90天。首发症状:发热11例,咳嗽10例,咳嗽、气喘伴少量咯血3例,关节痛2例,声哑2例,闭经1例,气喘伴咳浓痰1例,胸痛1例。误诊情况:上呼吸道感染12例,支气管炎8例,风湿性关节炎2例,纵隔肿瘤1例,肺化脓2例,妇科病1例,肺炎3例,慢性咽炎2例。确诊方式:反复查痰结核杆菌(包括纤维支气管镜刷片、灌洗)阳性18例,结核菌素实验强阳性7例,淋巴结穿刺证实2例,抗结核实验性治疗有效4例。2讨论2.1诊断原因2.1.1未注意其他疾病的病房大部分不典型肺结核患者缺乏低热、盗汗、咳嗽、乏力等结核中毒症状,而是由其他症状代替或掩盖了肺结核典型的临床症状。因不典型肺结核患者症状无特异性,就诊时医生往往把注意力转移到与表现症状相关的其他疾病上,而未注意到肺结核。例如:1例19岁女性大学生患者因闭经3个月在综合性医院妇产科治疗,从未做过X线检查,直到出现咯血才摄胸片,显示患者右上肺空洞;2例大学生因声哑被综合性医院诊断为“慢性咽炎”,治疗月余无效,后转至专科医院查治,经胸片、查痰等综合检查后诊断为肺结核;另有2例大学生患者因关节疼痛在综合性医院被误诊为风湿性关节炎,而实质上关节疼痛为粟粒型肺结核的肺外表现。无特异性的症状,常是不典型肺结核误诊的主要原因。2.1.2影像影像的预处理不典型肺结核病变在X线胸片上表现的阴影是多样的,而其他各种肺部病变在X线上也可能表现出相似的影像。尤其是,大学生不典型肺结核患者均为青年,病变的X线图像及部位不典型情况更为突出。特别是X线胸片表现为下叶肺病变的不典型肺结核误诊率极高,X线胸片表现为上叶前段、舌叶、中叶病变的病例也易被误诊为其他肺部疾病,X线胸片表现为块影和球形病灶的病例易被误诊为肺癌。2.1.3肺结核病的诊断31例均在基层医院和综合性医院被误诊。非专科医生在接诊时往往只想到自己本科疾病或常见的与患者表现症状相关的疾病而忽视了肺结核病,根据个人的“经验”对患者进行了“先入为主”的诊断,因此未进行全面系统的检查;或是非专科医生因客观条件限制无法进一步进行全面系统的检查。31例大学生患者首诊时无1例查痰,摄胸片或胸透仅有8人。2.2避免错误的处理2.2.1医院和综合性医院大部分大学生肺结核患者首诊于高校校医院、基层医院和综合性医院,因此,提高这些医院的诊断水平,对于减少乃至避免大学生不典型肺结核患者的误诊无疑是非常重要的。高校校医院、基层医院和综合性医院应:(1)充分利用“因症就诊”这一途径,开阔思路,对肺结核有所警惕,是可以从内科、外科、妇产科中发现“可疑”患者的。(2)在接诊时对于“可疑”患者进行常规的胸透检查,简单易行,是发现肺结核的捷径。(3)加强防痨培训,建立常规和完善的检查制度、会诊制度、转诊制度、登记制度是十分必要的。(4)在大学校园中广泛开展防痨宣教,在高校校医院中引进或培训肺科专业人员,加强完善防痨网的建设。以上举措均可有效的提高高校校医院、基层医院和综合性医院对不典型肺结核的诊断水平,减少大学生不典型肺结核的误诊。2.2.2x线胸片观察虽然专科医院对肺结核诊断比较熟悉,但因不典型肺结核临床表现比较特殊,症状很不明显,有可能经过各种检查仍无法明确诊断,因此专科医院也时常会有误诊现象发生。肺科医生应:(1)认真阅读X线胸片,依据时间先后顺序对胸片仔细比较,观察病灶动态变化。(2)追踪“可疑”患者的复查胸片,例如:有些早期粟粒型肺结核,在临床症状出现后,即使进行标准的摄X线胸片检查仍不能发现病变,因为粟粒型肺结核从临床症状出现到X线胸片表现病变常需6周左右的时间。这种情况下,在临床症状出现后,如每隔半个月复查一次患者的X线胸片,是能够及时发现肺部病变进而进行准确诊断的。(3)对肺部病变不能用其他疾病合理解释而又难以确诊为肺结核的患者,不应轻易排除肺结核,而应进一步观察、检查和试验性治疗。(4)对不典型肺结核的“可疑”病例应充分重视,要利用特有的检查手段,并及时组织集体读片与会诊,也是避免不典型肺结核误诊的重要措施。2.2.3不典型人肺炎的诊断(1)痰检。查痰结果是诊断结核病最可靠的依据,遗憾的是有些医生只依赖X线检查而轻视查痰,或因未交待清楚患者正确的留痰方法致使标本不合格而降低阳性率,从而影响了诊断结果。故在痰检之前,医生务必要向患者交代清楚正确的留痰方法,并且要求患者反复多次查痰(3~6次),这样才能提高痰检阳性率。(2)纤维支气管镜检查。纤支镜检查亦是诊断结核病的重要手段,其不仅能发现除肺结核之外的其他病变,而且对痰菌反复阴性、X线胸片表现不典型、临床诊断不明确的患者还可取活检、刷检和灌洗。(3)结素试验。结素试验对诊断不典型肺结核具有一定价值。1例大学生患者在专科医院经各种检查后诊断为“疑似肺癌”,但结素试验强阳性,经抗结核试验性治疗痊愈。(4)肿大淋巴结活检。本组1例大学生患者右上纵膈肿块伴右颈部淋巴结肿大,临床初步诊断为纵隔肿瘤,但在颈部肿大淋巴结活检中发现结核杆菌,综合分析其他各项检查结果,最终诊断为肺结核,经抗结核治疗痊愈。(5)肺穿刺活检。对于肺部弥漫性病变或X线胸片表现诊断不明的块影,可在CT透视引导下对患者进行肺穿刺活检,对不典型肺结核的诊断很有价值。(6)CT检查。CT检查不但对肺部其他疾病具有诊断意义,而且对不典型肺结核的诊断也很有价值。例如:有些患者X线胸片表现为块影,但经CT检查后就能发现肺部空洞或蜂窝样改变;对于粟粒型肺结核患者,在患者X线胸片表现明显异常前,CT检查就可以发现肺实质中微结节灶。(7)其他常规检查。一些常规检查如血常规、血沉、抗“O”等,对不典型肺结核的诊断都具有参考价值。2.2.4病例临床特征记录病组会把抗结核药物试验性治疗后的临床症状和病理