咳嗽的中医辨治思路

咳嗽的中医辨治思路

咳嗽是指肺失去通气、肺气虚、咳嗽和吐痰的肺疾病。历代医家将有声无痰称为咳,有痰无声称为嗽,有痰有声称为咳嗽。中医的病因不外为外因和内因,外因或六淫、情志失调、饮食不节,内因或脏腑功能失调,或痰浊,或瘀血。咳嗽的主要病机是邪犯于肺,肺气上逆。如《素问·宣明五气论篇》云:“五气所病……肺为咳”。《景岳全书·咳嗽篇》又云:“咳证虽多,无非肺病”。可见咳嗽与肺有着密切的关系。然《医学三字经·咳嗽》中又云:“《内经》云:五脏六腑皆令人咳,非独肺也。然肺为气之主,诸气上逆于肺则呛而咳,是咳嗽不止于肺,而亦不离乎肺也”。明·虞传《医学正传》咳嗽篇中云:“寒、暑、燥、湿、风、火,六气皆令人咳”。中医学认为发生咳嗽的机制有多种,治疗咳嗽的治法也很多,但人们最熟悉的不外汗法与宣肺止咳,但是目前临床上真正符合汗法的咳嗽较少。咳嗽的病因病机多复杂,寒热错杂、虚实相兼为常见,顽咳、久咳多常见,病情多复杂且顽固,因此中医治疗咳嗽,是针对患者不同的病因和临床表现,根据中医整体思想,采用不同的治疗方法,通过辨证施治,达到标本兼治的目的。清代程钟龄提出的中医八法,即“汗、吐、下、和、清、温、补、消”8种治疗方法。当代中医学家任应秋曾称赞八法:“繁简适中,颇有助于临床。”中医八法在咳嗽中得到了巧妙的应用,有的单纯使用一法,有的二三法兼用,疗效显著,现简述如下。1汗孔开排解肺气汗法,即解表法,功能发汗解肌,开泄腠理,逐邪外出。《素问·阴阳应象大论》言:“因其轻而扬之”,“其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之”。《素问·疟论》云:“腠理发泄,……,邪气与汗皆出。”说明邪可从汗而解。《素问·咳论》云:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也”。说明皮毛与肺关系密切,说明外邪人侵,营卫失调,同时影响到肺气的肃降。唐容川指出:“皮毛属肺,肺多孔窍以行气,而皮毛尽是孔窍,所以宣肺气,使出于皮毛以卫外也。”汗孔开阖正常,有助于肺气的宣降。腠理和则肺和。王冰释:“是启玄府遣气也”,即采用发汗方法,使肺气宣通。肺气宣通则咳嗽自消。临床上应用麻黄附子细辛汤温阳发汗治疗咳嗽,体现了温法与汗法的结合。2喷嘴唇、催材料狭义的吐法即用涌吐的方式将病邪排出体外的方法。吐法治病,自古有之《诗·大雅·丞民》中说:“柔则茹之,刚则吐之”,这是关于吐法的最早文献记载。《素问》“其高者,因而越之”之论实为中医吐法理论之渊薮。张从正指出吐法不仅指口中引而吐出者,还包括流涎、嚏气、追泪等,认为凡能使涎液外流、喷嚏及催泪的方法均属吐法范畴。吐法在咳嗽中亦能发挥不可磨灭的作用。张子和善用吐法治疗咳嗽。《名医类案》《古今医案按》记载子和治疗咳嗽数例皆先以涌痰剂(如独圣散)去肺之积痰,继以除湿、健脾等法调理而愈。张子和在《儒门事亲》中指出:“因其一涌,腠理开发。外感因吐而愈,其治疗机理是藉药效和呕吐之力宣发肺气,涌出宿食。体现了中医开玄府、发腠理、祛邪外出之观点。开封老中医刘学勤说:“吐法之中寓有众法,如吐而兼消,吐而兼汗,吐而兼清,吐而兼下”。诸邪结聚吐有解散之力。可见吐法不仅具有祛痰之功,更有引吐之间调节气机变化的特殊功能。张景岳在《景岳全书·杂证谟》谓“人之百病,无非治节不行,吐能达气,气从则无所不从,而何有于病!”可见吐法不单是驱邪的一种途径,更多的是结合多种治法,共同协同,而达到治病的目的,整体协调人体气机。3肺气不宣,有关病下法理论最早可追溯至《内经》“结者散之,留者攻之”,应用于临床最早见于张仲景的《伤寒杂病论》,最经典的方剂是三承气汤,治实热与糟粕结聚的阳明腑实证。另有应用下法治疗结胸证、血下焦证、悬饮证。然而用下法治咳嗽似乎有些匪夷所思,但其在临床中的应用是屡见不鲜的。《灵枢·本输篇》曰“肺合大肠,大肠者,传导之府”。另外肺与大肠经络也是构成密切的表里关系。肺气肃降则大肠功能正常,反之大肠传导糟粕正常,则利肺气肃降。大肠传导糟粕失调则肺气失于肃降,则咳嗽。正如唐宗海云“大肠之所以传导者,以其为肺之腑。肺气下达,故能传导”。胃气上逆犯肺,则肺气不宣,则咳嗽。运用下法通畅肠道气机,则肺气肃降,则咳嗽自消。如《金匮要略》“脉沉弦者,悬饮内痈。病悬饮者,十枣汤主之。”十枣汤之甘遂、大戟、芫花均属于泻下之品,其治则属于泻下法。可见泻下法可用于治疗咳嗽。《医学入门》云:“肛门亦大肠之下截也,总与肺相表里”。大肠主传导糟粕,传导糟粕失调,则便秘,则气机不调,肺主气机,则肺气不降,则咳嗽。脏腑通病,肺肠俱热,则肺气不宣,大肠传导失于正常,则咳嗽、便秘。医圣张仲景《金匮要略》云:“咳逆上气,时时吐浊。但坐不得眠,皂荚丸主之”,即用下法治疗咳喘。江西名医洪光祥根据泻下法理论自拟“泻肺通腑汤”治疗肺炎咳嗽。4不同中药,可致咳嗽之症消法是通过消导和散结的作用,对有形之邪,渐消缓散的一种治法。《素问·至真要大论》云:“坚者削之”,“结者散之”,“削、散”即是消。运用范围比较广泛,凡由气、血、痰、湿、食等壅滞而形成的积滞痞块,均可用消法。由于致病的原因和病情的不同,消食导滞、消痞化积、软坚散结、消肿溃坚、消痰祛水、消疳杀虫、消疮散痈、破血消瘀法等治法均为消法的范畴。气、血、痰、湿、食等皆可致咳嗽之症。临床中还喜将行气的中药加入止咳的方药中。肝气郁滞则肝气犯肺,肺气不宣,则可见咳嗽,治之以顺气止咳,方可取黛蛤散合加减泻白散类,体现了消法、清法的二者结合。咳嗽日久,则肺气易虚,气虚则血运不行,气滞致血瘀,因此临床中治疗慢性咳嗽,结合症状,常加入活血化瘀的中药治疗咳嗽,如《金匮要略》中的苇茎汤中用桃仁,寓有深义。临床中化痰止咳可选二陈汤合三子养亲汤为代表方加减,皂荚丸治疗由痰滞于肺或气道而致的咳嗽。《医学心悟》中的半夏白术天麻汤主治风痰证引起的咳嗽。《金匮要略》中的苓桂术甘汤主治痰饮病引起的咳嗽。食积而致的咳嗽者可用保和丸加减,上述均体现了消法。5肺金之炎,上血之国家和法源于《素问·至真要大论》,又云:“气之复也,和者平之,暴者夺之。”《黄帝内经》中的和法不仅是阴阳五行和,而且是脏腑经络和。五行调节机制失调,如若胜气太强,复气便失去修正能力,在人即为疾病,如《素问·宝命全形论》云:“木得金而伐”。正常情况下肺气之降,不但利于肝气之升,更重要的是制约于肝,防止肝气升之太过。但肝为刚脏,主升主动,常易升动太过,致使肺金不能制约而反侮之。临床常因肝气郁结,郁而化火生热,上灼肺金,致使肺之肃降失职而出现咳嗽等症。临床上久咳,伴腹满不食即可用小柴胡汤。咳嗽伴汗出者方以桂枝汤加减,诚如李中梓所言“风咳脉浮,自汗恶风,鼻流清涕,桂枝汤加防风、杏仁、前胡、细辛”。另如程钟龄在《医学心悟》中说道:“有清而和者,有温而和者,有消而和者,有补而和者,有燥而和者,有润而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者,和之义则一,而和之法变化无穷焉。”6肺主气之热—温法温法是通过温里散寒的作用治疗里寒证的一类治法,源于“寒者热之”。若寒邪犯肺,日久不愈,则肺阳虚,肺主通调水道功能失调,则水的输布、排泄障碍,则痰饮成。《伤寒明理论》云:“肺主气,形寒饮冷则伤之,使气上而不下,逆而不收,冲击膈咽,令喉中淫淫如痒,习习如梗,是令咳也。”《医方类聚》曰:“皮毛乃肺之合,皮毛受风寒,先从其合而伤肺气,故为嗽,况肺为娇脏,易于感寒。”吴鞠通曰:“风有温有寒。风寒之风,此风从北方来,乃触发之寒风也。风最善发泄,阳盛必伤阴,故首郁遏太阴经中之阴气,而为咳嗽。”《金匮要略》第15条文“病痰饮者,当以温药和之。”如小青龙汤、苓甘五味姜辛汤,均体现了温法与消法的有机结合,临床疗效显著。7肺热感冒的病理变化清法,是运用寒凉药物,以清热保津、除烦止渴的一种治疗方法。即《内经》所说“热者寒之”的治疗大法。不管表里、虚实,均可合理运用清法治疗咳嗽。清法,适用于风热犯肺、肺热生痰或风寒化热或肝火犯肺。其形成原因,多因表邪误治,入里化热,邪热迫肺;或由邪热犯肺、麻毒内陷或肝气郁结或素体肝阳亢盛,肝气郁结化火,木火刑金,肺失清肃等皆可出现。《伤寒论》根据清法应用麻杏石甘汤治疗肺热咳喘,如《伤寒论》第63条文“发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”《伤寒论》之桔梗汤,治疗咳嗽肺热,伴咽喉不利或吐脓血。北宋钱乙创泻白散,治疗肺热咳嗽。《温病条辨》自创清络饮治疗咳嗽伴头痛如劈者,自创千金苇茎汤治疗痰热咳嗽。刘祖贻研究院自创茶蒌清肺汤、柴郁清肺汤治疗咳嗽。黛蛤散合泻白散治疗肝火犯肺所致的咳嗽。现代名医张良骥自拟用黄芩桑蒌止嗽汤治疗肺热咳嗽。8肾阳不归元,泻热除满,补肾以补法源自《素问·至真要大论》:“虚者补之”,“损者益之”,《素问·阴阳应象大论》:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”肺气虚而咳者以补肺汤加减。土不生金,肺气失充,则咳嗽,治法培土生金法,方用以六君子汤、归脾汤或补中益气汤为主。脾肾虚而致咳嗽,方选金水六君煎、理中汤、理阴煎、桂附八味丸。“咳嗽暴重,觉气从脐下逆奔而上者”,认为是因肾虚气不归元而致,投以安肾丸方。因水亏火炎,火烁肺金而然,治当以壮水滋阴为主,方选一阴煎、琼玉膏、左归丸、六味地黄丸等;因元阳下亏,生气不布,脾肺被困所致的咳嗽,治当补肾阳,以右归饮、大补元煎、六味回阳饮、理中汤之类随证施治。百固金汤从补肾补肺角度治疗肾水不足,虚火上炎,肺阴受伤的咳嗽。另补法多与其他治法结合,如猪苓汤从补阴清热法来治疗咳嗽。真武汤治疗少阴病日久,肾阳虚寒的咳嗽,巧妙的运用了补法与温法。另如麦门冬汤、沙参麦冬汤等方,寓清热之法于补法之中。9中医八法论治病机咳嗽是一种常见多发疾病,可以是独立的病症,也可以是多种疾病引起的一种复杂症状。随着全球变暖,寒暑交替,生活水平的不断提高,饮食结构的变化以及来自精神心理和社会因素的影响,咳嗽的发生率在不断增加。慢性咳嗽往往引起患者气短,头痛,烦躁,失眠,纳呆,怕冷,甚至会尿失禁,严重影响了人们的生活质量。因此积极开展对咳嗽的正确、规范、合理的治疗有非常重要的意义。西医对本病多采取对症疗法,且常用止咳药,多有副作用,停药后咳嗽反复。在文明的中国历史长河中,中医疗法治疗咳嗽发挥了不可磨灭的作用,我们的先辈们针对各种类型的咳嗽早已积累了丰富的经验。八法治咳嗽,或者但用一法,或者两法兼用,又或几法联用,而一法之中又有他法,他法之中复有他法,诚如程