重症科7月护理查房

2015年01月护理业务查房记录时间2015-01-31地点护办室主持人吴彤记录人杜欣欣主查科室重症结核科参加人员：全科护理人员查房题目一例肺结核合并高血压、冠心病患者的护理查房目的1、通过本次查房，掌握高血压、冠心病患者的护理要点及降压药应用的注意事项。2、通过临床护理查房，查找护理工作不足，不断完善、落实护理措施，提高护理质量。1、一般资料：患者，李平，男，46岁。以“胸闷气短2周，加重5天”之主诉于2015年01月27号18:20入院，入科时患者神志清，精神差，胸闷气短明显，感右侧胸部疼痛，长海痛尺评分2分，偶咳，咳白色粘痰，既往有高血压，冠心病和糖尿病病史，查体T：36.0℃，P：95次/分，R：20次/分，BP：171/116mmHg，压疮评分11分，跌倒/坠床因子评分4分，静脉血栓评分：7分，MEWS评分：0分，医嘱给予重症监护，告病危，心电监测，持续吸氧2L/分，因患者血压较高，遵医嘱给予患者口服自备降压药替米沙坦40mg，后患者血压逐渐下降至147/90mmHg，胸闷气短明显好转。22:30，血压：163/116mmHg，患者右侧胸痛未明显改善，遵医嘱给予0.9%NS48ml+硝酸甘油10mg缓慢泵入，后血压逐渐下降至正常。01-22，患者血压平稳，右侧胸部疼痛感消失，医嘱停止硝酸甘油组液体输入，给予口服单硝酸异山梨酯片40mg1/日，替米沙坦40mg1/日，并严密监测血压及病情变化。01-27患者血压平稳，病情好转，医嘱报出院。2、阳性检查结果：心电图：窦性心律，ST段压低3、治疗：抗痨保肝、降血压对症支持治疗。4、护理问题及护理措施：1）潜在并发症：心肌梗死与心肌缺血、缺氧，胸部疼痛有关①绝对卧床休息，减少活动，以减少心肌耗氧量②心理护理：安慰患者，解除紧张不安情绪，保持心情放松。③饮食指导：鼓励病人进食清淡易消化的食物，例如粥、豆制品、鱼肉、新鲜蔬菜，瓜果。禁，食油腻食物，例如肥肉、动物肝脏、油炸食品。戒除吸烟、饮酒等不良嗜好。吸烟可导致血管内皮损伤引起脂质代谢产物的沉积、附着，从而形成动脉粥样斑块。④遵医嘱服用硝酸酯类药物：例如消心痛（硝酸异山梨酯片），硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血管的供血、供氧量，从而起到预防心绞痛，心肌梗死的作用。⑤保持大便通畅，避免用力排便，必要时使用开塞露或灌肠。⑥密切观察病情变化，严密监测心率，血压及心电图变化，观察患者有无面色创白、大汗、恶。心、呕吐等症状，防止并发症（心肌梗死）发生。2）气体交换受损①绝对卧床休息，气短明显时取半卧位，减少活动量。②给予低流量吸氧2L/分。③遵医嘱使用平喘药，例如：多索茶碱④指导患者做深呼吸，改善缺氧。3)疼痛--右侧胸痛：与心肌缺血，缺氧有关。①绝对卧床休息。②给予吸氧缓解疼痛③遵医嘱使用扩血管药物，并观察药物疗效及不良反应④评估患者疼痛部位、性质、程度、持续时间，严密监测心率，血压及心电图变化，如有异常及时报告医生4)潜在并发症：高血压急症171/116mmHg①指导患者合理作息，保证夜晚睡眠时间7-9h②告知患者及家属引起高血压急症的常见诱因，如精神创伤、过度疲劳、情绪激动、感染、用药不当或中断治疗等，帮助患者避免、消除各种诱因。③低盐饮食，食盐限制在每日6g以下，戒烟酒。④遵医嘱使用降血压药物，例如硝酸甘油，并观察药物疗效及不良反应⑤嘱患者遵医嘱服药，不可擅自增量或减量、突然中断服药。⑥注意观察其血压、神志、心率、呼吸的变化，若出现头痛、恶心、呕吐、视力模糊、抽搐、惊厥等症状，应立即抬高床头、给予高流量吸氧、积极配合医生抢救。5）便秘①鼓励患者进食以素食为主，进食清淡、易消化、粗纤维食物，例如，粗粮面包、芹菜、绿色蔬菜、新鲜水果，每天饮水量保证2000ml左右。②腹部顺时针按摩，每次20-30分钟，以促进肠蠕动。③必要时使用开塞露或灌肠。知识链接1、高血压分级及临床表现高血压:收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg临床表现：无症状或轻度头痛、头晕、乏力、心悸、肢体麻木、耳鸣、注意力、记忆力下、失眠等。2级高血压（中度）:收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg临床表现：上述一般症状加重、心脏轻度扩大，尿量异常或少量、蛋白尿、视力下降3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg临床表现：上述症状加重，心衰、肾衰、脑血管病、失眠、眼底出血2、常见降压药分类及其代表药（1）利尿剂：氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶、呋塞米、吲达帕胺等氢氯噻嗪：早期是通过排钠利尿，减少细胞外液容量及心输出量而间接降压，作为基础降压药用于各型高血压，常与其他降压药合用，以增强疗效和减少不良反应。（2）β受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等普萘洛尔：减少心输出量，抑制肾素释放，在不同水平抑制交感神经活性(中枢部位、压力感受性反射及外周神经水平)，增加前列环素的合成等。临床用于轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。主要不良反应为支气管收缩、心脏过度抑制和反跳现象，长期用药不能突然停药，哮喘禁用。（3）钙通道阻滞剂：硝苯地平、尼莫地平、非洛地平、氨氯地平等等硝苯地平：通过减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，进而降低血压。用于轻、中、重度高血压以及高血压伴有糖尿病、哮喘、高脂血症、肾功能不全或心绞痛患者。（4）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、贝那普利等卡托普利：抑制血管紧张素I转化酶活性，减少血管紧张素Ⅱ生成及醛固酮分泌，适用于各种类型高血压，合并胰岛素抵抗、左心室肥厚、心衰、急性心肌梗死等高血压患者。不良反应有咳嗽、血管神经性水肿等。（5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（）：厄贝沙坦、氯沙坦、颉沙坦等氯沙坦：与AT1受体选择性结合，对抗血管紧张素Ⅱ生成，从而降低血压。可用于各型高血压。3、硝酸甘油使用注意事项：（1）酸甘油注射液适应症为用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。使用方法，静脉滴注，5—10mg，溶于5％葡萄糖注射液250一500ml中。用于缓解心绞痛及心肌梗塞，开始时以5—10μg／min速度滴入，以后根据病人反应逐渐增加用量。使用注意事项①应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量，过量可能导致耐受现象。②小剂量也可能发生严重低血压，尤其在直立位时③应慎用于血容量不足或收缩压低的患者。④发生低血压时可合并心动过缓，加重心绞痛。⑤加重肥厚梗阻型心肌病引起的心绞痛。⑥易出现药物耐受性。⑦如果出现视力模糊或口干，应停药。⑧剂量过大可引起剧烈头痛。⑨静脉使用本品时须采用避光措施。（2）硝酸甘油片使用注意事项①必须舌下含服，舌下含化硝酸甘油为缓解心绞痛的最佳给药途径。心绞痛急性发作时，病人应立即将硝酸甘油含于舌下。硝酸甘油稍带甜味并有刺激性，含在舌下有烧灼感。硝酸甘油不能吞服，这是因为吞服的硝酸甘油在吸收过程中必须通过肝脏，在肝脏中绝大部分的硝酸甘油被灭活，使药效大大降低。而把硝酸甘油含在舌下，舌头下面有许多血管，硝酸甘油极易溶化，溶化了的药物直接入血，不但起效快，而且药效不会降低，生物利用度可高达80%。②舌下含化硝酸甘油应采取坐位，最好是靠坐在沙发、藤椅或其他宽大的椅子上。不主张躺站着含药，这是因为硝酸甘油具有扩张血管的作用，平卧位时会因回心血量增加而加重心脏负担，影响疗效。站位时由于心脑供血不足易出现晕厥。③在心绞痛发作时，应立即舌下含化硝酸甘油一片。如不见效，隔5分钟再含化一片，可以连续应用3次。需要注意的是：一般不超过3次，若15分钟后仍无明显效果，应立即将病人送往医院救治④硝酸甘油是一种亚硝酸盐，过热、见光都极易分解失效，应放在棕色玻璃瓶内，旋紧盖密闭保存。硝酸甘油可放在15～30℃的室温下，也可以保存在冰箱中。病人携带硝酸甘油时，切勿放在贴身的衣服兜里，以免受体温影响降低药效。⑤硝酸甘油能使脑压和眼压升高，青光眼、脑出血病人应谨慎使用。单一鸣N3给高血压患者做详细的饮食指导，即低盐低脂高钾饮食，并评估健康教育的效果吴杰N2高血压患者应使用床档保护，防止头痛、头晕时不慎坠床。刘芳N2应注重患者的心理护理，消除患者不良情绪以防给疾病带来负面影