乡镇门诊初筛肺结核病人的体会

乡镇门诊初筛肺结核病人的体会

隐藏在人群中的肺结核病人，尤其是感染综合征患者，应立即进行大量检查和发现，并进行全面化疗。现代结核病控制策略(DOTS)对传染性病人提供免费抗结核治疗、治愈率达较高水平的情况之下,病例发现即成为结防工作能否达到《结防规划》目标的关键环节。古田县自2002年开始实施世行贷款和英国赠款中国结核病控制项目(简称卫十项目),为探讨病人发现方法及其效率,在全县实施行政干预下的发现工作关口前移,以乡镇卫生院为重点,对可疑症状者进行初筛,提高了病人发现率,现探讨分析如下。1数据和方法1.1数据来源2002～2005年卫十项目月报表、季报表、年报表及初诊病人登记本、结核病人登记本、结核病细菌学实验室登记本。1.2转诊及考核管理1.2.1县卫生局成立由分管局长任组长、专业机构及综合医院分管院长任成员的项目领导小组及办公室负责督查项目执行情况。1.2.2县卫生行政部门制定下发《肺结核病人实行归口管理》的通知,规定各综合医院、乡镇卫生院、个体医生发现肺结核或疑似肺结核病人均应及时转诊到县卫生防疫站(后改为疾控中心),不得截留。1.2.3县综合医院建立结核病人转诊、登记报病制度,保健科负责各科室疫情报告的汇总、登记并向疾控中心转诊报告。转诊单一式3份,1份留底备查,1份寄疾控中心结防科,1份由病人自带至结防科就诊,门诊就诊发现疑似肺结核病人时,需进行X线摄片,若诊断为肺结核或疑似肺结核,则连同病人胸片直接从放射科转诊到结防科。1.2.4各乡镇卫生院负责所在地病人的门诊初筛。到门诊就诊的具有咳嗽咳痰或咯血的病人,特别是≥3周以上的可疑症状者,应给予X线检查,采用直接摄胸片,加3次痰涂片(即及时痰、夜间痰、清晨痰),并将痰涂片送至县结防科镜检核实;各村卫生所要将可疑症状者推荐到当地卫生院或直接转诊到县结防科。1.2.5根据项目规定,实行报病奖励激励机制,即每报1例涂阴病人发给报病医生10元,涂阳病人每例20元。将归口管理纳入年度综合考评,与奖惩挂钩。卫生局、疾控中心定期下乡督查。1.2.6通过宣传,提高群众对国家有关肺结核免费政策的了解。采取在全县乡、村中开展“3.24世界防治结核病日”的突击性宣传与经常性的宣教相结合,比如在门诊病人开展治疗前“一刻钟”宣传,在农村集市开展板画、广播、发放宣传材料,在医务人员中宣传现代结核病控制策略等多种形式的宣传活动,以提高病人的就诊率。1.2.7指标初诊病人和肺结核病人中的因症就诊、转诊及集中推荐的比例(%);初诊病人中进行摄片、胸片有异常阴影的比例(%)以及初诊病人中查痰比例(%)、查痰者中检出痰涂片阳性病人的比例(%)。活动性肺结核登记率(/10万),涂阳肺结核登记率(/10万)2结果2.1英国赠与款中国病房控制项目全县14个乡镇、个行政村,2005年总人口434115人,2002年启动“世行贷款和英国赠款中国结核病控制项目”,当年仅有8个乡镇发现、治疗管理病人,2003年以后逐步覆盖所有乡镇。2.2痰涂片阳性病人查痰率结果2002～2005年,全县具有咳嗽、咳痰或咯血≥3周的可疑症状者初诊病人摄片比例从85.8%提高到99.6%,胸片异常阴影者比例在68.1%～89.3%之间,查痰率从84.1%提高到99.1%,,咳嗽、咳痰或咯血≥3周的可疑症状者痰涂片阳性病人检出率平均21.3%,明显高于咳嗽、咳痰<3周的可疑症状者中痰涂片阳性病人检出率14.1%(χ2=13.78,P<0.005),见表1。2.3肺结核病患者的转诊比例,因症就诊比例下降到了5.2002～2005年,全县初诊病人中因症就诊的比例从69.9%提高到84.3%,转诊比例从30.1%下降到15.7%,肺结核病人中的因症就诊比例从48.2%提高到57.3%,转诊比例从51.8%下降到42.7%;集中推荐的方法除2003年外,其余均无,见表2。2.4新发涂阳病人数量2002～2005年,全县共登记活动性肺结核病人877例,活动性病人登记率从33.06/10万提高到50.68/10万,其中涂阳病人566例(初治460例、复治106例),按上级下达的新发涂阳发病率51/10万估算全县新发涂阳病人221例,2005年发现155例,发现率达70.1%,涂阳登记率从19.46/10万提高到37.55/10万,其中初治涂阳比例从62.7%提高到95.1%,复治涂阳比例从37.3%下降到4.9%,见表3。3讨论3.1常见病员问题难以落实近年来卫生部关于进一步加强肺结核疫情报告和病人管理的文件,明确规定综合医院要按规定向所在地疾控中心报告肺结核疫情,并将病人转诊至疾控中心结防机构实行归口管理。这是由于综合医院的工作性质不同,很难对肺结核病人实施全疗程的跟踪与随访管理。古田县在实施卫十项目之前,大部分病人均在综合医院诊疗,疫情报告和归口管理难以落实。通过卫生局行政干预措施,近年来综合医院的疫报及转诊情况明显好转,肺结核病人的转诊率尤以2003、2004年度明显增加,分别达到64.8%、68.8%,因此落实综合医院疫报及归口管理制度是提高肺结核病人发现水平的一个重要方面。3.2强化初诊工作,实现工作的社会化2002年卫十项目启动之初,由于只抓了县级综合医院病人的报告、转诊,全县近一半的乡镇没有推荐转诊病人,因此无论是活动性病人的登记率还是痰涂片阳性病人的登记率均较低,病人发现指标不能完成,在上级结防机构的指导下,全县开展以乡、镇卫生院为中心的病例发现初筛工作,变被动为主动,把发现工作的关口前移到乡、镇、村,以卫生行政部门的名义将初诊病人的筛查任务下达到各个乡、镇,并与奖惩挂钩,落实了激励机制,使一大批因交通不便、或经济困难无法到县城就诊的病人能够在当地享受免费摄片、查痰。卫十项目实施以来初诊病人的就诊比例从69.9%提高到84.3%,活动性病人的登记率从33.06/10万提高到50.68%,涂阳病人登记率从19.46/10万提高到37.55/10万,新涂阳发现率达70.1%,实现了2005年达到70%的阶段性控制目标。3.3痰涂片阳性检出率痰涂片检查是发现病人、评价发现工作与治疗效果的重要方法,卫十项目实施以来,全县将痰涂片检查作为发现涂阳病人的重点工作来抓,规定凡是可疑症状者就诊时,除直接拍摄胸片外,另加痰涂片3次(即就诊及时痰、夜间痰、清晨痰),2002年以来全县无论是≥3周或<3周的可疑症状者的查痰率都有明显提高,达到规划实施工作指南规定的95%,≥3周的可疑症