全身炎症反应综合征与多器官功能障碍

1整理课件第一节概述

HeatRednessSwellingPainLossOfFunc.2整理课件慢性炎症蔓延扩散急性炎症痊愈Injury3整理课件女，36岁，因烧伤入院，烧伤面积达85%〔III度占60%〕，并有严重呼吸道烧伤。入院时表情冷淡，呼吸困难，血压75/55mmHg。入院后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情好转。入院第28天发生创面感染〔绿脓杆菌〕，血压降至70/50mmHg，出现少尿甚至无尿，虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。临床病例4整理课件指病原微生物从局部病灶入血后，不仅没有被去除，反而大量繁殖，并产生毒素，引起全身的中毒病症。1.败血症〔sepsis〕２.多器官功能障碍综合征

multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS

在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。5整理课件

是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。

败血症（sepsis）指由感染引起的全身炎症反应综合症。３.全身炎症反应综合征

(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)6整理课件SIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocess败血症SIRS感染重度败血症Bacteremia7整理课件重度败血症MODSThepresenceofalteredorganfunctioninanacutelyillpatientsuchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutinterventionDeathSepsiswith

1signoforganfailureCardiovascular(refractoryhypotension)RenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisShock8整理课件感染、败血症、ＳＩＲＳ之间的关系9整理课件4.1991年ACCP/SCCM公布的SIRS临床诊断标准指标诊断标准体温>38℃或<36℃心率>90次/min呼吸>20次/min或高通气使PaCO2<32mmHg(4.3kPa)血象WBC>12,000/mm³或<4,000/mm³，或不成熟WBC>10%10整理课件（3）过度的炎症反应

耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以及高乳酸血症等

高心输出量低外周血管阻力

多种炎症介质的失控性释放（1）持续高代谢（2）高动力循环状态主要临床特征：11整理课件5.SIRS的分期(2)有限性全身炎症反应阶段(3)SIRS/CARS失衡阶段

杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织恢复

促炎和抗炎两种力量基本持平，促炎稍占上风

(1)

局限性炎症反应阶段12整理课件代偿性抗炎反响综合征〔compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS〕指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反响综合征。13整理课件InitialinsultBacteria.Viraltrauma

LocalPro-inflammatoryresponse

LocalAnti-inflammatoryresponse

Systemicspilloverofpro-inflammatorymediators

Systemicspilloverofanti-inflammatorymediators

SystemicReactionSIRS(pro-inflammatory)CARS(anti-inflammatory)

HomeostasisSIRS&CARSbalanced

Cardiovascularcompromise（shock）SIRSpredominates

Apoptosis(celldeath)SIRSpredominates

OrgandysfunctionSIRSpredominates

SuppressionoftheimmunesystemCARSpredominates14整理课件第二节全身炎症反响综合征病因始动环节发病机制15整理课件一、病因感染性因素非感染性因素细菌其他真菌寄生虫病毒其他胰腺炎外伤烧伤感染败血症SIRS16整理课件二、始动环节1.内毒素的全面启动作用17整理课件CD14TLR4MyD88IRAKTOLLIPTRAF6MAPKKTAKpIKKpMAPKIΚBTNFIL-1单核巨噬细胞MD-2NFΚBCREBAP-1CREBAP-1NFΚBLBPLBPLPS18整理课件2.器官血流量减少和再灌注损伤创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液再灌注氧自由基炎症介质19整理课件3.肠屏障功能受损及肠细菌移位细菌移位20整理课件〔一〕炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血1.炎症细胞激活(activationofinflammatorycells)三、发病机制中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞细胞变形、脱颗粒分泌炎症介质表达粘附分子炎症细胞激活21整理课件2.炎症介质泛滥

来源于细胞和血浆

通过受体介导发挥作用

可使靶细胞产生第二级炎症介质

一种介质可作用于一种或多种靶细胞

有潜在的致损伤能力炎症介质的特点:在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反响的化学物质称为炎症介质(inflammatorymediators)。22整理课件炎症介质的种类细胞源性血浆源性细胞因子补体脂类炎症介质缓激肽粘附分子纤维蛋白原降解产物氧自由基与NO23整理课件(1)细胞因子泛滥

细胞因子(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。

细胞因子都是蛋白质

主要由免疫细胞分泌

通过靶细胞上的高亲合性受体作用24整理课件细胞因子按其功能分类

肿瘤坏死因子

白细胞介素

干扰素

集落刺激因子

转化生长因子-β家族

趋化因子25整理课件①TumorNecrosisFactor,TNFaP.Bruns发现细菌感染后肿瘤坏死〔1900〕W.Coley用细菌提取物进行肿瘤治疗Shear从细菌提取物别离到与肿瘤坏死有关的LPS〔1944〕G.Algire发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞缺氧而导致肿瘤出血性坏死O´Malley发现LPS的作用是由一种血清因子〔tumor-negrotizingfactor〕介导1985被命名为肿瘤坏死因子(TNF)26整理课件细胞来源:各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等启动瀑布式炎症级联反响参与组织细胞损伤激活凝血系统和补体系统参与创伤后的高代谢27整理课件TNFa启动瀑布式炎症级联反响ComplexIIntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDDDDDTRADDRIP1DDRIP1DDTRAF2TRAF2TNFaActivationof

NF

BMAPKNucleusPNF

BCREBAP-1促进炎症介质的生成28整理课件IntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDcPLA2=Ca++dependentcytosollicphospholipaseA2cPLA2Activationof花生四烯酸PhosphatidylcholincPLA2前列腺素类白三烯类二十烷类敏感的受体Oxygenradical-containinglipidsandreactiveoxygenspecies(ROS)破坏线粒体膜TNFaTNFa参与组织细胞损伤29整理课件②白介素1〔interleukin1,IL-1)

IL1

&IL1

17Kdmw

主要由单核-巨噬细胞产生

引起发热

激活巨噬细胞和内皮细胞参与炎症反应30整理课件③

干扰素(interferon,IFN)

1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可干扰另一种病毒的感染和复制

单核细胞分泌IFN

成纤维细胞分泌IFN

活化T细胞/NK细胞分泌IFN

(II型)

激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞抑制病毒复制抑制细胞增生参与免疫调节抗肿瘤(I型)31整理课件

④

其他的细胞因子细胞因子来源主要作用IL-2T淋巴细胞活化淋巴细胞、巨噬细胞IL-6巨噬细胞活化淋巴细胞和其他细胞IL-8巨噬细胞趋化PMNα类化学趋化因子广泛趋化PMNβ类化学趋化因子广泛趋化单核细胞32整理课件细胞因子泛滥的机制33整理课件炎症介质的种类细胞源性血浆源性细胞因子补体脂类炎症介质缓激肽粘附分子纤维蛋白原降解产物氧自由基与NO34整理课件花生四烯酸白三烯类环加氧酶5-脂加氧酶前列腺素类血栓烷类CellDamageCellMembranePhospholipids（2）脂类炎症介质泛滥活化PMN平滑肌收缩促进血小板聚集血管收缩血管扩张血管壁通透性增加35整理课件血小板活化因子(plateletactivatingfactor,PAF)

Modifiedphospholipid(C12-C18fattyacid)

由多种细胞产生

活化血小板，引起血小板粘附、聚集；活化ＰＭＮ和巨噬细胞分泌细胞因子；增加血管的通透性。

36整理课件炎症介质的种类细胞源性血浆源性细胞因子补体脂类炎症介质缓激肽粘附分子纤维蛋白原降解产物氧自由基与NO37整理课件内皮损害血管阻塞缺血水肿出血血栓形成抗黏附分子单抗黏附聚集炎症刺激中性粒细胞黏附引起器官损伤的机制（3）粘附分子类表达增多38整理课件炎症介质的种类细胞源性血浆源性细胞因子补体脂类炎症介质缓激肽粘附分子纤维蛋白原降解产物氧自由基与NO39整理课件〔4〕氧自由基与NO次黄嘌呤

黄嘌呤

+H2O2

+

O2·尿酸+H2O2+O2·O2O2黄嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil细胞结构和功能损伤40整理课件炎症介质的种类细胞源性血浆源性细胞因子补体脂类炎症介质缓激肽粘附分子纤维蛋白原降解产物氧自由基与NO41整理课件C3aC5aPMN（5）血浆源性炎症介质大量活化内毒素内皮细胞靶细胞氧自由基溶酶体酶肥大细胞嗜碱性粒细胞组胺扩张血管增加血管通透性42整理课件血管内皮细胞损伤组织损伤内、外源性凝血途径激活凝血酶广泛的微血栓形成，器官微循环障碍43整理课件〔二〕促炎介质/抗炎介质平衡失调抗炎物质主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-13抑制巨噬细胞产生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF浓度IL-1ra与IL-1同源，但无活性，可占据IL-1受体位置糖皮质激素抑制炎症介质的释放44整理课件创伤、感染、休克、烧伤等细菌内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化局限炎症足够的免疫反应全身过度反应炎症控制炎性细胞因子失控性释放组织、器官损伤MODS其他激发因素SIRS/CARSBone提出促炎与抗炎介质平衡失调学说45整理课件一、对MODS的认识过程

Tilney(1973)sequentialsystemfailure(序贯性系统衰竭）

Eiseman(1976)multipleorganfailure（MOF）

Border(1976)multiplesystemorganfailure

（MSOF）

Demling（1988）创伤后多系统器官衰竭

ACCP/SCCM(1991)MOFMODS

第三节多器官功能障碍46整理课件4thInternationalShockCongress(1999,费城〕

MODS=SIRS?赞成派〔JohnMarshall)疑心派〔ArthusBaue)

SIRS→MODS→MOF↓↓↓sick→sicker→verysickSIRS是一个过程，MODS是它的结局,MODS发生的本质是SIRS.47整理课件二、分型1.单相速发型（原发性）：原始损伤直接引起。创伤、休克

迅速2.双相迟发型（继发性）：并非损伤直接引起，主要是机体异常反应的结果。创伤、休克缓解期SIRSCARSMODSMODS48整理课件

MODS区别于其它器官衰竭的临床特点MODS患者发病前器官功能良好。衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。MODS病情开展迅速，死亡率高。除非到终末期，MODS可以逆转，治愈后功能完全恢复。

49整理课件三、机体主要器官的功能和代谢障碍肝肾系统器官衰竭的发生率50整理课件衰竭器官数目急症外科脾创伤拟杆菌属脓毒症腹内脓肿2个60%41%67%63%3个85%59%80%79%4个100%100%100%100%553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系51整理课件〔一〕肺功能不全(respiratoryinsufficiency)

发生急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)

进行性呼吸困难和紫绀

PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧气才能维持在PaO245mmHg以上52整理课件过滤、吞噬、灭活、转化肺容易受到损伤的原因可能是：①肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质易阻留在肺②肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎症介质，损伤肺组织。53整理课件出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素>34.2μmol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的

2倍以上〔二〕肝功能不全(hepaticinsufficiency)原因：①各种病因引起肝血流量减少②肝库普弗细胞释放炎症介质54整理课件血清肌酐>177μmol/L

血清尿素氮>18mmol/L〔三〕肾功能不全(renalinsufficiency)原因：①肾血液灌注减少②循环中毒素的损伤作用55整理课件发生应激性溃疡溃疡出血>600ml/24h〔四〕胃肠道功能不全突然发生低血压心指数<2L/min.m2对正性肌力药物不起反响〔五〕心功能不全56整理课件血小板<50×109/L凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上纤维蛋白原<200mg/dl血中出现FDP〔六〕凝血系统功能障碍〔七〕免疫系统功能障碍

MODS早期,免疫系统被激活

MODS晚期,免疫系统处于抑制状态57整理课件

高分解代谢：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡

组织氧债增大机体所需的氧耗量与实测