热深厥深论治脉管病

热深厥深论治脉管病

1923年，男性，江苏省无锡市人。1953年上海同德医学院医疗系毕业,1958年上海市在职西学中研究班结业。主任医师、教授、博士研究生导师,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,上海市名中医,享受政府特殊津贴,国家人事部批准暂缓离休的高级专家。是我国著名的中西医结合脉管病专家和学术带头人,从事中西医结合临床科研教学工作50余年,在诊治脉管病上首创“因邪致瘀、分病辨邪、分期辨证、祛邪为先”的学术观点。1987年首先发现并报道了“奚氏糖尿病足筋疽”的新病症。曾获科技成果奖12项,其中卫生部级5项、市局级等成果奖7项;曾负责国家“八五”攻关课题“肢体动脉粥样硬化症”及上海市重大疾病课题“奚氏糖尿病足筋疽”等重大项目。历任中国中西医结合学会周围血管病专业委员会副主任委员、顾问。现任国家中医药管理局全国中医脉管病医疗中心主任、上海市中西医结合脉管病研究所所长。1临床治疗的“清法”脉管病包括周围动脉、静脉、淋巴管的疾病,相当于中医的“脱疽”、“脉痹”、“奇病”、“无脉证”、“恶脉”、“赤脉”、“黄鳅痈”、“股白肿”、“大脚风”、“臁疮”等病证。20世纪50年代初,沧县老中医释宝山应用“四妙勇安汤”治疗脱疽报道后,引起了中西医较广泛的重视,临床倡用活血化瘀辨证治疗血栓闭塞性脉管炎的文献日益增多,他们根据各种血管病都具有“血瘀”的共性,在治疗上主要选用活血化瘀大方药,结合辨证分为若干型,通治脉管病,取得一定的疗效。早在《内经》里就载有“厥在于足,宗气不下,脉中之血凝而留之”、“血行不得反其空”的“血瘀”病因病机学说,并且对缺血性“脱痈”提出必需截趾的治疗原则。《伤寒杂病论》呈现了较多有关肢体循环障碍的临床辨证治疗经验,如脉细伏,肢体厥冷疼痛、肌肤甲错等证候群,首创了具有活血化瘀的著名方剂,譬如温经活血的当归四逆汤、虫类化瘀的大黄虫丸及抵当丸(汤)等方剂,至今仍为临床所习用。世传《神医秘传》里,首先记述了治脱疽的四味中药:当归、玄参、金银花、甘草。由于本方活血与解毒并重,剂量大、作用强、效果好,在民间广为流传为验方,至清代被鲍相璈收入《验方新编》,誉为“四妙勇安汤”。明清两代是中医外科的全盛时期,名医辈出,使脉管病的辨证论治内容更加丰富,影响较广的有王洪绪《外科证治全生集》中散寒解凝的阳和汤、温经消肿的小金丹、解毒消肿的犀黄醒消丸等,陈远公《石室秘录》中益气养阴活血解毒的顾步保脱汤、利湿消肿的驱湿保脱汤,以及王清任《医林改错》中大剂量益气活血的补阳还五汤、祛风化瘀的身痛逐瘀汤等。由于历代各家临床经验的积累和发展,为近代中医治疗脉管病奠定了基础。奚九一教授认为:活血化瘀法治疗脉管病有其一定的价值,这是无容置疑的,最适宜于急性趋于缓解或慢性缺血阶段,其作用较稳妥,疗效亦较明显。如果不择时机、不辨病邪地全程重用,则疗效相对降低,病程亦延长。尤其对急性发作缺血性较重的坏疽,如闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、糖尿病筋疽、结缔组织病血管炎以及急性深静脉血栓形成之郁血重症,开始即投以大量化瘀重剂或扩血管药,不仅难以迅速控制病情发展,相反极易形成坏死创面先扩大,随后经历长期反复曲折过程,方能渐趋缓解,且有少数患肢很快陷于失败而被迫截肢。急性发作期活血化瘀药过量,可能引起患肢窃血反应,促使供血恶化,或激惹病理性血管的炎变发展。奚教授在五十多年的脉管病研究中发现:全程应用大量活血化瘀药的疗效,不如分病祛邪法起效快。力倡“因邪致瘀”的发病观点,在治疗上着重于“分病求因、分期辨证、祛邪为先”的原则,即辨病与辨证结合,针对不同病因的脉管病,寻求相应的祛邪主药,从而使临床疗效大大提高。逐步形成了用清法治疗脉管病的新思维。清法,“清脉祛邪”,是著名老中医奚九一教授在长期临床实践中形成的治疗脉管病的学术思想特色之一。在多种脉管病的治疗实践中屡试不爽。吾辈侍于先生左右十载,受益良多,现撷取一、二以飨同道。1.1急性期投,清脉思想清奚氏认为,各种脉管病肢端坏疽的急性发作期,多以邪盛(热毒)为主,无论是血栓闭塞性脉管炎或肢体动脉硬化性闭塞症引起的肢端坏疽,表象均可见:肢冷、皮肤苍白或紫绀,皮温低等一派“寒象”,但患者往往“恶热喜寒”,哪怕在冬天也要把脚伸出衣被外,甚或将患足踩在雪地上,以减轻疼痛。此时,若投以温经活血散寒之剂后,症状反而加重。其病证本质为“真热假寒”,是热毒炽盛的表现,即所谓“热深厥深”。此时C反应蛋白(CRP)可增高5～10倍。要从速清除脉络中的热毒,以提高保肢率。这是急性期的处理的关键。投以清脉解毒之剂治疗后,邪势竟很快控制,病情逐渐好转。代表方剂:七花消炎颗粒、胡黄连解毒颗粒等。奚氏常用药物:七叶一枝花、金银花、蒲公英、紫花地丁、胡黄连、苦参、垂盆草、生甘草等。1.2外治工艺以湿邪窜络、损络湿为阴邪,易阻遏气机、损伤阳气。湿性下趋,易伤人体下部。湿郁化热,“害人皮肉、筋、脉”(《内经》),每致臁疮(下肢静脉郁血性溃疡)、脚气染毒(足癣感染)、流火(皮内网状淋巴管炎)、慢性淋巴水肿等。奚氏认为湿邪郁滞下肢有多种表现:由于长久站立,静脉功能不全,下肢的静水压保持较高状态,下肢静脉回流变慢和逆流,引起下肢静脉曲张,胫踝肿胀朝轻暮重;毛细血管壁通透性增加,液体、蛋白质、红细胞和代谢产物的渗出,易并发湿疹、溃疡等,临床可见疮面脂水淋漓、瘙痒、脱屑以及趾间浸渍性白糜(足癣);如湿邪郁滞日久,化热染毒导致足癣感染、流火反复发作,可引起淋巴水肿。应及时予以清脉祛湿法治疗。代表方剂:陈兰花颗粒、复方茯苓皮消肿颗粒。奚氏常用药物:茵陈、山栀、黄芩、黄连、泽兰、苍术、白术、茯苓皮、马鞭草、益母草、马齿苋、白头翁、浮萍、土茯苓、六一散等。外用一边黄洗剂(一枝黄花、半边莲、黄精)。随证加减:如热重加紫草,湿毒重加苦参、蛇床子,痒甚加徐长卿,湿疹样脂水渗出多加地骨皮、明矾等制成煎剂,采用浸洗、湿敷患处,1～2周后,疮面、皮损可明显改善。奚氏强调:(1)不能低估“湿邪窜络”的危害性,及其潜在的余邪未净死灰复燃的可能性;(2)不能低估深部真菌、厌氧菌、绿脓杆菌等混合感染的顽固性,故外治时间宜长,以巩固疗效。(3)真菌常潜匿于足靴区鳞屑、假痂、病甲,趾间湿性浸渍白糜处,分布范围较广,故在运用粉、洗、搽、膏剂时,上药前应将患处鳞屑、假痂、湿糜清理,上药范围宜大,才能“药到病除”。“能清除脉络一分湿,便增肢体三分安。”奚氏的“湿邪窜络、损络”的观点,与现代病理学论述不谋而合。王家俊编著的《临床真菌检验》载有:“曲霉菌、毛霉菌、孢子丝菌病及足菌常引起血管炎病理改变,而毛霉菌常累及血管而引起血栓性改变,导致组织出现凝固性坏死”。因此,及时祛除湿邪,就可避免其对脉管的侵扰,即治外安内也。1.3临床症状病机红斑性肢痛症,是以阵发性肢端皮肤温度升高、潮红肿胀,产生剧烈灼热痛为特征的临床综合征。现代医学关于本病的病因尚不十分清楚,可能是由于中枢神经和植物神经受某些有害因素的作用以致紊乱,也有认为是血中血清素浓度增高,使末梢血管运动功能失调,肢端细小动脉极度扩张,造成局部充血;毛细血管内张力增加,压迫或刺激邻近的神经末梢,发生临床症状。但无明显病理解剖变化可见,常不伴有局部组织器质性异常。中医学文献中无此相应病名,有类似症状的记载,如“脚板红”(清·陈士铎《石室密录》)。奚老认为本病的病因病机是:“阴虚络热”。病人恶热喜凉,双足或双手对称性红热肿痛,皮肤潮红,似Ⅰ度烫伤,皮温高,昼轻夜重,一派热象,但肢体抬高,环境温度降低,或手足冷处理后,灼热痛可减轻或暂时缓解。反之,症状加重。虽有疼痛,不属瘀证,病人常伴五心烦热,舌质红,少苔,少津,这说明是虚热不是实热,且症状夜间加重,昼为阳,夜为阴,应用清脉凉血方药,每能凑效。代表方剂:清络通脉片。奚氏常用药物:玄参、生白芍、地榆、槐花、水牛角片、紫草、生石膏、知母、青蒿、甘草等。x7f1.4血热畅盛,络脉瘀阻营行脉中,热入营血,血热壅盛,可致下肢瘀血肿胀。《伤寒杂病论》认为热邪可致“蓄血”、“瘀血”证;《丹溪心法》有“内有血热之变,再受寒冷外搏而凝泣”;《医林改错》更有“血受热则煎熬成块”之论。奚氏对急性期提出“因虚致邪、因邪致瘀”,认为“正虚”是本病根源,湿热之邪,乘虚侵入;“血热壅盛”,煎熬营血成瘀。其中气虚是本、热邪是标、血瘀是变。所以“血热壅盛、络脉瘀阻”是本病急性期的关键。奚九一教授认为魏尔啸提出血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝导致下肢深静脉血栓形成的三大因素往往同时存在,互相作用。奚氏对“血热壅盛”的解释:因为热入营血后,静脉炎性反应显著,致血液壅滞成栓。静脉血回流障碍,肿胀甚于疼痛,下肢周径可较健侧增粗4～10cm,且多有皮温灼热,皮色潮红、发斑,甚则全身发热等“气营两燔”之势,若不用壅滞而用阻塞,则词未尽意,不能生动体现“热壅而瘀”,“郁而化热”病证特征。正因为辨证之邪是热壅络脉,所以治疗上主张用清营化瘀法。代表方剂:清营化瘀颗粒。奚氏常用药物:人工牛黄粉、牛角片、生地黄、紫草、益母草、大黄、玄明粉、牡丹皮、甘草等。1.5动脉覆滞性失血痰邪亦可致瘀,明·王肯堂《证治准绳·杂病》有“痰之生,由于脾气不足,不能致精于肺,而瘀以成焉”。痰瘀互结之症,常胶固难除。奚九一教授认为:动脉粥样硬化性闭塞症的病因为脂质代谢紊乱,致动脉壁脂质沉着,粥样硬化性改变。其病机为:痰湿凝滞脉络,致脉管僵化、闭塞。老年多见挟风挟虚等兼证。宜拟清脉软坚化痰为主法治疗。代表方剂:软坚清脉颗粒。奚氏常用药物:海藻、牡蛎、豨莶草、泽泻、虎杖、失笑散、槐花等。1.6变生脉张:特定的病理病理基础及其反血结缔组织疾病血管炎,均系免疫性疾病,有自身免疫与不同感染的变态反应,致血管壁炎变发病。如多发性大动脉炎、系统性红斑狼疮、白塞氏病等结缔组织疾病并发的血管炎。其病变范围广、起病急、变化快,较其它脉管病更为复杂。奚氏在错综多变病情中,抓住免疫功能紊乱,认为其病理基础为:阴阳失调,风邪入络,变生脉痹。(1)多发性大动脉炎:病因为某种感染性变态反应,致大动脉周围炎到全层炎变、血管狭窄或闭塞。辨证为“风热脉痹”。(2)白塞氏病、类风关、系统性红斑狼疮并发血管炎:病因为自身免疫反应,致细小血管炎变,辨证为“风热”、“热毒”或“血热”等证。代表方剂:青泉通脉颗粒。奚氏常用药物:徐长卿、金雀根、青风藤、藤梨根、蝉衣、青蒿、浮萍、甘草等。若兼热毒或血热证表现,当加用凉血解毒之白鹤颗粒,常用白英、白花蛇舌草、蛇莓、半枝莲、生地黄等。2df坏疽的治疗糖尿病足(Diabeticfoot,DF),随着糖尿病发病率的上升而呈增多趋势,已被WHO列为糖尿病四大并发症之一。1956年,Oakley首先提出了糖尿病足,1972年,它的形成原因曾被Catterall定为“因神经病变而失去感觉和因缺血失去活力,合并感染的足”。30年来,国内外学者多未敢突破这个传统的学说。奚九一教授通过长期临床大量观察,1987年首次提出了“糖尿病特发肌腱变性坏疽”的概念,按发病因素将糖尿病足分为五大类型:(1)末梢神经变性型;(2)皮肤变性水疱型;(3)趾跖骨变性萎缩型;(4)动脉硬化闭塞缺血(脱疽)型;(5)肌腱变性(筋疽)型。1～3型很少出现坏疽,坏疽主要发生于4型和5型。我院收治DF坏疽中,4型仅占15%,大多数是5型。DF坏疽,若按传统观念施治,截肢率和死亡率均很高。奚教授在六十年代曾按“脱疽”从血管缺血论治DF坏疽84例,以活血化瘀为主治疗,截肢率为20%。在不断总结经验和教训的过程中,奚老发现:相当一部分DF坏疽者,并没有明显的缺血指征,此类坏疽好发于趾、跖、踝、小腿的伸展肌腱、筋膜,局部皮肤水疱干黑,.肌腱变性坏死,形成穿通性溃疡。它至少有两大特点:(1)表现为非缺血性,坏死毒素吸收虽严重,但局部血供仍然较丰富。(2)早期切开清创,多能逆流挽舟、化险为夷。治疗上冲破活血化瘀治脱疽的藩篱,提出“急则清湿解毒、及早清除失活肌腱,缓则益气滋阴养筋”的观点,将截肢率降至2%,总有效率达到96.5%。筋疽多因消渴日久,睥肾两虚,脾虚不主中州,肾虚不司气化,水湿潴留;肾阴亏损,水不涵木,肝筋失养,湿性重浊,湿邪下趋,趁虚浸淫足筋,郁而化热,致筋腐成疽。从现代医学角度看,糖尿病患者若血糖控制不理想,使机体长期处于高糖状态,可诱发多种并发症。奚氏提出的糖尿病足肌腱变性(筋疽),经病理组织学及超微结构观察,证明是一新的病理类型(1999年“奚氏糖尿病足筋疽-肌腱变性坏死新病症的研究”获卫生部科技进步三等奖;2004年获中华中医药学会科学技术二等奖)。其发病机制可能是:(1)糖基化学说。机体的长期高糖状态,能使胶原蛋白与葡萄糖进行非酶促的结合,从而形成糖基化终末产物(AGE),致使大量吞噬细胞聚集于此,释放出肿瘤坏死因子、白介素Ⅰ、胶原酶等,导致富含胶原蛋白的肌腱变性坏死。(2)醛糖还原酶激活学说。