护理交班报告常见问题分析及改进措施

「护理交班报告」常见问题分析及改善方法导语护理交班报告是护理文献书写的重要构成部分，它既能够直接反映护士的工作质量、专业素质，又可体现护士观察、分析病情的能力。为下一班护士提供病区患者病情变化、治疗和护理最真实的文字性根据。护士在书写交班报告前，通过巡视病房、观察评定病情、采集患者主诉、询问患者及家眷、阅读病历等办法获得第一手资料。护理交班报告里，有啥？1.护士随时巡视病房，要观察的内容涉及：(1)患者和家眷的主诉和患者的不适感觉；(2)观察到或检查到的患者病情的变化；(3)多个疾病的早期症状和合并症；(4)各器官、各系统功效障碍体现的症状。2.病情观察后的统计(1)对危重、神志不清、瘫痪、年老体弱、婴幼儿、心肺功效不全、极度消瘦者等应亲密观察病情变化及有无护理并发症，如瘫痪、极度消瘦者与否出现压疮，皮肤的色泽、温度、弹性状况等。(2)随着病情变化随时统计，例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采用了什么样的对应方法，效果如何，这些都是必须统计的。(3)检查多个导管：如胃管、导尿管、多个引流管的固定状况及引流液的颜色、量。3.护士在交班前通过与病人或家眷交谈，认真理解病人心理状况及对医护人员的规定。对出院、新入、急危重症病人的病情进行认真的观察分析，对治疗护理做具体的交接。通过认真阅读病历，能够理解病人病情、治疗、护理的全过程，同时检查医嘱的执行状况，加强对病人的全方面理解，使护理工作有条不紊。常见问题分析收集资料方面有的护士无视病情观察，如对手术病人不亲自查看切口与否有渗血、渗液，敷料有无脱落等状况，而是主观臆断书写“切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、无外渗，引流管无脱落”等。询问病情不具体，检查体征不认真，对异常状况不重视。有的护士直接抄写医生病历，交班报告不真实，病情描述与实际状况不符，不能及时发现病情变化及并发症的发生，造成护理方法不到位，延误诊疗和治疗，增加病人痛苦。内容书写方面主观臆断，内容千篇一律，如夜交班“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠状况再做统计，并以“患者自述等”形式书写。持续性差，无动态观察统计，前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采用的护理方法在下一种班次无统计和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、肛门未排气解决后状况与否改善，与否进一步采用方法未做持续交待。针对病区交班报告出现的问题，我们通过第一，自控：书写者自我控制，重要是自我质量的检查及质量缺点的自我纠正；第二，互控：每班之间互相检控；第三，科控：科室对护理交班质量的检控，严把书写质量关。护理部、护士长及科室质控小组都有责任进行检查和指导，把存在的问题及时讨论、分析因素、采用对应整治方法，达成提高书写质量的目的。改善方法掌握和收集完整的资料，还应纯熟掌握专业理论知识。交班报告的内容要简要扼要、语句通顺，对的运用医学术语和通用的外文缩写，表述精确。病情发展是动态的、持续的，因此交班报告的书写应注意重点突出，前呼后应，既要回答上一班提出的问题，还要交清下一班需要完毕的事情，特殊治疗、检查等。加强责任心，严密观察病情，要不停学习积累专业知识，平时多看、多学、多观察，理论结合实际，在临床护理工作中不停进行总结，逐步提高护理业务素质。而在中医病情交班报告中，如果术语运用不当，则会出现词不达意的状况，不能反映中医病症的症状。因此，规定护士必须学习中医理论基础，运用中医辨证施护办法，提高观察病情和精确反映病情的能力。增强法律意识，自《医疗事故解决条例》实施后，明确规定患者有权复印护理文献统计。临床护士更多是考虑如何尽快解决影响病人健康的问题，而经常无视潜在的法律问题，对某些可能引发护患纠纷的因素认识局限性，护士普遍自我保护意识和法律观念不强。加强检查和管理，建立科室质控体系，实施“护士长—质控小组—护士”自控三级质控办法，及时反馈督促改善，持续质量改善循环。护理交班重要内容三级质控表作为一名临床护士，深知对的书写交班报告，是临床护士的基本功，也是临床护理工作很重要的一部分，既能反映护士的理论水平、业务素质、书写能力和工作态