复旦大学善诊-普惠保险研究报告：69款产品上线市场下沉与健康管理成趋势

普惠保险在健康管理中的应用——基于惠民保的深度分析复旦大学许闲课题组01发展背景02发展进程03发展思考04发展方向发展背景大病发生概率大病发生概率以500万人口城市为例重大疾病1发生肿瘤21.2019年1月最新发布的数据显示，中国的肿瘤发病率为万分之二十。2.按全国保险业统计数据，大病发生率为万分之四十。“看病难”“看病贵”保障尚存缺口保障尚存缺口个人负担比例较重个人负担比例较重医疗资源配置不平衡医疗资源配置不平衡1.《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2019年医院共诊疗人次数为38.4亿次，其中三级医院诊疗人次数为20.6亿次；2019年医院机构数共计34354个，其中三级医院为2749个。 大病保险报销*大病保险免赔额“民众看病有负担” 大病保险报销*大病保险免赔额“民众看病有负担”基本医疗保障尚存缺口个人自费*医疗保障有缺口医保目录外医保目录外个人承担*医保报销付起付线医保目录内医保目录内1、自付部分指由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担的部分中个人负担部分、大病医疗互助基金和个人共同负担中个人负担部分。2、自费部分指医保目录之外，完全由个人负担的部分。商业保险覆盖率不足投保门槛较高，覆盖人群有限•通常对60周岁以上或特殊职业的被保险人条款专业性强，存在销售误导保险认知不足，投保意识欠缺社保痛点下需要怎样的普惠保险？保障水平扩大•扩大医保目录内责任•拓展医保目录外、特定高额药品责任•提高保险金额，有效减轻个人医疗负担健康管理升级•提升民众健康管理意识•附加健康管理增值服务•落实健康管理在普惠保险中的应用商保痛点下需要怎样的普惠保险？投保门槛降低，覆盖人群增加政府支持监督，销售误导减少•取消年龄限制•销售流程清晰化、标准化•免除健康告知•理赔模式简便化、快捷化•投保价格低廉•客户服务专业化、有效化社保、商保痛点下健康保险发展指导1122332016年7月《“十三五”规划纲要》鼓励商业保险机构参与医保经办。2016年12月《“健康中国2030”规划纲要》到2030年，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。2019年11月《健康保险管理办法》44552020年3月《中共中央关于深化医疗保障制度改革的意见》2020年11月《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》规范保险公司定制医疗保险业务的开展，切实提高参保群众的保障水平，保护消费者合法权益，促进长期稳健可持续发展。融合发展融合发展社保、商保痛点下普惠健康保险发展趋势社商融合健康保险将是我国建成和完善多层次医疗保障体系过程中的重要一环！适应我国居民医疗需求，扩大商业保险覆盖范围是商业健康险发展的必然趋势！当前大热的“惠民保”是普惠保险在健康管理领域的重要探索！发展进程统筹方式：一城一策→一省一策、全国可保一城一策一城一策1、山东省可保产品共三款，在表格中仅展示其中一款。2、产品统计截止到2020年11月5日。一省一策全国可保一省一策一省一策全国可保一城一策一城一策，统一价格1、山西省、福建省为全省统一价格。2、产品统计截止到2020年11月5日。一省一策、全国可保产品分年龄段定价省份统筹级别省份统筹级别产品名称投保价格医保外住院特病门诊特药特定高额药品增值服务医保外住院特病门诊特药特定高额药品增值服务特定高额药品保障增值服务医保内住院医保内住院住院及特殊门诊保障住院及特殊门诊保障2、珠海、南通、沈阳、山东齐鲁爱心保保障责特定高额药品特定高额药品特定高额药品特定高额药品一般保障责任保障项目具体项目免赔额赔付比例保险金额特殊门诊特病门诊、慢性病门诊特殊门诊特定产品起付线赔付比例支付限额特定产品起付线赔付比例支付限额0特定保障责任•医保内高额医疗费用补偿••医保内高额医疗费用补偿特定产品免赔额赔付比例保险金额特定产品免赔额赔付比例保险金额0•其他特定保障责任（珠海）恶性肿瘤自费项目补偿：PET-CT检查补偿60%；自费药：1万元以上、30万元（含30万元）以内的部分，支付90%（带病体60%）；定额给付：10种重疾定额给付2万AABBCCDD政府部门保险公司健康管理公司经纪公司AAC政府部门以医保局、金融工作部门、银保监局参与为多962政府部门以医保局、金融工作部门、银保监局参与为多96253321533234款产品49.3%社会公益慈善总会社会公益红十字会中华社会援助基金会总工会民生保障市政府服务管理办公室民生保障财政局扶贫办社区管委会市政府民政局金融工作社保基金管理局保险行业协会金融工作与银保监局医疗健康卫健委医保局浅层参与深层合作浅层参与深层合作中层参与中层参与公司数量公司公司数量公司多数城市由一家公司承保惠民保承保公司以财产险公司居多，养老险、寿险公司次之，健康险、农险公司承保个别产品。0财险寿险健康险养老险公司寿险公司安盛天平......平安产险泰山财险中路财险中华联合财险泰康在线东吴人寿天安财险..众安保险长安责任.华安保险永诚财险大地保险.阳光产险大家养老保险平安养老泰康养老太平养老中国人寿太保寿险太平人寿吉祥人寿国泰寿险华夏人寿国宝人寿国富人寿华贵人寿北京人寿渤海人寿“政府+保险公司”“政府+多元化公司”“政府+保险公司”“政府+多元化公司”•保险经纪公司、保险科技公司、医疗科技公司增加，服务水平提高，触达用户渠道增加；•健康管理公司增加，添加健康管理附加功能，保障更加多元。•推动药企、健康管理公司、保险公司产业融合发展；•多环节融合发展，优化健康险发展模式。发展思考全国易落地全国易落地搭建惠民医保方案，分层次解决医疗民生问题，是完善医疗保障体系进程中重要且必要的探索，符合国家关于健全多层次医疗保障体系的政策要求。普惠型医疗保险多地开花、逐步下沉、覆盖范围不断扩大是发展趋势。Q1：惠民保统筹级别提高可持续吗？•各地区的经济发展水平不同•医保政策及医保目录存在差异•居民年龄结构及医疗费用分布存在差异全面难统筹建立协同联动管理机制、进行统一的监督指导将面临重重困难。惠民保要真正实现全面难统筹全国统筹，还有较长的路要走。Q2：惠民保会替代百万医疗险吗？惠民保消费者维度免除健康告知，消除投保障碍扩大保障范围，提高保障水平惠民保消费者维度免除健康告知，消除投保障碍扩大保障范围，提高保障水平政府提供支持，购买可靠产品保险公司维度新增客户资源，获取医保数据普及保险知识，强化保险意识塑造企业形象，深化政府合作Q2：惠民保与百万医疗险是“互补”还是“替代”关系？百万医疗险百万医疗险扩大保障范围，扩大保障范围，增加保障额度补充社保保障，提高赔付比例享受增值服务，科学健康管理丰富产品层级，丰富产品层级，贡献保费收入附加服务价值，拓展业务范围延伸产品责任，布局高端医疗保险公司经营成本居高不下，退出普惠保险市场。保险公司经营成本居高不下，退出普惠保险市场。Q3：惠民保可持续吗？目前惠民保大多地区为自主参保缴费，而非个账划扣。可能存在逆向选择可能存在逆向选择，保险公司风险提高。保险公司为规避风险保险公司为规避风险，可能提高保费或降低保障。保费过高或保障不足降低产品保费过高或保障不足降低产品吸引力，迫使低风险人群退出。目前不同地区的参保人数从几十万到几百万不等，参保率大多不足10%，极有可能加剧恶性循环。恶性循环风险管控增加粘性风险管控增加粘性Q3：惠民保可持续吗？加入以筛查检验为核心的服务，帮助保险公司及早发现