38例选择性面神经减压手术疗效分析

38例选择性面神经减压手术疗效分析

周围性面瘫通常发生在骨肿瘤、中耳乳突病变、手术损伤和贝尔麻痹上。虽然开创期有一定的效果，但往往并不理想。随着耳显微手术技术的发展,乳突、上鼓室进路可在保存听力的情况下,完成面神经选择性减压,从而避免颅中窝进路的并发症,使手术的安全性大大提高。现将2004年3月—2007年8月我科就诊的38例周围性面瘫患者的临床资料分析如下。1数据和方法1.1术后病例临床疗效评估38例中,颞骨骨折13例,耳部手术损伤5例,贝尔面瘫3例,中耳胆脂瘤17例,男25例,女13例;年龄9岁～65岁。以House-Brackmann(H-B)面神经功能评分法,术前及术后对面神经功能进行评估,其中Ⅱ级3例,Ⅲ级4例,Ⅳ级13例,Ⅴ级15例,Ⅵ级3例。行泪腺分泌试验、味觉试验、镫骨肌反射试验及颞骨CT摄片以协助定位诊断。面神经受累部位定位在膝状神经节周围至鼓室段12例,其中外伤9例,贝尔面瘫3例。鼓室段至锥段或锥段至乳突段26例,其中外伤4例,中耳胆脂瘤17例,耳部手术损伤5例。术前面神经电图(ENOG)显示患侧面神经失用纤维大于90%以上。3例中耳术后患者咽鼓管已闭塞,35例术前作了咽鼓管功能测试和听骨链完整性评估。术前平均PTA50.5dBHL,4kHz～8kHz高频平均听阈57.25dBHL。PTA超过65dBHL7例,小于25dBHL5例。面瘫距手术时间3月～4月。1.2面神经组织病理学检查采用耳后切口,贝尔面瘫3例和颞骨骨折面瘫9例保留外耳道后壁,行乳突轮廓化,开放面隐窝,磨薄耳道后壁,面神经受累部位定位在膝状神经节周围至鼓室段者12例,剔除锤砧关节表面组织、切断砧骨头附着韧带,脱位锤砧关节,以砧镫关节为支点使砧骨向前下移位,暴露迷路上隐窝、面神经水平段及锥曲段骨管。切除表面黏膜,以匙突为标记磨除膝状神经节表面骨质,并向内前暴露迷路段及岩浅大神经起始部,向后下开放鼓室段面神经。共有10例行锤砧关节脱位、砧骨卸装、术中复位;2例砧骨已游离者取出减压后再粘装。面神经受累部位定位在锥段至垂直段26例,外伤引起者4例,首先暴露面神经锥段,然后跟踪依次暴露面神经乳突段直至茎乳孔,砧骨脱位1例,进行听骨链重建,减压后再粘装。中耳炎17例先行乳突根治术,小心清除面神经行程处的胆脂瘤、肉芽组织,并将面神经周围残存的腐骨用顿剥离器轻轻刮除,对神经鞘膜充血、水肿者,将其上、下端骨管磨开,直至鞘膜正常约3mm为止。根据听骨损伤情况,分别行听骨链重建Ⅱ型2例,Ⅲ型13例,Ⅳ型2例。5例手术损伤引起者先暴露原术腔,无论完壁式或开放式手术均先行乳突根治术,清除病变组织,以匙突为标志寻找正常面神经,沿面神经走行寻找损伤部位。周围骨管磨除周径的1/2,直至茎乳孔。如有碎骨片压迫予以剔除,如有神经水肿用尖刀挑开鞘膜,使水肿的神经纤维膨出。最后在神经表面覆盖颞筋膜,外面用明胶海绵和碘仿纱条松松填塞。同时术中行听骨链重建Ⅲ型4例,Ⅳ型1例。1.3统计处理采用U检验和t检验。2结果2.1面神经受损部位38例手术均比较顺利地完成。12例定位在膝状神经节周围至鼓室段者,其中术中发现近膝状神经节的水平段骨折7例,面神经水肿3例,骨膜下淤血2例。面神经受累部位定位在鼓室段至锥段或锥段至垂直段26例,其中外伤引起者4例中锥段骨折片压迫,17例中耳胆脂瘤病变水平段面神经暴露受压10例,锥段及垂直段面神经暴露受压7例,面神经均水肿。5例手术损伤者,水平段神经纤维部分损伤2例;锥段面神经暴露瘢痕包裹1例;面神经垂直段骨管损伤,神经水肿从骨管破损处突出2例。38例患者创口愈合良好,无继发感染、外淋巴瘘及手术所致的感音性聋等并发症发生。2.2术后3个月的pt13.5db学说对38例患者随访3个月,其中Ⅰ级恢复10例,Ⅱ级恢复8例,Ⅲ级恢复14例,Ⅳ级恢复5例,Ⅴ级恢复1例。其中Ⅱ级以上恢复者占48.0%,Ⅲ级以上恢复者占84.2%,与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月随访时的平均PTA53.5dBHL,高频平均听阈58.33dBHL,二者与术前听阈比较无统计学意义(P>0.05)。5例术前PTA正常者的术后PTA仍在25dBHL之内。3术后面神经损伤周围性面瘫的处理至今仍存在争议,主要争论点在于:哪些病例需手术探查,何时和如何去探查面神经。目前对贝尔面瘫进行面神经减压的适应证仍有争议,笔者认为不完全面瘫患者ENOG示神经变性<90%,经保守治疗1个月无任何恢复迹象或面肌功能恢复在50%以下者应施行面神经减压术;完全面瘫患者ENOG示神经变性>90%,应及早行面神经减压术。本组3例术前面神经功能较差而行面神经减压术,2例保守治疗2个月后面神经恢复不明显而行手术治疗,术后面神经功能分级均在Ⅲ级以内。面神经减压术治疗颞骨骨折性面瘫能显著提高临床治愈率,已有许多报道。本组10例为颞骨纵行骨折,2例为横行骨折,1例混合性骨折;8例无昏迷者伤后即发现面神经麻痹,5例昏迷1d～5d清醒后被发现。但3例患者由于颅脑损伤严重,于伤后3个月手术,其中1例由于面神经部分断裂,导致面神经功能恢复不良。中耳炎经检查证实乳突骨质有炎症或破坏者应尽快手术,使面神经及早获得减压。本组病例术前大多为中重度面瘫,中耳炎病史5个月至40年,面瘫时间3d至5个月,均及早行中耳乳突手术和面神经减压术。本组17例均恢复良好。中耳手术损伤5例中,本院乳突根治手术中发生面瘫2例,下级医院中耳乳突术后面瘫转来3例。损伤原因:2例在清除邻近面神经病变时,过度强调清除病变组织牵拉面神经致神经水肿受损;1例先天性外耳道闭锁患者面神经水平段暴露于镫骨下方;1例因解剖标志不清,手术失误致面神经受损;1例过分强调开放面隐窝清理病变,电钻传热使面神经受损。术中损伤1例及时行面神经减压术,术后面神经功能分级在Ⅱ级以内,其余病例术后面神经功能均有不同程度的恢复。实施面神经减压术的时机对于面肌功能的恢复有重要意义。Ylikoski等报道2例颞骨骨折面瘫后1年行手术探查的病例,病理显示神经内大量纤维化,仅存少量神经纤维,认为神经功能恢复不良的主要原因是神经内纤维化,这种纤维化是神经内血肿的结果。早期手术减压可能有排除血肿的压迫,防止神经变性进一步加剧,减少神经内纤维组织的形成,促进神经纤维再生及定向支配的作用。Fisch认为只要面神经电图示变性大于90%,就应该手术,不管是迟发还是即发性面瘫。Glarner等认为,如果面瘫为持续性,并且6d内面神经电图示变性大于90%,则不管迟发还是即发面瘫,均需要手术治疗。本文无论是哪种病因引起的面瘫,其病理改变都是伴或不伴面神经骨管损坏引起的面神经水肿,本组术中观察到,面神经肿胀程度明显,但只要不是面神经断裂病变,且病程不超过4个月,面神经减压术的效果还是肯定的,都能不同程度地促进面肌功能恢复,与魏宏权等报道结果一致。周围性面瘫患者的术前定位及定性十分重要,通过术前各种定位和定性检查即可初步确定面神经损伤的部位和程度,从而为选择合适的手术时间和手术进路提供必要的依据。面神经定位和定性的检查方法有颞骨MRI、颞骨CT薄层片、各种电生理检查、泪腺分泌试验、镫骨肌反射试验、味觉试验等,但其中有不少方法因受多种因素影响可靠性较差。颞骨CT薄层片可准确显示绝大部分的颞骨骨折部位,Schirmer试验可确定面神经损伤位于膝状神经节水平以上或以下。如能够将这几种检查方法结合在一起使用,即可初步确定面神经损伤的部位和程度,为手术成功提供必要的条件。多点ENOG、面肌电图(EMG)、脉冲直流电刺激试验(NET)和神经传导速度测定则是面神经定量诊断的合理技术,尽管在适应证的选择上目前对定量指标还存在争议,但随着这些技术的普及,在客观评估面神经功能时可能会有替代H-B功能分级和Portmann评分法的趋势,但术后面神经功能恢复的评估常被后推为1年甚至2年。手术进路的选择及手术中面神经减压的范围主要取决于术前的准确定位和术中所见的实际损伤情况。以往传统观念认为,外伤性面瘫的手术治疗以经颅中窝与耳后乳突联合进路行面神经全程减压术效果较好,或面神经受累区及其以下的半程面神经减,而该类手术方式时间长、操作复杂、常不能保存听力或通过中颅窝进路保存听力手术并发症发生率不低。目前,大多数学者均主张根据面神经损伤的部位和程度来选择面神经减压的手术进路和范围。一般减压范围可掌握在超过面神经损伤部位的两端5mm左右为宜,术中如有碎骨片压迫,一定要想办法将碎骨片取出,如面神经缺损<3mm,可在减压的同时行面神经改道端端吻合术,如缺损>3mm,可同时行耳大神经移植术。术中如发现颞骨为混合性骨折且同时损伤面神经迷路段、膝状神经节、鼓室段与锥段,可选择颅中窝与耳后乳突联合进路面神经全程减压术;如损伤主要位于膝状神经节周围及以下,可选择经耳后乳突、上鼓室进路,根据损伤的不同部位,分别行迷路段远端、膝状神经节、鼓室段、锥段和乳突段面神经减压术。本组除1例颞骨混合性骨折损伤严重的患者行颅中窝与耳后乳突联合进路面神经全程减压术外,其余37例均根据术前损伤部位的定位和术中所见的实际损伤情况,而全部采用了乳突、上鼓室进路选择性面神经减压术,术后大多数患者面瘫恢复较好。锤砧关节卸装的作用:上鼓室开放后,锤砧关节横挡在术野,影响迷路上隐窝和上鼓室前隐窝的暴露。传统手术一般要取出砧骨来达到暴露术区的目的,手术终了复位、安装和固定上下二关节比较困难而又欠牢靠。脱位锤砧关节使砧骨前下移位而并不断离砧镫关节,有时需使锤骨头稍作前移位或向前外翻转,可以充分暴露要求的术野,方便于膝状神经节外壁骨质和鼓室段面神经骨壁的开放,并可向前内暴露岩浅大神经的起始部分以及迷路段。术中这样的砧骨位置可以使手术器械很少地触碰听骨链,尽可能避免镫骨底板的振动而致内耳损伤与手术后的听力随访结果相吻合。手术终了时只需复位锤砧关节,固定方便而牢固,这一点受术后随访时听骨链完整性评估的支持。术后3个月随访时的平均PTA53.5dBHL,高频平均听阈58.33dBHL,二者与术前听阈比较无统计学意义(P>0.05)。5例术前PTA正常者的术后PTA仍在25dBHL之内。经乳突、上鼓室选择性面神经减压的优势:传统的面神经减压强调保存听力全程减压时还必须开放中颅窝,潜在的颅内外并发症发生因素不少。耳内镜减压采用单手持镜、单手操作,是面神经外科的第五代技术,术者的协调性要求高