非处罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用

非处罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用

【摘要】

[目的]探讨非处罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用效果。[方法]建立非惩罚性护理不良事件报告制度，对发生护理不良事件的科室及个人采取不公开、非惩罚的处理原则。鼓励主动上报护理不良事件，护理部及时分析发生护理不良事件的原因，提出改进意见和预防措施，并警示其他护理人员从中吸取教训，防范类似事件发生。[结果]实行非惩罚性护理不良事件报告制度后，护理不良事件上报率较实施前明显提高。[结论]非惩罚性护理不良事件报告制度的建立，在保障病人安全和提高护理质量管理中起着重要作用。【关键词】

护理不良事件;护理安全;护理管理;非处罚近年来，随着医院管理理念的更新和病人自主意识的增强，病人安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。为了确保病人安全，预防不良事件发生。我院自2009年开始结合医院实际制定了非处罚性护理不良事件报告制度，通过鼓励护理人员主动上报不良事件，及时对事件进行干预，将事件的损伤降到最低，并对其他护理人员起到警示作用，使其从中吸取教训，有效地预防类似事件再次发生[1,2]。通过2年的实践，取得一定的效果。现报告如下。1建立非处罚性不良事件报告制度护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故[3]。在原有护理差错事故报告制度及重大过失行登记报告制度的基础上，制定护理不良事件报告制度，设置护理不良事件上报表。对护理不良事件进行界定，规定凡病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤、压疮以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外时，均属于护理不良事件。一般不良事件要求24h～48h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报相关部门。2鼓励上报不良事件在未实施非处罚性不良事件上报前，每年上报的护理不良事件很少，每年不超过5例，且均未造成较大影响，隐瞒不住的情况下才不得不报。实施非处罚性不良事件上报制度后，主动上报护理不良事件明显增加，2009年—2010年上报护理不良事件情况如下。表1护理不良事件分类情况3护理不良事件发生的原因分析3.1查对制度执行不到查对制度执行不到位所致的护理不良事件占总数的40.0%，在这些事件中当事人多为工作1年～2年内的年轻护士，主要与专业知识欠缺，工作经验不足，工作流程不熟练，科室督导不到位有关。另外，还有个别为工作经验丰富的高年资护士，凭借自己的经验工作，查对不严格出现错误。3.2违反操作规程，血标本采集错误占护理不良事件总数的12.5%，主要为年轻护士基础理论知识缺乏所致，如在输液肢体采集血标本;将几例病人配血标本采集同时进行，造成标准号与病人交叉错误。3.3分级护理执行不到位占护理不良事件总数的17.5%，护士值班不能按分级护理要求巡视病人或虽巡视但流于形式，不能发现问题，不能及时发现输液局部肿胀、烫伤、压疮的先兆，导致出现不良后果。3.4意外情况及其他事件占30.0%，在护患交流沟通方面存在缺陷，不能向病人及家属交代相关注意事项，不能掌握病人心理状态等，相关科室配合不力等等，导致意外情况发生。4护理不良事件处理对主动上报护理不良事件的科室及个人采取不公开、非处罚的处理原则。但对不主动上报的护理不良事件，一旦发现按医院相关处罚措施给予科室及个人严肃处理。科室及个人发现不良事件后立即按不良事件上报程序上报到护理部，同时采取相应的处理措施。护理部接到上报表立即对事件进行讨论分析，提出处理措施，力争将事件的损害降到最低。护理部不记科室、不记姓名将事件发生的原因、过程、结果及防范措施发布到医院内网上，让护理人员从中吸取经验教训，防范类似事件在自己身上再次发生。5讨论护理安全是反映护理质量高低的重要标志，长期以来很多护理差错都是采取强制性报告，传统的处理原则是以分析个人原因，查找当事人和科室的责任，通过批评、通报和惩罚等手段来解决问题，这就使得个人和科室发生不良事件后担心受罚、受责而采取隐瞒或包庇态度，这不仅无法避免差错的再次发生，而且还可能会为更严重的安全事故埋下隐患[4]。实施非惩罚性护理不良事件报告制度，提高了护理人员对护理不良事件上报率，护理人员在一个非惩罚性的环境中工作，医院的各级护理人员能公开地对待缺陷和问题[5]，同时对待问题的态度也着眼于改进系统改善流程，而不是惩罚个人，减轻了护士心理压力，个人主观能动性就更能充分发挥。6小结实施非惩罚性护理不良事件报告制度，能有效地防止护理不良事件的发生，对提高护理质量，保障护理安全十分重要。因此，护理管理人员要转变观念，主动上报护理不良事件，让护理人员从他人的错误中吸取教训，防范不良事件发生，保障护理安全。【参考文献】

[1]叶志弘，舒妍，KarenHaller.美国约翰?霍普斯金医院患者安全管理的策略及其启迪[J].全科医学临床与教育，2011,9(1)：12.

[2]KarenHTimmons.国际病人安全解决方案的前景及WHO患者安全解决方案合作中心的行动[J].中国医院，2007,11(11)：68.

[3]陈月清，潘继红，李金柳，等.182例护理不良事件原因分析及对策[J].国际医药卫生导报，2010,16(16)：20282031.

[4]章