急性胰腺炎的进展和护理

急性胰腺炎的进展和护理胰腺的解剖生理位置外形主胰管胰腺的分泌内分泌——激素（胰岛素）外分泌——胰液胰腺炎的分类急性胰腺炎慢性胰腺炎

典型案例分析一般资料:邵**,女,50y,已婚,杭州人,育有一子,体健,高中文化,市级医保,无宗教信仰.主诉:突发右上腹剧痛1天典型案例分析现病史:患者于8年前体检发现胆囊结石,偶有右上腹痛发作,不剧可忍.1月前右上腹痛再次发作,至杭州红会医院查BUS示“胆囊多发结石”,予抗炎,解痉治疗后好转.1天前无明显诱因下突发右上腹烧灼样剧痛,持续发作,并觉右背部酸痛不适,伴畏寒,发热,恶心,呕吐数次,吐出胃内容物.急送至杭州红会医院,抗炎解痉治疗后疼痛未见好转,遂转来我院,查血AMY1573IU/L,尿AMY17466IU/L,拟“急性胰腺炎胆囊结石”收住入院.什么是急性胰腺炎？

(acutepancreatitis,AP)常见急腹症，自限性，死亡率5%-10%青壮年多发（女性高于男性2：1）

是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。(2003-12全国胰腺疾病学术大会)分类（亚特兰大1992.曼谷2002）轻症急性胰腺炎

(mildacutepancreatitis,MAP)重症急性胰腺炎

(severeacutepancreatitis,SAP)病因

常见病因：胆石症，酒精，暴饮暴食。其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物，高钙血症,ERCP后等。特发性。发病机制（尚未阐明）胰腺胰酶自身消化学说胰腺血循环障碍学说白细胞过度激活学说肠道细菌移居胰腺组织学说胰腺血循环障碍学说图示正常胰腺腺泡，胰酶排入小胰管1胰管阻塞后，

胰酶沿腺泡细胞逆流至胰腺间质，

刺激动、静脉、淋巴管2345由于胰腺管阻塞程度加重，胰酶逆流入间质量增多，动、静脉淋巴管最后完全栓塞。病理改变1MAP：水肿2SAP：水肿坏死出血各系统主要病理变化1血容量改变2心血管改变3肺部改变4肾脏改变

休克手足抽搐发热黄疸腹胀恶心呕吐腹痛症状

临床表现体征1腹膜刺激征2脾脏肿大3腹部包块4Grey-Turner征，Cullen征

TOPIC1我们还要收集哪些资料?腹部体征肠鸣音VS疼痛过去史等体格检查一般情况:意识清,BP132/82mmHgHR88次/分R20次/分T36.0身高158cm体重63kg

腹部:腹软,右上腹压痛,反跳痛4分,肠鸣音0-1次/分.过去史:胆囊结石8年,无药物过敏.TOPIC2我们还要做哪些检查?实验室检查血清酶学测定----尿淀粉酶血清淀粉酶血清脂肪酶血清标志物---CRP

白细胞介素-6

其他项目----CBC.CX7.ABG.DIC等

诊断性穿刺

放射影像学检查CXRKUBBUSCTMRI正常CT解剖示意图CT正常胰腺增强CT静脉期增强CT动脉期水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶、炎症渗出SAP——出血灶SAP——假性囊肿☻CT分级（Balthazar)A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。实验室检查结果表115/11171921232527301/123WBC24.619.616.124.531.320.718.35.011.47.7HGB171311.510.810.710.210.16.99.89.6URAMY17466107AM验室检查结果表215/11171921232527301/123白蛋白34.923.124.122.326.627.831.426.336.5K5.814.43.933.413.063.544.084.684.11GA1.371.211.731.821.91.932.022.112.16BG195151142189160167161134132放射影像学检查结果CT11-171.胰腺改变符合急性胰腺炎表现.腹水.2胆囊结石,胆囊炎.3.两侧胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全.11-231.急性重症胰腺炎,胰尾,胰头实质内点片状低密度区,提示局部坏死,周围大量渗出及蜂窝织炎,腹水.2.3同前..BUS11-20双侧胸腔少量积液EKG11-17窦性心动过速,心率133次/分

AP诊断流程(AP诊断流程AP的临床诊断1.急性，持续性腹痛(偶无腹痛)；2.Amy活性增高大/等于正常值上限3倍，少数病例正常或轻度增高；3.影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者；4.可有/无其它器官功能障碍。MAP的临床诊断1.具备AP的临床表现和生化改变；2.无器官功能障碍或局部并发症；3.对液体补充治疗反应良好；4.Ranson评分<3，或APACHE-Ⅱ评分<8，或CT分级为A、B、C。附：Ranson标准（1974）入院时

1.年龄＞55岁

2.白细胞数＞16×109/L3.血糖＞11.2mmol/L4.血清LDH＞350IU/L5.血清GOT＞250IU/L附：Ranson标准入院后48小时以内：

1.红细胞压积下降＞10%2.BUN升高＞1.79mmol/L3.血清钙＜2mmol/L4.动脉血PO2＜8kPa5.碱缺乏＞4mmol/L6.估计体液丢失＞6000mlSAP的临床诊断1.具备AP的临床表现和生化改变；2.具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；3.器官衰竭；4.Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。TOPIC3我们的首要处理是什么?NPOTOPIC4患者疼痛难忍,你的处理是什么?1评估2CALLDr3根据医嘱正确处理4及时评估AP临床处理原则非手术治疗

NPO

抗休克

补液

胃肠减压

中药

预防和治疗肠道衰竭

营养支持

抗生素血管活性药物镇痛抗胰酶术前护理禁食，胃肠减压半卧位疼痛的护理监测血尿淀粉酶等VS的监测,腹部体征评估遵医嘱合理用药附:患者非手术治疗情况NPO胃肠减压奥曲肽思他宁左克爱益裕宁特治星654-2TPN维可莱雾化凯时贝林速尿葡酸钙丽奥佳针灌肠等常用药物举例

——抗胰酶治疗1.阻断胰酶合成：5-FU2.抑制胰酶分泌：生长抑素（善宁，思他宁）3.中和胰酶活性：抑肽酶，乌司他丁，加具酯4.清除胰酶和有害物质：血透，腹腔灌洗。常用药物举例

——抗生素1静脉内应用：伊米配能›喹喏酮类›头孢菌素类；2选择性净化肠道（SDD）3动脉内应用抗生素常用药物举例

——营养支持TPNTEN或TN+EN常用药物举例

——中药单味中药：生大黄复方制剂：清胰汤，紫芍承气汤♣AP（胆源性）

——内镜治疗ERCP下行鼻胆管引流或EST。手术治疗原则彻底清除坏死，感染组织，建立通畅引流针对病因作相应处理（如胆道疾病）适应症概况：1.一般情况好2.年龄<70岁3.无肝转移4.无腹水5.癌肿未侵及周围血管的胰头癌禁忌症：

腹腔内已有广泛转移；胰腺癌侵犯肠系膜上血管；严重营养不良；重度梗阻性黄疸；全身情况差；７０岁以上高龄；重要器官功能衰退；不能承受重大手术者。

Whipple术具体适应症：胆总管中、下段癌乏特壶腹周围癌十二指肠恶性肿瘤胰腺头部癌早期严重胰十二指肠伤Whipple术胰头肝总管以下胆管（包括胆囊）远端1/2胃十二指肠Treitz韧带以下10-15cm的空肠同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔A旁、胰头周围及肠系膜血管根部淋巴结

Whipple术切除范围

1.先行胰-空肠端端吻合(胰肠吻合）2.再作肝总管-空肠端侧吻合（胆肠吻合）3.最后胃-空肠端侧吻合（胃肠吻合）Whipple重建术式

典型案例TOPIC5Whipple术后的并发症？

胰瘘胆瘘出血术后胃排空延迟

Whipple术后并发症“胰漏或瘘”的定义术后3d以上手术放置的引流管引出含淀粉酶(AMS)大于正常血清淀粉酶3倍以上的引流液液体量每天超过50ml或经放射学检查证实者◆胰腺内瘘（胰液流向腹腔内其他器官及间隙）

胰腺外瘘（与体表相通的，胰腺手术引起的大多为外瘘）◆高流量胰瘘(＞200ml/d)低流量胰瘘(＜200ml/d)◆大型胰瘘(＞1000ml/d)中型胰瘘(100～1000ml/d)

小型胰瘘(＜100ml/d)胰瘘分类◆胰腺内瘘

无临床表现，大多自愈。若形成结肠内瘘时，引起电解质紊乱、消化不良、代谢性酸中毒、营养不良等◆胰腺外瘘

低流量胰瘘或小型胰瘘：一般无临床表现。高流量胰瘘或中、大型胰瘘：腹痛，恶心呕吐，发热，黄疸，腹膜炎