糖尿病基本知识

糖尿病的基本知识承德医学院附属医院内分泌科刘晓燕糖尿病（Diabetesmellitus，DM）糖尿病定义糖尿病的流行情况糖尿病的临床分型糖尿病的临床表现糖尿病的实验室检查糖尿病诊断与鉴别诊断糖尿病的基本治疗胰岛素的生物活性胰岛素是一种促进合成代谢,维持血糖浓度稳态的主要激素对葡萄糖代谢的影响促进全身组织摄取和利用葡萄糖,促进肝糖原和肌糖原的合成,抑制糖异生,促进葡萄糖转变为脂肪酸并存于脂肪组织中.

对脂肪代谢的影响促进肝脏合成脂肪酸,促进葡萄糖进入脂肪细胞,合成甘油三酯和脂肪酸;抑制脂肪酶活性,减少脂肪分解。对蛋白质代谢的影响促进蛋白质合成，并抑制蛋白质分解。胰岛素可在蛋白质合成的各个环节上发挥作用。胰岛素的分泌

通过细胞胞泌作用，释放入血液成人基础分泌量：24U，进餐刺激：24UCa++增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导的胰岛素分泌与血糖的关系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay糖尿病的概念

糖尿病是由于胰岛素分泌绝对或相对不足而引起的一组代谢性疾病群。基本特征是长期高血糖。临床表现为糖、蛋白质、脂肪代谢障碍；可合并各种急、慢性并发症。糖尿病的流行情况糖尿病患病率2004年之前在4%以下2007年国际糖尿病联盟(IDF)估计中国糖尿病人数3980万中华医学会糖尿病学分会于2007年6月至2008年5月在北京、上海、广州、新疆、黑龙江、四川等全国的14个省市进行了糖尿病和代谢综合征的流行病学调查。糖尿病的流行情况糖尿病患病率已超过11%通过对5万名超过20岁人群进行OGTT血糖检测，经年龄标化后：糖尿病的总患病率已达11.28%，男性的患病率更高，达12.91%。糖尿病前期（IGR）15%糖尿病分型

1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）其他特殊类型的糖尿病妊娠糖尿病（GDM）

临床表现代谢紊乱症状群并发症和（或）伴发症反应性低血糖其他体检或围手术期高血糖

并发症急性并发症酮症酸中毒、高渗综合征感染慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼的其他病变糖尿病足炎症动脉粥样硬化细胞因子氧化应激羰基应激尿毒症毒素营养不良营养不良、炎症和动脉粥样硬化（MIA）综合征NephrolDialTransplant.2000;15:953-60促炎症细胞因子是MIA的关键桥梁慢性炎症与“炎症所致”的营养不良和动脉粥样硬化显著相关，从而导致心血管死亡率增加

糖尿病肾脏疾病(DKD)指肾小球硬化症，以微血管损害为主的肾小球病变。特点：持续白蛋白尿高血压进行性肾功能减退心血管并发症的致残率及死亡率高DKD自然病程02511-1313-2515-27早期糖尿病肾病微量白蛋白尿血压增高高血压开始出现糖尿病开始出现蛋白尿血肌酐升高ESRD血液流变学改变5-10年10-15年GFR↑可逆性蛋白尿肾体积↑结构改变肾小球基底膜系膜增生肾小球硬化

糖尿病肾病Ⅰ期：糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多数在正常范围，或呈间些性增高（如运动后）Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即AER持续在20~200μg/min正常人＜10μg/min糖尿病肾病Ⅳ期：临床肾病，尿白蛋白逐渐增多，AER＞200μg/min，即尿白蛋白排泄量＞300mg/24h，相当于尿白蛋白总量＞0.5g/24h，肾小球滤过率下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。Ⅴ期：尿毒症，多数肾单位闭琐，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。图2:肾小球基底膜的垂直断面：血-尿屏障图1:肾小球糖尿病肾病肾小球是高血压/高糖血症的靶点b基底膜增厚a病理改变：肾小球基底膜增厚，系膜基质扩张，肾小球结节硬化，肾小球肥大，入球和出球小动脉微动脉病。Williams(2005):Diabeticnephropathy:theproteinuriahypothesis.AmJNephrol,25,77-94糖尿病肾病发病机理：基底膜增厚糖尿病视网膜病变：糖尿病病史超过10年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变，是糖尿病微血管病变的重要表现，是失明的主要原因之一。按眼底改变可分为六期Ⅰ期：微血管瘤，出血。Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出。糖尿病视网膜病变：Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血。Ⅴ期：机化物增生。Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。Ⅰ~Ⅲ期为背景性视网膜病变，Ⅳ~Ⅵ期为增殖性视网膜病变（PDR）当眼底出现增殖性视网膜病变时，常伴有肾病及神经病变。视网膜(1)Ⅰ期:微血管瘤出血Ⅱ期:微血管瘤、出血、硬性渗出

Ⅲ期:棉絮状软性渗出

Ⅳ期:新生血管形成

Ⅴ期:机化物形成

Ⅵ期:继发性视网膜脱离失明

眼的其他病变：白内障青光眼黄斑病等。糖尿病周围神经病变的分类

ClassificationofDiabeticNeuropathy局部神经病变弥漫性多神经病变糖尿病性自主神经病变*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南

临床表现

ClinicalmanifestationsofDPN局部神经病变

又称单神经炎，起病突然，伴疼痛累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南弥漫性多神经病变

远端对称性多神经病变：

痛性神经病变疼痛剧烈（多见于下肢）除电生理检查可发现异常外，无阳性体征

周围感觉神经病变

共济失调、走路不稳如踩棉花样四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉周围运动神经病变导致手指、足趾间小肌群萎缩无力

临床表现

ClinicalmanifestationsofDPN*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南糖尿病性自主神经病变

起病潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发生，因累及多个系统故临床表现多种多样

心血管系统自主神经病变消化系统自主神经病变泌尿生殖系统自主神经病变汗腺与周围血管瞳孔对代谢的影响

临床表现

ClinicalmanifestationsofDPN*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南糖尿病周围神经病的诊断

DiagnosisofDiabeticNeuropathy1.糖尿病病史2.周围神经病的症状和体征3.临床检查4.神经电生理检测结果5.神经活检糖尿病周围神经病的筛查

ScreeningofDiabeticNeuropathy针刺痛觉温度觉音叉振动觉（使用128Hz音叉）10-g单丝压力觉踝反射

ADA推荐的5种筛查方法糖尿病周围神经病的筛查

ScreeningofDiabeticNeuropathy音叉振动觉10-g单丝压力觉糖尿病足：

糖尿病患者因末梢神经病变、下肢动脉血供不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。实验室检查

尿糖测定血葡萄糖测定葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白测定血浆胰岛素和C肽测定其他诊断诊断标准

1.

空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类

⑴正常

<6.1mmol/L（110mg/dl），⑵空腹血糖过高（未达糖尿病，简称IFG）≥6.1mmol/L<7.0mmol/L（≥110mg/dl<126mg/dl）⑶糖尿病≥7.0mmol/L（126mg/dl）（需另一天再次证实）。注：空腹的定义是至少8小时没有热量摄入。2.OGTT中2小时血浆葡萄糖（2HPG）的分类

⑴正常

<7.8mmol/L（140mg/dl）

⑵糖耐量减低（IGT）≥7.8mmol/L而<11.1mmol/L（≥140mg/dl<200mg/dl）。

⑶糖尿病≥11.1mmol/L（200mg/dl）（需另一天再次证实）。3.糖尿病的诊断标准

症状+随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl），或OGTT中2HPG≥11.1mmol/L（200mg/dl）。症状不典型者，需另一天再次证实。不主张做第三次OGTT。随机是指一天中的任意时间而不管上次进餐时间。诊断注意事项：⒈排除应激情况，血糖达到糖尿病诊断标准⒉确定糖尿病类型：根据发病特点，胰岛功能检查结果，特异性抗体检查结果。⒊确定并发症诊断糖尿病是一组或一群疾病，诊断并发症存在极其情况，对于更好的治疗提供保障。根据UKPDS和DCCT的结果，目前糖尿病的治疗，不单纯是控制高血糖，更主要的还是防止并发症或伴发病的出现及延缓其发展。

鉴别诊断

甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，碳水化合物在肠道吸收快，可引起食后半小时到1小时血糖过高，而空腹及餐后2小时血糖正常,出现尿糖，但FPG偏低，餐后2小时至3小时血糖正常或低于正常应激可使糖耐量异常或出现尿糖阳性。鉴别诊断

药物对糖耐量的影响：利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林等。继发性糖尿病：内分泌性糖尿病。治疗原则：早期、长期、综合、措施个体化目标：纠正代谢紊乱、消除症状、防止或延缓并发症、维持良好的健康和劳动能力、保证儿童正常生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量。国际糖尿病联盟（IDF）治疗要点饮食控制运动疗法血糖监测药物治疗糖尿病教育糖尿病的综合性治疗饮食药物运动糖尿病教育糖尿病监测√√饮食治疗的目的通过平衡膳食,配合运动和药物治疗,将血糖控制在理想范围使血脂保持在理想范围确保儿童、青少年的生长发育；达到或维持成人的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。并保证一般糖尿病人充沛的体力有效防止各种糖尿病、慢性并发症的发生通过合理的饮食改善整体的健康状况糖尿病饮食治疗的原则合理控制总热能平衡膳食、选择多样化、营养合理的食物放宽对主食类食物的限制、减少或禁忌单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加维生素、矿物质摄入多饮水、限制饮酒坚持少食多餐、定时定量进餐蛋白质：广泛存在于动植物食物中脂肪：包括动物脂肪和植物油碳水化合物：又称糖类，分为单、双、多糖热能：由食物中三大产热营养素：蛋白质、脂肪和碳水化合物在体内经过分解代谢所释放出来的热能是生命的动力热能平衡为摄入热能=消耗热能以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热能。成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡、保证生长发育的需要吸烟抽烟预防老年痴呆?向大人学习”魅力”?比如抽烟！

标准体重（公斤)=身高（厘米）－105理想体重：标准体重±10%肥胖：标准体重>20％消瘦：标准体重<20％合理控制总热能

—不同体型/劳动强度热能需要体型卧床

轻体力劳动

中体力劳动重体力劳动消瘦

20-25354045正常

15-20303540肥胖

1520-253035

单位Kcal/kg体重适当运动

（1）提高胰岛素敏感性，降低血糖。（2）在控制饮食的情况下，使体重维持在理想范围。（3）降低VLDL与LDL胆固醇、甘油三酯及胰岛素水平，有利于防止心血管并发症的发生。（4）可减少胰岛素注射量或口服降糖药物（5）增强病人的工作能力，提高病人的生活信心。一般运动消耗热量运动项目每小时消耗的热量（卡/小时）坐着

100站着

140整理床铺

135作家务

150-250散步

210扫院子里的树叶

225拔草

300-400运动项目

每小时消耗的热量（卡/小时）

中等速度的行走

300打羽毛球

350跳舞350打保龄球

400中等速度骑自行车

660慢慢的游泳

300运动注意事项根据病人体力、心脏、血压及并发症的程度而不同。运动负荷量由轻量开始逐渐增加，运动时间有短时间逐渐延长。运动时间长的病人，应随身携带食品，以防止低血糖的发生。1型糖尿病患者活动量增加之前应适当减少胰岛素剂量或少量进食以防运动后低血糖反应。糖尿病不宜运动情况1型糖尿病血糖>14mmol/L糖尿病合并增殖性视网膜病变、肾脏病变、严重的神经病变或动脉硬化性心脏病，不宜负荷较大运动量。对于大部分病人，散步是比较安全的。自我监测血糖Self-monitoringofbloodglucose,SMBG是近10年糖尿病患者的管理方法之一和静脉血浆葡萄糖有小差别，但是仍不失为糖尿病患者监测血糖的有效、便捷手段口服药物治疗促进胰岛素分泌剂：磺脲类、非磺脲类双胍类ą葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂磺脲类药物通过与β细胞表面特异受体的相互作用，刺激胰岛素分泌，其降血糖作用肯定，被广泛接受为中度非肥胖2型糖尿病患者的一线降血糖药物。

磺脲类药物（sulfonylureaagents）的降糖机制：

磺脲类药物与胰岛B细胞膜的药物受体结合，抑制细胞膜上ATP敏感的K+通道，B细胞内K+浓度升高，细胞膜去极化，开放了细胞膜上电压依赖的Ca2+通道，细胞外的Ca2+顺利进入B细胞，细胞内Ca2+增加，促使胰岛素分泌。但磺脲类药物不刺激β细胞合成胰岛素。此外，磺脲类药物尚可通过活化蛋白激酶C，增强胰岛素介导的肌肉组织摄取葡萄糖，从而改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性。常用磺脲类药物：第一代：D860（Tolbutamide）；第二代：优降糖（Glibenclamide）、达美康（Gliclazide）、美吡哒（Glipizide）、克糖利（Glibornuride）和糖适平（Gliquidone）等；第三代：格列美脲（Glimepiride）。磺脲类药物特点：

1）优降糖的作用最强，且半衰期期长，对≥70岁的老年糖尿病患者应慎用，以免发生严重低血糖。

2)达美康因同时具有抑制血小板聚集，可用于防治糖尿引起的血管并发症。

3)美吡哒的作用强度仅次于优降糖，但半衰期较短，系一种较强效且安全的降糖药。

磺脲类药物特点：

4)糖适平95%经胆道排泄，故轻度肾功能不全的糖尿病患者可以选用糖适平。

5)格列美脲对继发性磺脲类药物失效的2型糖尿病患者仍然有效，尤其是与胰岛素合用者，可减少胰岛素用量。

1)磺脲类药物应从小剂量开始，尤其在老年患者中，同时密切监测血糖，有条件者治疗开始每天监测血糖，5-7天调整一次剂量。

2)任一磺脲类药物的每日用量不应超过其最大用量(优降糖15mg/d；达美康240mg/d；美吡哒30mg/d；糖适平180mg/d)。

磺脲类药物药代动力学化学成份

格列本脲

格列齐特

格列吡嗪

格列吡嗪

控释片

格列喹酮

达峰时间

3-4

3-4

1-2

6-12

2-3

半

衰

期

6-12

6-12

2-4

2-4

3

维持时间

16-24

10-20

8-12

8-12

清除途径

50%－尿

50%－粪便

60-70%－尿

20%－粪便

90%－尿

10%－粪便

90%－尿

10%－粪便

5%－尿

95%－粪便

代谢物

代谢物有降糖作用

代谢物抑制

血小板聚集

降血脂

代谢物抑制

血小板聚集

降血脂

瑞格列奈（Repaglinide）：

该药是一种新型模拟生理性胰岛素分泌的降糖药。其特点是起效快，为餐时血糖调节剂，一般不会引起低血糖，无肝肾功能损伤。该药不同于磺脲类药物，不引起高胰岛素血症。是一种很有前景和降糖药。原发性失效指糖尿病患者接受足量的磺脲类药物治疗开始一个月内空腹血糖仍高于14mmol/L。继发性失效指糖尿病患者接受磺脲类药物治疗后有明显的降糖效果。经过一段时间（1个月以上，多数在1年以上）降糖疗效逐渐减弱，需加大剂量。服用足量的磺脲类药物空腹血糖仍高于11.1mmol/L,餐后2小时血糖高于14mmol/L持续数月,应视为该患者对磺脲类药物继发失效双胍类药物

主要有苯乙双胍（phenformin）及二甲双胍（Mefformin）。而苯乙双胍固常有导致乳酸酸中毒的危险而被淘汰和停止使用。二甲双胍因其水溶性增加，不易在体内蓄积，致乳酸酸中毒的发生率及危险性大为减低。双胍类药物

二甲双胍轻中度2型糖尿病患者特别是肥胖患者的首选抗高血糖药物。甚至对IGT（葡萄糖耐量减低），亦有干预作用，可阻止或延缓由IGT状态进入糖尿病阶段。由于其增加胰岛素敏感性，有人甚至设想将二甲双胍作为抗高血压药物使用，因为胰岛素抵抗是造成高血压的重要机制之一。

双胍类药物的作用机制

1)改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性如增强胰岛素与受体的亲和力，增强胰岛素受体酪氨酸激酶活性。

2)减少肠道葡萄糖吸收。

3)抑制肝脏糖原异生。

4)增加外周组织无氧酵解。二甲双胍常用品名

二甲双胍因国内或进口厂家不同而药名不同，常用的有：盐酸二甲双胍（北京天安联合制药公司），美迪康（深圳产）、迪化糖锭（澳大利亚进口）格华止（法国进口）。

二甲双胍的副作用

主要副作用为腹部不适、腹胀、腹泻、金属味及厌食，可在进食时或进食后服用减少上述副作用。但肝肾功能不全、心衰、严重贫血、缺氧状态时则禁用双胍类药物。α-葡萄糖苷酶抑制剂

α-葡萄糖苷酶抑制剂可竟争性和可逆性地抑制肠系膜刷状缘α-葡萄糖苷酶，阻断淀粉和低聚糖1，4-糖苷键的裂解，单糖形成速度减慢，从而明星延缓碳水化合物在消化道的吸收速度，降低餐后血糖升高幅度。α-葡萄糖苷酶抑制剂目前临床应用较多的该类药物有拜糖苹（又称阿卡波糖（Acarbose），倍欣（Basen），米格列醇（Miglitol）。该类药物的特点是，在降低血糖时，不刺激胰岛素分泌，尚可降低血胰岛素、甘油三酯和胆固醇水平。噻唑烷二酮衍生物类

1)与细胞核特异性受体结合从而在基因和分子水平调控与葡萄糖和脂肪代谢有关的酶和蛋白质的表达。

2)抑制肿瘤坏死因子-α的表达。

3)增加脂肪细胞的偶联蛋白1和解偶联蛋白2基因的表达。

4)增加葡萄糖转运子mRNA的半衰期。

噻唑烷二酮类药物是一种新型的改善胰岛素抵抗类药物，

美国FDA已于1989年和1999年分别批准罗格列酮和吡格列酮用于临床。根据其化学结构有下述几个品名：

1)罗格列酮（rosiglitazone）；文迪雅

2)吡格列酮（Pioglitazone)；卡司平

3)曲格列酮（troglitazone）；

4)英格列酮（englitazone）等。该类药物主要副作用是水肿和血容量增加，但一般较小。

胰岛素治疗适应症类型治疗原则和方法胰岛素的抗药性和不良反应

1、1型糖尿病；

2、2型糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；

3、合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗塞、脑血管意外；

4、因伴发病需外科治疗的围手术期；

5、妊娠和分娩；

6、2型糖尿病病人经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；

7、全胰腺切除引起的继发性糖尿病；

8、消瘦的2型糖尿病。

胰岛素分泌和代谢基础状态:血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时(＜30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍;半衰期:内源胰岛素5min,

静脉注射外源胰岛素20min二、种类：

（一）按来源不同分类

1、动物胰岛素：从猪和牛的胰腺中提取，两者药效相同，但与人胰岛素相比，猪胰岛素中有1个氨基酸不同，牛胰岛素中有3个氨基酸不同，因而易产生抗体。

2、半合成人胰岛素：将猪胰岛素第30位丙氨酸，置换成与人胰岛素相同的苏氨酸，即为半合成人胰岛素。

3、生物合成人胰岛素：利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素，其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。按药效时间长短分类

1、超短效：注射后15分钟起作用，高峰浓度1--2小时。

2、短效（速效）：注射后30分钟起作用，高峰浓度2--4小时，持续5--8小时。包括：普通（正规）胰岛素（regularinsulin）；锌结晶胰岛素（crystallinezincinsulin）；半慢胰岛素锌悬液(semilenteinsulin)。

3、中效（低鱼精蛋白锌胰岛素）：注射后2--4小时起效，高峰浓度6--12小时，持续24--28小时。包括：慢胰岛素锌悬液(lenteinsulin)；中性鱼精蛋白锌胰岛素(neutralprotamineHagedorn,NPH)。

4、长效（鱼精蛋白锌胰岛素）：注射后4--6小时起效，高峰浓度4--20小时，持续24--36小时。包括：特慢胰岛素锌悬液(ultralenteinsulin)；鱼精蛋白锌胰岛素(