彭胜权教授从伏气论治慢性乙型肝炎经验

彭胜权教授从伏气论治慢性乙型肝炎经验

彭胜权教授是广州中医药大学的首席教授。《温病条约》编辑，中国中医学感染分会副主任，中医专家、博士带头人。他从事肝病研究30余年,治疗慢性乙型肝炎独具匠心,疗效甚佳,兹将导师经验作一总结,以飨同道。1从正气和好气认识发病时慢性乙型肝炎病情复杂,缠绵难愈,目前中医临床最常用治法是疏肝健脾等,虽然临床也有益肾清毒治疗,但对其病机认识不够深入,影响遣方用药。彭教授以伏气温病理论为指导,对慢性肝炎病机提出新的认识。HBV侵入人体有一定的潜伏期,其何时发病往往与机体状态密切相关,这一认识与传统中医伏气温病相吻合,根据清代温病大家柳宝诒的肾虚邪伏学说,即邪盛侵入人体,是因为正气虚,其本质是肾虚,邪气乘虚侵入人体,伏于体内,不立即发病者,即为伏气或伏邪。乙型肝炎病毒伏于人体,何时发病,往往与人体正气盛衰,或时气的引发有关。即当人体正气充盈,机体清除病毒能力强时,不发病;若时气或疲劳等因素导致正气不足,邪气相对旺盛时,则发病。慢性乙型肝炎伏气性质是什么?据其有一定的传染性来看,应属于中医的“疫毒”范畴,而其临床表现,多见脘腹胀满、胁痛、口中粘腻、尿黄等症状,且具有胶着缠绵难解的特点,故其疫毒多为湿热之毒。总之,慢性乙型肝炎的病机本质是肾虚,湿热之邪乘虚伏于机体,其发病取决于正气盛衰与邪正交争的结果。2以肝郁肝土,阴血之证温热疫毒之邪,乘虚侵入机体,伏于人体何处?彭教授认为:从其肝胁疼痛为主要症状,应归伏于肝血。邪伏于肝,必致肝气郁滞,故临床多见右胸胁胀痛,时痛时缓,精神不宁,女子月经不调,舌淡苔薄,脉弦等。由于肝郁日久,必致肝木克土,影响脾之运化,脾失健运,出现纳差、脘腹胀满、乏力等脾虚之证。肝为藏血之脏,人体之血日行肢体,夜归于肝,肝郁日久,气与湿、热交阻,进而出现肝郁血瘀之证,湿热与瘀血凝聚,故见面色晦暗,舌质暗或有瘀斑,胁痛或胁下痞满而痛,触之有块。可见慢性乙型肝炎的病理过程,由伏气部位所产生的病理变化与发展转归,其结果必致肝郁血瘀的病理表现。3补泻清毒法根据慢性乙型肝炎的病机本质与病理表现,即肾虚肝郁血瘀,相应采用补肾清毒、疏肝活血为基本治法。补肾是其最基本的原则,因为只有肾气充盈,机体免疫力增强,抗病毒能力才能得到有效的提高,这是治疗慢性乙型肝炎基本原则。但需指出,中药达到其目的,治疗时间需要持久,不可急于求成(一般3个月为1个疗程,至少要2个疗程以上,多则连续服药1~2年),所选药物有杜仲、桑寄生、续断、狗脊、女贞子、何首乌、枸杞子。清毒能祛除病邪,维护正气,保存津液,根据毒之盛衰,可选用贯众、蚤休、山豆根、板蓝根等。疏肝则肝气条达,气机通畅,气血调和,脏腑阴阳平衡,根据病情选用柴胡、白芍、枳实、香附、佛手、川楝子、郁金、素兴花等。活血能消散瘀血,加速血液循环,根据体质虚实,可选用桃仁、怀牛膝、泽兰、牡丹皮、刘寄奴、苏木等。补肾清毒法的基本方是:桑寄生、续断、柴胡、佛手、贯众、蚤休、泽兰等。具体应用过程中,若病情处于急性活动期,湿热较重,或肝郁较甚,首先用清毒利湿、疏肝解郁治疗,待病情稳定,补肾与清毒合用,巩固远期疗效。4主观病机,辨治中病中医的精髓在于辨证论治。彭教授在治疗慢性乙型肝炎时十分强调辨证,反对单用一方,固定不变,指出既要重视证候客观反映,亦应注重人与病、人与自然的关系,根据乙型肝炎在不同人体的反映,辨证用药,是提高中医治疗慢性乙型肝炎疗效的关键。由于许多乙型肝炎病人临床症状不明显,往往体格检查时才发现,彭教授辨证时将乙型肝炎分为症状明显与症状不明显两大类。症状明显,有证可辨者,常分为4型。①湿热甚者,治宜清热利湿,基本方加苦参、山豆根、虎杖、溪黄草、土茯苓等。②肝郁脾虚者,治宜疏肝健脾,基本方加黄芪、太子参、茯苓、川楝子、白芍、白术等。③阴虚甚者,治宜养血柔肝、滋阴补肾,基本方加生地黄、女贞子、枸杞子、白芍、阿胶、龟板、鳖甲、夜交藤、合欢皮等。④瘀血甚者,治宜活血软坚,基本方加红花、怀牛膝、穿山甲、大黄、姜黄、牡蛎、龟板等。症状不明显或无症可辨者,彭教授根据病人的舌苔、脉象以及机体状态,辨病人的体质而选用药物。共分3型:①暑湿:多在夏季或夏秋之季,病人溲黄、舌苔黄腻、脉濡等,以基本方加青蒿、厚朴花、薏苡仁、白茅根、糯稻根等。②湿浊内蕴:病人多见纳差、乏力、苔白腻、脉弦滑等,以基本方加藿香、佩兰、麦芽、鸡内金等。③气阴两虚:病人舌红苔少,脉弦细,手足心热,烦躁等,基本方加太子参、五味子、麦冬、沙参、玉竹等。5治疗时保证清毒的试验彭教授不但强调辨证论治,而且还非常重视临床检测指标,因为检测指标是判断中医疗效的依据。彭教授在临床中常参照乙型肝炎病毒标志物检测、HBV-PCR定量以及肝功能指标,结合现代药理研究成果,指导临床用药。如ALT、AST、γ-GT、TB、DB、HBV-DNA-PCR定量均明显增高时,表示病毒复制与肝功能损害较明显,这时邪盛正气强,正邪处于交争状态,治疗时应注意清毒,其中ALT、AST、HBV-DNA-PCR定量增高时,可加用虎杖、苦参、山豆根;γ-GT、TB、DB明显增高,可加茵陈、溪黄草、木通等。清蛋白、球蛋白比例的变化反映肝脏对蛋白质合成功能的状态,当肝细胞纤维化趋势加剧时,其用药分为2型:①脾肾阳虚型加淫羊藿、巴戟天、菟丝子、黄芪、党参等;②肝肾阴虚型加女贞子、桑寄生、何首乌、枸杞子。如清蛋白、球蛋白比例倒置,加入穿山甲、龟板、鳖甲、牡蛎等。如肝纤维化指标明显增高可加入土鳖虫、桃仁、大黄等。6营养肝清毒方例1.叶某,女,33岁。患者于1998年7月自觉倦怠乏力,纳差胁痛,检查肝功能,谷丙转氨酶增高。HBsAg(+),HBeAg(+),HBeAb(+)。迭经中西药物治疗,病情反复不愈,患者终日忧虑,情绪低落。1998年12月1日来诊。自述肝区隐痛,腹胀纳差,面目黄,溲黄,疲乏腰酸,经量少色淡,经期先后不一。检查:肝胁下2cm,质中。舌色暗红,苔黄腻,脉弦细。肝功能:ALP2.96μmol·s-1/L,ALT5.20μmol·s-1/L,AST1.48μmol·s-1/L,TB35.4μmol/L。辨证为肾虚,湿热疫毒伏于肝血。治宜补肾清毒、疏调肝脾。急则治其标,先清利湿热,药用茵陈30g,土茯苓20g,虎杖12g,鸡骨草、溪黄草、贯众、柴胡、蚤休、滑石、淡竹叶、泽泻各10g。服14剂复诊,前述症状均减,复查肝功能:ALP1.90μmol·s-1/L,ALT0.63μmol·s-1/L,AST0.83μmol·s-1/L,TB7.1μmol/L。用基本方加减:茵陈、桑寄生各30g,续断、贯众各12g,柴胡、佛手、蚤休各10g,土茯苓20g。服用40剂,症情递减,眠食均佳,腹无胀满,大小便正常,胁痛已消。2月23日复查肝功能已恢复正常,仍以补肾清毒,基本方加杜仲、狗脊各10g,继服50剂后,自觉症状消失,月经已调,诸恙已瘥,肝肋下已未触及,肝功能正常,HBsAg(-)、HBeAg(-)、HBcAb(+)。仍予原方巩固疗效。随访1年,未见复发。例2.熊某,男,27岁,工人。于1998年患乙型肝炎,曾在某医院住院治疗,肝功能反复异常,HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+)。1999年11月12日来诊,疲倦乏力,食少纳差,视物模糊,肝区隐痛,小便黄,腰酸背痛。肝脏肋下未触及,巩膜无黄染,面色晦暗,舌红少苔,脉弦细。查:ALT1.25μmol·s-1/L,HBV-DNA-PCR定量为3.8×108,HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+)。辨证为邪毒伏于肝血,肝肾不足,拟补肾养肝清毒。药用:生地黄、桑寄生各30g,女贞子、枸杞子、丹参各15g,白芍、川楝子、续断各12g,柴胡、贯众、蚤休、泽兰各10g。连服30剂,12月22日复查肝功能:ALT0.58μmo