胃食管反流病-不典型及食管外表现课件

胃食管反流病

不典型及食管外表现胃食管反流病—不典型及食管外表现内容提要GERD食管外表现临床流行病学非心源性胸痛(NCCP)哮喘咽喉反流(慢性咳嗽、声嘶）胃食管反流病—不典型及食管外表现GERD的典型临床表现烧心 反酸胃食管反流病—不典型及食管外表现GERD不典型表现及食管外表现肺部表现口咽喉部表现哮喘吸入性肺炎间质性肺纤维化慢性支气管炎支气管扩张婴儿猝死综合征声嘶慢性咳嗽清咽慢性喉炎癔球症声带溃疡及结节喉及气管狭窄喉癌睡眠障碍蛀牙不典型表现非心源性胸痛上腹痛恶心胃食管反流病—不典型及食管外表现内容提要GERD食管外表现的临床流行病学非心源性胸痛(NCCP)哮喘咽喉反流(慢性咳嗽、声嘶）胃食管反流病—不典型及食管外表现美国Olmsted县居民GERD不典型症状发生率SymptomFrequent*GERDInfrequentGERDNoGERDPvalue (n=303) (n=566)(n=642)非心源性胸痛 37.0% 30.7% 7.9% <0.001吞咽困难 29.4% 18.2% 4.0% <0.001癔球症 14.2% 8.7% 2.3% <0.001消化不良 20.8% 12.9% 3.9% <0.001哮喘 11.6% 8.8% 7.9%Notsignif.支气管炎 22.4% 15.0% 10.7% <0.001肺炎 28.7% 24.7% 24.5%Notsignif.声嘶 23.4% 15.4% 10.7% <0.001任何不典型症状

79.9%

70.3% 48.6%

<0.001*至少每周一次；年龄25~74岁;

LockeGRIII,etal.Gastroenterology1997;112:1448~56

胃食管反流病—不典型及食管外表现肺部疾病与食道炎或食道狭窄显著相关*疾病优势比95％可信区间P值慢性支气管炎1.281.22-1.340.0001支气管哮喘1.511.43-1.590.0001慢性阻塞性肺疾病1.221.16-1.270.0001肺纤维化1.361.25-1.480.0001支气管扩张1.261.09-1.470.0022肺塌陷1.311.23-1.400.0001肺炎1.151.12-1.180.0001

*由多变量回归分析所得。在住院食道炎或食道狭窄患者与对照住院者之间进行比较。摘自美国胃肠病协会参考文献ElSeragHB.Gastroenterol1997;113:755-760N=101,366胃食管反流病—不典型及食管外表现GERD食管外表现：中国的资料李兆申，等。第六次全国胃肠动力会,2005N=200胃镜或PH证实胃食管反流病—不典型及食管外表现GERD食管外表现：中国的资料76例顽固性咽喉炎患者38例(50%)有异常胃食管反流汪菁峰,袁耀宗,等,中华消化杂志,2006;26:6-0胃食管反流病—不典型及食管外表现各种咽喉疾患

24小时食管测酸阳性率咽喉狭窄 78%咽喉癌 71%后壁喉炎 60%癔球症 58%吞咽困难 45%慢性咳嗽 52%KoufmanJA.Laryngoscope1991;101:1-78胃食管反流病—不典型及食管外表现EE与NERD

食管外表现发生率比较Jaspersenetal,AlimentPharmacolTher2003;17:1515-1520胃食管反流病—不典型及食管外表现胃食管反流病不典型及食管外表现

流行病学（小结）GERD不典型及食管外表现发生率高EE比NERD食管外表现更常见危险因素女性、老年、严重食管炎、病史>1年、吸烟Jaspersenetal,AlimentPharmacolTher2003;17:1515-1520胃食管反流病—不典型及食管外表现内容提要GERD食管外表现的临床流行病学非心源性胸痛(NCCP)哮喘咽喉反流(慢性咳嗽、声嘶）胃食管反流病—不典型及食管外表现胸痛病因构成NCCP动力障碍酸反流Cardiac食管源性其他因素食管敏感胸廓/肌肉-胆源性-肺源性Psychologicalcomorbidity原发性

PPI-抗抑郁药-抗内赃感觉过敏药高剂量PPI可缓解GERD(posorneg)胸痛胃食管反流病—不典型及食管外表现胸痛由劳累、情绪激动、受凉、饱食所诱发休息或硝酸甘油可缓解患者有多个危险因素（>2个）糖尿病、高血压、冠心病家族史、吸烟、高脂血症年龄不是决定因素胸痛疑诊冠心病的线索原则:胸痛病人先由心血管科医生排除心脏因素胃食管反流病—不典型及食管外表现消化科医生的任务甄别GERD相关NCCP并给予治疗胃食管反流病病史内镜发现EE食道pH监测食道动力检查PPI试验胃食管反流病—不典型及食管外表现非心源性胸痛

各项食管检查阳性率比较方法阳性率(%)内镜发现EE10~7024食管pH测定~60食管动力检查25~30KatzPO,etal.AnnInternMed1987;106:593EslickGD.GastroenterolClinNAm2004;33:1胃食管反流病—不典型及食管外表现PPI试验在GERD相关性

非心源性胸痛的诊断价值8个安慰剂对照研究GERD诊断标准:内镜发现EE或24小时食管pH测定（+）PerformanceofPPItestSensitivity80%Specificity74%DiagnosticODDSratio13.83(5.48-34.91)CremoniniF,etal.AmJGastroenterol2005;100:1226胃食管反流病—不典型及食管外表现短程大剂量雷贝拉唑

在GERD相关性NCCP的诊断价值20例NCCP病人随机接受雷贝拉唑（20MG，BD）或安慰剂7天,交叉试验阳性标准：症状改善>50%Group#ofpatientsPositiveresponse安慰剂雷贝拉唑GERDpos.12111GERDneg.802p<0.01FassR,etal.Gastroenterology2002;122:A580有反应的GERD病人在治疗第三天几乎症状完全消失胃食管反流病—不典型及食管外表现DickmanRetal.AlimentPharmacolTher2005;22:547-555*P=0.0290P=0.6599N=35Sensitivity=75.0%Specificity=89.5%雷贝拉唑(20mgbidx7)

对NCCP疗效的双盲对照试验

†Rabeprazole20mgtwicedaily(beforebreakfast&beforedinner)for7days胃食管反流病—不典型及食管外表现NCCP与冠心病:鉴别要点排除心脏因素引起的胸痛：适当检查GERD和心脏疾病可以同时存在双倍剂量的PPI经验性治疗是首选诊断方法胃食管反流病—不典型及食管外表现NCCP:心血管专家的行为45.5%的NCCP在心血管病专家诊治医生非常满意:43.1%,满意35%其中45.9%转回社区医生29.3%转到消化科医生WongWM,etal.JClinGastroenterol2005;39(10):858-62胃食管反流病—不典型及食管外表现NCCP的治疗方法(心血管医生)WongWM,etal.JClinGastroenterol2005;39(10):858-62N=246胃食管反流病—不典型及食管外表现内容提要GERD食管外表现的临床流行病学非心源性胸痛(NCCP)哮喘咽喉反流(慢性咳嗽、声嘶）胃食管反流病—不典型及食管外表现GERD与哮喘胃食管反流病—不典型及食管外表现瑞典社区人群

反流与呼吸道症状关系的研究58596人3153人有反流症状,占5.4% 与无反流症状人群相比哮喘： OR1.6(95%CI1.4~1.9)呼吸困难： OR12.0(95%CI9.5~15.2)喘鸣、咳嗽、咳痰：2~3倍NordenstedtH,etal.Chest2006;129:1051-6胃食管反流病—不典型及食管外表现问题哮喘患者中那些症状提示GERD?2. 那些检查有助于诊断GERD?

GERD和哮喘关系如何－是关联还是因果?

胃食管反流病—不典型及食管外表现GERD相关哮喘的临床线索和试验临床线索

成年发病,无哮喘家族史 哮喘发作前出现反流症状 饮食、运动或卧位加重喘息发作 夜间咳嗽或喘息 茶碱或β2受体激动剂加重哮喘症状 哮喘需激素维持治疗胃食管反流病—不典型及食管外表现GERD相关哮喘的临床线索和试验 食道PH监测:GERD相关性哮喘的最佳试验

>50％成年哮喘患者出现异常酸反流

大多数喘息症状不在反流时出现,提示多种 因素参与胃食管反流病—不典型及食管外表现鸡与蛋:孰先孰后？胃食管反流病—不典型及食管外表现GERD与哮喘的关系增高的压力梯度自发调节通气过度食道裂孔疝药物对LES的影响迷走反射局部轴突反射气道敏感性增高酸微吸入神经源性炎症哮喘导致GERDGERD导致哮喘胃食管反流病—不典型及食管外表现酸反流引起哮喘机制的研究支配食管与支气管的迷走神经来源于同一胚层在哮喘病人及正常人食管灌注酸可引起气管收缩切断犬的双侧迷走神经可以阻断上述反射HardingSM,etal.AmJGastroenterol2000;95:s23-32MansfieldLE,etal.AnnAllergy1978;41:224-6MansfieldLE,etal.AnnAllergy1981;47:431-4胃食管反流病—不典型及食管外表现哮喘的发生机制炎症气道高敏哮喘症状诱发因素胃食管反流病—不典型及食管外表现DonnellyRJ,etal.AnnThoracSurg1993;56:1029-1034气管内pH下降与胃食管酸反流相关胃食管反流病—不典型及食管外表现反流对气道阻力的影响Time(minutes)0601802403003604201206001020304050Totallungresistance(CmH20*t1-1*s)RefluxCuttittaG,etal.AmJRespirCritCareMed2000;161:177-81胃食管反流病—不典型及食管外表现PPI治疗GERD相关哮喘哮喘症状减轻%omeprazoleN=22HardingSM,etal.AMJMed1996;100:395-405胃食管反流病—不典型及食管外表现抑酸治疗GERD相关哮喘疗效分析荟萃分析抑酸治疗后69%病人哮喘症状改善减少62%抗喘药物使用仅改善26%的PEF(呼气峰速)难于预测具体病人的疗效FieldSKandSouthlandLR.Chest1998;114:275-283胃食管反流病—不典型及食管外表现哮喘：可能GERD相关临床高度怀疑GERD烧心、反酸，进食或卧位加重大剂量PPI2－3月症状缓解症状持续继续治疗临床可疑GERD:无烧心、反酸，无激素依赖或成年发病哮喘24小时食道PH监测正常异常PPI治疗食道吞钡、内镜胃食道闪烁扫描法异常症状缓解症状持续外科治疗？继续治疗RichterJECleveClinJMed1997胃食管反流病—不典型及食管外表现GERD与哮喘:小结GERD与哮喘相关，因果关系难以确定GERD通常是哮喘加重因素而不是原因如果高度怀疑GERD，可行经验性PPI双倍剂量治疗胃食管反流病—不典型及食管外表现GERD与咽喉反流(慢性咳嗽及声嘶)胃食管反流病—不典型及食管外表现慢性咳嗽最常见的三种病因Irwinetal,ContempInternMed;1995胃食管反流病—不典型及食管外表现GERD病人并发声嘶发生率*†*P<0.001†AtleastweeklysymptomsHoarsenessLockeetal,

Gastroenterology.1997;112:1448胃食管反流病—不典型及食管外表现持续声嘶患者的PH监测曲线Kahrilasetal.

OtolaryngologicManifestationsofGERD.In.RichterJH,editor.AmbulatoryEsophagealpHMonitoring.2nded.Baltimore:Williams&Wilkins;1997.p.133-148胃食管反流病—不典型及食管外表现关键问题如何区分GERD和其它引起慢性咳嗽的原因?GERD引起的慢性咳嗽有哪些喉部表现?胃食管反流病—不典型及食管外表现区分GERD和其它慢性咳嗽的病因典型GERD症状:烧心\反酸双通道PH监测ENT症状和PH监测的反流事件的关联？喉部症状及镜下所见与咽喉反流量的关系？胃食管反流病—不典型及食管外表现GERD引起慢性咳嗽的喉部表现

红斑,水肿,分泌物粘稠,糜烂,杓状软骨内侧壁红斑,杓状软骨间隆起,咽后卵石样改变

喉部体征无特异性胃食管反流病—不典型及食管外表现胃食管反流病—不典型及食管外表现胃食管反流病—不典型及食管外表现胃食管反流病—不典型及食管外表现胃食管反流病—不典型及食管外表现胃食管反流病—不典型及食管外表现胃食管反流病—不典型及食管外表现咽喉反流临床和内镜定量的方法9-itemrefluxsymptomindex(RSI)8-itemrefluxfindingscore(RFS)Belafskyetal,Laryngoscope2001:111;1313-7Belafskyetal,JVoice2002:16;274-7BelafskyAmJMed2003;115:90S-96SLPR临床和内镜表现定量胃食管反流病—不典型及食管外表现鉴别是否与GERD有关

仔细寻找引起咳嗽的其他病因食管pH监测2至3个月PPI经验性治疗胃食管反流病—不典型及食管外表现慢性咳嗽PH监测的意义23名患者24小时PH监测6名17名奥美拉唑40mgbidx12weeks有效0/6有效6/17(35%)_+FassR.etal,AmJGastroenterol1999.咳嗽5－12天内缓解胃食管反流病—不典型及食管外表现GERD相关慢性喉炎患者的PPI治疗El-Seragetal,AmJGastroenterol.2001;96:979N=20.*P=0.04.胃食管反流病—不典型及食管外表现反流相关性ENT症状PPI治疗效果106例难治性ENT症状患者,经内镜、PH测定证实有食管酸反流奥美拉唑20mg每天两次治疗四周81例（76%）症状显著改善36例（44%）可以停药27例（33%）