抗菌药物的选择

几点建议掌握药品名、熟悉商品名掌握每类抗生素总体特征，熟悉常用药物个别特征掌握每类药物的不良反应、熟悉药物的特殊反应使用前详细阅读药物说明书，切忌“抄袭”用药剂量、用法不可违背说明书或药典1抗生素抗生素（antibiotics):指由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抑制或杀灭其他微生物作用的一类物质2常用抗菌药物ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物3β-内酰胺类抗菌作用机制G+细菌细胞壁粘肽含量高（60%），敏感G－细菌细胞壁粘肽含量少（10%）敏感性低繁殖期细菌需合成大量胞壁粘肽，故对药物敏感性强人和动物细胞无细胞壁——β-内酰胺类对人和动物毒性低6青霉素类penicillinG又称苄青霉素(benzylpenicillin),其侧链为苄基（-CH2-），常用其钾或钠盐。其效价以u计算：GK：1mg=1595uGNa：1mg=1667u用量成人80万U～200万U/日，儿童为每日3万U～5万U/kg，肌注，分2～3次给药静滴：每日剂量>500万U时成人200万-1000万U/日，儿童5万-20万U/kg，分2～4次给药浓度一般为1万U/ml。不宜超过2万U/ml青霉素钾盐不能静脉推注，可以静滴7抗菌作用

对大多数G+细菌（球、杆菌）和G¯球菌有强大杀菌作用，对G¯杆菌作用弱多数细菌对青霉素G不易产生耐药性金葡菌与青霉素G反复接触后易产生耐药性金葡菌产生一种β-内酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的β-内酰胺环裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性某些G¯杆菌也能产生β-内酰胺酶，故对青霉素不敏感8体内过程

口服吸收少，遇胃酸易分解肌注吸收迅速而完全，约30min血药浓度达峰值，t1/2约为0.5-1h，有效血浓度维持4-6h主要分布于细胞外液，不易透过血脑屏障，脑脊液中浓度低，大部分原形经肾排泄长效制剂普鲁卡因青霉素(procainepenicillin)苄星青霉素(benzathinebenzylpenicillin)成人60—120万U，儿童30-60万U，BiM—QM9应用用于敏感的G+、G¯球菌、G+杆菌和螺旋体感染溶血性链球菌感染肺炎双球菌感染化脓性链球菌感染脑膜炎双球菌感染草绿色链球菌感染G+杆菌感染淋球菌感染螺旋体感染不良反应毒性低、化疗指数大主要为过敏反应。发生率约0.7-10%(平均5%）10不良反应过敏反应过敏性休克血清病样反应皮肤过敏反应机制青霉素本身及其降解产物产生的不同抗原决定簇引起过敏反应预防询问过敏史皮肤过敏试验国外主张改用青霉噻唑多赖氨酸皮试过敏反应治疗就地抢救撤离过敏源,尽可能减少吸收0.1%肾上腺素0.5-1.0ml皮下糖皮质激素扩容升压呼吸支持一般治疗H1受体拮抗剂青霉素酶肌肉注射预防并发症11其它不良反应中枢神经症状青霉素脑病精神病样发作焦虑、幻觉、发热、气促等凝血功能障碍注射局部疼痛，硬结红肿肌肉注射区周围神经炎大剂量青G钾盐静注易致高血钾症药物性狼疮二重感染12半合成青霉素耐酸青霉素苯氧甲青霉素（Penicillinⅴ)耐酸、可口服、500mg、TID-QID抗菌谱同青霉素G,但较弱，不宜用于严重感染对耐药金黄色葡萄秋菌作用强于PG耐酶青霉素苯唑类青霉素，如甲氧西林（新青霉素Ⅰ）、苯唑西林（新青霉素Ⅱ)、双氯西林、氯唑西林和乙氧萘青霉素(新青霉素Ⅲ)，通过其酰基（R1）的空间位障作用，保护β-内酰胺环耐酶，耐酸，可口服用于耐青霉素的金葡菌感染氯唑西林：成人，2g～6g/日；儿童每日50mg～100mg/kg；肌注或静滴，每4～6小时给药1次13半合成青霉素种类较多，青霉素G的主核6-APA上接上不同基团氨基青霉素氨苄西林，阿莫西林，环西林，匹氨西林，酞氨西林，巴氨西林，菱氨西林，赫他西林羧基青霉素羧苄西林、替卡西林，羧茚西林，羧酚西林磺基青霉素磺苄西林酰脲类呋苄西林,哌拉西林，阿洛西林，美洛西林，阿帕西林14半合成青霉素广谱青霉素青霉素G侧链苄基上的氢被氨基取代脂溶性增加药物易于透过G阴性杆菌胞壁外膜的脂多糖和磷脂，发挥杀菌作用不耐酶，耐酸，可口服作用对G¯杆菌的作用类似氯霉素及四环素，不如氨基糖苷类抗菌谱与青霉素相似、对青霉素敏感的细菌效力较低用量：氨苄西林：4-12g/d，儿童100-150mg/kg，Bid-Qid羟氨苄西林：0.5-1.0g/次，儿童50-100mg/kg，tid-Qid口服：2-4g，儿童50-100mg/KG，Tid-Qid15半合成青霉素抗绿脓杆菌广谱青霉素羧苄西林、替卡西林和呋苄西林等抗菌谱广，对绿脓杆菌及变形杆菌作用较强主要用于绿脓杆菌和大肠杆菌引起的各种感染对G+菌作用逊于PG，对厌氧菌有一定作用不耐酶，耐酸性差，口服不吸收或吸收差氧哌嗪青霉素对绿脓杆菌和厌氧菌有效，产酶的葡萄球菌无效替卡西林对G－菌有效，对假单胞菌有良好的抗菌活性16半合成青霉素苯咪唑青霉素—阿洛西林4-6<10-16g/d,儿童750mg/kg，Bid-Qid对大多数G-、G+及厌氧菌皆有抗菌活性抗菌作用与哌拉西林相似、抗绿脓杆菌活性较强对耐庆大、羧苄西林的绿脓杆菌也有较好作用对链球菌、肠球菌属细菌抗菌活性与Ampicillin相似对β-内酰胺酶不稳定美洛西林2-6<15g/d,儿童0.1-0.2<0.3g/kg，Bid-QidAmpicillin衍生物抗菌谱抗菌活性与Ampicillin相似G+菌活性与羧苄西林相似17头孢菌素类在头孢菌素的母核7-ACA的3和7位上接上不同侧链而制成的人工半合成抗生素抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸及β-内酰胺酶稳定、毒副反应小按合成先后及抗菌作用特点以代分类第一代头孢噻吩Ⅰ、头孢噻啶Ⅱ、头孢氨苄Ⅳ、头孢唑啉Ⅴ、头孢拉定Ⅵ、头孢乙晴Ⅶ、头孢匹林Ⅷ头孢羟氨苄第二代头孢呋辛、头孢孟多头孢呋辛酯、头孢克洛,头孢丙烯第三代头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮头孢克肟（世福霉素）、头孢妥仑酯（美爱克）、头孢他美酯（安塞他美）第四代头孢匹罗，头孢吡肟、头孢唑兰18抗菌作用与应用第一代主要作用于G＋球菌广谱、对金葡菌、MNSE、链球菌有较强的抗菌作用肠道杆菌↓,绿脓杆菌无效对青霉素酶稳定对G－杆菌产的β-内酰胺酶不稳定对G＋作用头孢唑啉最强，与头孢噻吩及青霉素相似肾脏毒性以头孢拉定最小用量头孢氨苄：0.125QidPO

头孢羟氨苄:0.5-1.0BiD头孢唑啉Ⅴ:2.0-4.0<6.0/d

头孢拉定Ⅵ4.0-6.0<8.019抗菌作用与应用第二代对G+菌作用与第一代相仿或略差对G¯菌作用明显增强、抗菌谱较第一代广对绿脓杆菌无效对多数β-内酰胺酶稳定治疗大肠杆菌、克雷伯氏菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌等敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染等用量头孢呋辛成人0.75-1.5Q6-8h<9.0/d;儿童60-100mg/kg/d0.5-1.0/d，分两次服头孢克洛：成人1-2g/d，儿童20-60mg/KG，分3-4次服头孢丙烯：对G+需氧菌作用较好上感：0.5Qd,下呼吸道感染：0.5Bid儿童：7.5mg/kgBid20抗菌作用与应用第三代对G+菌作用不如第一、二代对G¯菌如肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用对β-内酰胺酶有较高的稳定性,但对产ESBL酶细菌无效用于G¯杆菌、绿脓杆菌所致的严重感染用量头孢他定：成人1.5-6.0Q8-12h;儿童50-150mg/kg/d曾经是绿脓杆菌感染的最后防线头孢哌酮：成人2.0-6.0Q8-12h胆汁浓度高头孢曲松：成人1-2<4.0g/d，Qd；儿童25-37.5<50mg/kg/12h脑膜炎时，脑脊液中可获得有效治疗浓度头孢噻肟：成人2.0-6.0<12.0Q8-12h体内代谢产物为乙酰头孢噻肟，其抗菌活性为原药的10％，但仍优于第2代头孢菌素，与原药一起对抗感染有协同作用21抗菌作用与应用第四代对细菌通透性及组织渗透能力增加，杀菌作用更迅速除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强对β-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强对染色体及质粒介导的

－内酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好增强对革兰阳性抗菌作用有较强抗铜绿假单胞菌活性应用头孢吡肟第一个用于临床的第4代头孢菌素轻症：0.5-1.0，Q12h；重症：2.0，Q12h；危及生命感染：2.0，Q8h头孢匹罗：1.0-2.0，Q12h；肾功能减退需调整剂量葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强8～64倍。对链球菌高度敏感，对肠球菌活性弱，但较其它头孢菌素强22头孢菌素类不良反应副作用小有一定的肾毒性，导致近曲小管细胞损害第一代>第二代>第三代Ⅲ>Ⅱ>Ⅰ>Ⅳ>Ⅴ>Ⅵ氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性过敏反应药热、皮疹和血清病样反应、严重时可见过敏性休克与青霉素之间可能有交叉过敏（5-10%）低凝血酶原血症，引起出血倾向可能与药物抑制肠道细菌合成维生素K有关头孢孟多、头孢哌酮等剂量过大伴有肾功能不全用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料23其他β-内酰胺类头霉素类抗菌作用、抗菌谱与第二代头孢菌素相仿对G¯杆菌作用强对厌氧菌和ESBL阳性的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌有效沙雷菌属、绿脓杆菌、不动杆菌、李斯特菌不敏感应用头孢西丁：4.0-12.0，Q6-12h；肾功能减退需调整剂量先锋美他醇（头孢美唑）2.0-3.0、50mg/kg；重症：4.0-8.0、100-150mg/kg，分2-4次用抗菌谱与头孢西丁相似，G+抗菌活性略强24其他β-内酰胺类头孢烯类与第三代头孢菌素相似，对G¯菌作用强，与头孢噻肟相似对金葡菌活性不如头孢噻肟，对链球菌、肺炎球菌不如PG对脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌、厌氧球菌作用较强耐酶，血浓度持久拉氧头孢（噻吗灵）：1.0–2.0Bid、重症加倍，肾功能减退需调整剂量单酰胺头孢菌素(氨曲南）主要作用于需要或兼性厌氧的G¯菌,对绿脓杆菌作用强大对各种G+菌、厌氧菌耐药耐酶、低毒，与青霉素无交叉过敏对青霉素、头孢菌素和氨基甙类抗生素不敏感G¯菌的替代品25碳青霉烯类抗生素青霉烯类(Penems)1975年就设想将青霉素与头孢菌素融合，设计了青霉烯。初期化合物极不稳定，未显示良好活性。后来受碳青霉烯硫霉素构效关系的启发，经过长期探索，1997年有呋罗培南(faropenem)上市呋罗培南抗G-杆菌与Ⅲ-CS相似。抗肺炎链球菌包括PRSP活性强，对粪肠球菌亦有作用。对绿脓和MRSA作用差。对酶稳定，但能被金属酶水解正在研究中药物有Ritipenemacexil、TMA-230、MEN-10700、CP-70429(硫培南)等26亚胺培南作用对几乎所有的β－内酰胺酶十分稳定对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性抗菌谱特别广，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克林霉素屎肠球菌、嗜麦芽窄食假单胞菌耐药，MRSA的敏感性差对肾去氢肽酶-1不稳定，需与西司他丁联用用量0.5-1.0Q8-12h,总量<2.0/d；肾功能不全需调整剂量不良反应过敏反应：皮疹、发热及腹泻与青霉素、头孢菌素及β-内酰胺类有交叉过敏反应可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染严重CNS反应多发生在原有癫痫等患者及肾功能减退未减量用药27碳青霉烯类抗生素药物特 点厄他培南半减期长，对绿脓、不动杆菌活性差帕尼培南抗菌活性对金葡菌优于亚胺培南，对多数GNB与亚胺培南强或相仿，抗假单胞菌略逊于亚胺培南，对窄嗜假单胞菌耐药；对各种细菌有1-2h的抗生素后效应。对肾去氢肽酶-1不稳定，副作用特别是中枢神经系统反应少。美罗培南对大多数G＋菌、G-菌包括绿脓杆菌及厌氧菌活性较亚胺培南强。对肾去氢肽酶-1稳定。脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。副作用较亚胺培南小、特别是中枢神经系统反应少。比洛培南抗G＋菌较亚胺培南稍强，抗G-菌和厌氧菌较强28碳青霉烯类抗生素新的发展方向增强抗绿脓杆菌作用DX-8739、BD-2502、E-1010等目前抗绿脓活性最强：E-1010抗MRSA作用有所增强BD-3482、CP-5068、J-115685(2、3h)等可口服品种CS-834、DZ-2640、GV-118819、L-084(tebipenem)等29β-内酰胺酶抑制剂作用：非典型β-内酰胺类抗生素，单独使用杀菌作用很弱竞争抑制β-内酰胺酶，保护与其组合的β-内酰胺抗生素不被β-内酰胺酶水解药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径等相近才能组合组合后不增加毒性且能起到协同作用种类克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用注意事项中度以上肾功能不全调整剂量不推荐用于新生儿和早产儿哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用30β-内酰胺酶类复合制剂常用品种：阿莫西林-克拉维酸（5:1-2:1）安奇、安灭菌、安美汀、奥格门汀1.2q6-8h，30min氨苄西林-舒巴坦（2:1）舒氨西林、舒氨新、优立新、凯兰欣、施坦宁、舒萨林1.5-12.0/dq6-8h舒巴坦：单次剂量最大1.0,最大剂量<4.0/d替卡西林-克拉维酸（30:1-15:1）特美汀3.2q6-8h≤q4h派拉西林-他唑巴坦（16:1-8:1）4.5-13.5/dq6-8h头孢哌酮-舒巴坦（2:1-1:1)海舒必、舒普深、铃兰欣、康力派舒、派维舒、新/瑞普欣2.0-4.0≤8.0/d40-80mg≤160mg/dq12h31氨基糖苷类抗生素氨基糖与氨基环醇通过氧桥连接而成的苷类链霉菌培养液提取：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、大观霉素小单孢菌培养液提取：庆大霉素、西索米星、小诺米星人工半合成：阿米卡星、奈替米星、依替米星本类药物化构基本相似，呈碱性，常用其硫酸盐，易溶于水，性稳定32氨基糖苷类抗生素抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性，对厌氧菌无效对静止期细菌的杀菌力较强在碱性环境中，其抗菌作用显著增强与青霉素或头孢菌素合用，有协同作用有抗菌素的后续效应（postantibioticeffect)某些品种对结核杆菌有作用细菌对不同品种之间有交叉耐药33氨基糖苷类抗生素阻碍细菌蛋白质合成，主要作用在细菌核蛋白体30S亚基。对敏感菌蛋白质合成的三个阶段均有抑制作用：抑制始动阶段70S始动复合物的形成，使菌体蛋白质的合成停止于早期阶段在肽链延伸阶段，引起mRNA模板遗传密码错译，合成无用蛋白质在终止阶段阻止终止因子与核蛋白体结合，使已合成的肽链不能释放，并阻止70S核蛋白体的解离导致敏感细菌细胞膜蛋白质的合成障碍，膜通透性增加细胞内K+、腺嘌呤核苷酸、酶等重要物质外漏，导致细菌死亡34氨基糖苷类抗生素口服难吸收（<给药量1%）肌注后30-90分钟达峰值除链霉素外，血浆蛋白结合少主要分布于细胞外液，难于进入细胞内，不易透过血脑屏障可进入内耳外淋巴液、浓度与用药量成正比。在体内不代谢，经肾小球过滤排出，尿药浓度约为血浆浓度的25-100倍肾功能减退，排泄减慢，t1/2延长脱水、低血容量、老年病人易发生肾损害疗程一般不宜超过2周本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死35氨基糖苷类抗生素耳毒性“亚临床耳毒性”发生率可达10-20%前庭及耳蜗功能障碍新霉素＞卡那霉素＞链霉素＞西索米星＞庆大霉素＞妥布霉素＞奈替米星耳蜗神经损害新霉素＞卡那霉素＞阿米卡星＞西索米星＞庆大霉素＞妥布霉素＞链霉素过敏反应嗜酸性细胞增多、皮疹、药热、过敏性休克神经肌肉阻断药物与突触前膜Ca2+结合部位结合，抑制突触前Ach释放并阻断突触后Ach受体所致治疗：葡萄糖酸钙、新斯的明36链霉素作用对结核菌和多数G-菌有较强的抗菌作用对G+球菌抗菌作用较弱细菌对链霉素易产生耐药性，与其他氨基糖苷类多表现单向交叉耐药性应用结核病、鼠疫（首选）、布氏杆菌病与青G合用于治疗草绿色链球菌和肠球菌所致心内膜炎、G-杆菌引起的泌尿道感染用法：0.5-1.0儿童15-25mg/kgQ12h，需皮试副作用共有副反应出现口唇、面部、四肢麻木感及头晕37庆大霉素作用抗菌谱广，抗菌作用强，是治疗G¯杆菌感染的首选药对绿脓杆菌亦有较强杀菌作用，与羧苄西林合用抗绿脓杆菌感染有协同作用G+球菌中对金葡菌有效，对耐青霉素或耐头孢菌素株亦有效耐药性产生较慢，停药后可恢复敏感性用法：8万U(80mg)Q8himorivgtt1-1.7mg/kgQ8h、0.75-1.25mg/kgQ6h副作用前庭功能损伤、耳蜗损害的发生率较链霉素低肾毒性较链霉素多见过敏反应较少见38丁胺卡那霉素作用卡那霉素的半合成衍生物抗菌谱较卡那霉素有所扩大，对绿脓杆菌有效耐钝化酶，对肠道G¯杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定用于对其他氨基糖苷类耐药的细菌感染用法：15mg/kg/dQd<1.5g/d副作用肾毒性、耳蜗损害，但相对少见39妥布霉素作用抗菌谱与庆大霉素相似对绿脓杆菌作用较庆大霉素强2~4倍，对庆大霉素耐药者亦有效与羧苄西林合用可增强疗效脑膜炎时可以鞘内注射对D型链球菌无效用法：1-1.7mg/kgQ8h*7-10d；重症可以达8mg/kg/d副作用与庆大霉素相似对听神经及肾有一定毒性，但较庆大霉素相对少见大剂量、麻醉、胸腹腔内应用有神经阻滞危险40西索米星和奈替米星作用西索米星抗菌谱与庆大霉素相近,抗绿脓杆菌作用较庆大霉素强两倍,但毒性也是庆大霉素的两倍,故临床少用奈替米星—已基西索霉素西索米星的半合成品,抗菌谱广对某些耐氨基糖苷类抗生素的阴性杆菌和耐青霉素类抗生素的金葡菌感染有效用法：4-6mg/kgQd*7-14d；重症可以达7.5mg/kg/d6周以上：4-6mg/kg；6周以下：4-6m/kgQ8-12h副作用耳毒性和肾毒性是氨基糖苷类抗生素中最低者41喹诺酮类抗菌药物代表药物第一代第二代第三代第四代萘啶酸氧氟沙星司帕沙星莫西沙星加替沙星吡哌酸环丙沙星左氧氟氟哌酸甲氟沙星洛美沙星抗菌谱G-杆菌肺浓度低毒性大G-杆菌为主毒性＜Ⅰ代G-杆菌、G+球菌、支原、衣原、军团菌抗TB应用范围尿路、肠道感染不适合全身治疗各系统感染G-杆菌各系统感染CAPPRSP各系统感染厌氧菌42喹诺酮类注意事项

对喹诺酮类药物过敏的患者禁用18岁以下未成年患者避免使用本类药物制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物不良反应引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害老年病人、肾功能减退或CNS疾病的患者易发生肾功能减退患者应调整剂量以防体内蓄积可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂偶可引起心电图QT间期延长43喹诺酮类适应证泌尿生殖系统感染主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上呼吸道感染XFLX、OFLX等主要适用G-所致的下呼吸道感染左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌及G-所致下呼吸道感染伤寒沙门菌感染在成人患者中本类药物可作为首选志贺菌属肠道感染腹腔、胆道感染及盆腔感染需与抗厌氧菌药物合用耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染二线联合用药MSRA感染无效44左氧氟沙星作用特点浓度依赖型抗菌素，建议每日只需给药一次耐药性相对低英国一项23520例分离株的国际性研究，以肺炎链球菌、流杆嗜血杆菌、卡他莫拉菌敏感性和耐药性的检测，左氧氟沙星均保持了高度敏感性Masteron研究表明：左氧氟沙星对上述三种致病菌的敏感率为97.6%李家泰1999年中国耐药性监测表明，肺炎链球菌对OFX敏感率为77.5%美国感染性疾病协会认为LVFX为CAP治疗首选用量300-400mg/d重症可增至600mg商品名可乐必妥、左克、利复星、来立信、爱兴、丽珠强派、恒奥、康素、来弗斯等等45新喹诺酮类药物特点曲伐沙星肝毒性大，被FDA限制使用克林沙星抗菌活性与亚胺培南相仿，因光敏、低血糖等严重不良反应停止研究格帕沙星对G＋菌作用优于氧氟沙星和环丙沙星，因心脏不良反应亦停止研究莫昔沙星G＋菌活性明显增强；对绿脓杆菌作用较环丙低46新喹诺酮类格美沙星对G＋和G—菌均有高度活性，对G－与环丙相近，但对多耐药不动杆菌活性高，与亚胺培南相近。加替沙星对G＋球菌活性是环丙沙星和氧氟沙星的2-16倍。对支原体、衣原体活性亦优于环丙沙星和氧氟沙星。性复杂性呼吸道感染有效率达94.7％。几乎没有光敏反应。其他进入Ⅰ、Ⅱ期约10种新方向开发抗肿瘤喹诺酮类47四环素类抗生素四环素类四环素、金霉素、土霉素半合成四环素类：多西环素、美他环素、米诺环素适应证立克次体病、支原体、衣原体感染、回归热、霍乱、兔热病与氨基糖苷类联用：布鲁菌病、耶尔森菌鼠疫对青霉素类过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病炎症反应显著的痤疮48四环素类注意事项过敏者禁用妊娠期和8岁以下患者不可使用产生牙齿着色及牙釉质发育不良哺乳期应避免应用或用药期间暂停哺乳肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用原有肝病者不宜应用多西环素首日：100mgQ12h，以后100-200mgQd旅行者腹泻预防：100mgQd×3w49大环内酯类抗生素作用主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎50大环内酯类抗生素红霉素青霉素过敏患者的替代药物军团菌病衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等用法乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注成人1-2g/d，儿童3.75-5mg/kgq6h51新大环内酯类抗生素

罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素细胞及组织穿透力强细胞内外药物浓度比进一步增大组织浓度高于血药浓度，细胞内高于细胞外适用于细胞内繁殖的病原体：支原体、衣原体、军团菌对HIB、卡他莫拉菌也有较好的抗菌活性可作为治疗CAP第一选择与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防克拉霉素与其他药物联合，用于治疗HP感染52新大环内酯类药物氮内酯（azilides）对胃酸更稳定，抗克雷伯菌活性增强酰内酯（acylides）抗金葡菌活性较克拉霉素强2倍，抗粪肠球菌强16倍酮内酯（ketolides）两个靶点，对耐药菌株活性提高去氢内酯(anhydrolides)抗菌活性高于酮内酯，对耐药菌有效53酰胺醇类抗生素氯霉素、甲砜霉素、乙酰氯霉素广谱抑菌剂对革兰阴性杆菌革兰阳性菌、螺旋体、立克支体、支原体衣原体有效厌氧菌的活性很脂溶性好，易透过血脑屏障和血眼屏障副作用：骨髓抑制、灰婴综合征、肝肾损害、中毒性精神病氯霉素适应症氨苄西林耐药细菌性脑膜炎与青霉素治疗需氧菌与厌氧菌混合感染耳源性脑脓肿伤寒沙门菌感染腹腔和盆腔厌氧菌感染54林可霉素抗生素林可霉素和克林霉素抗菌谱与红霉素相似克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素且厌氧菌敏感对人型支原体和沙眼衣原体敏感注意事项避免与其他神经肌肉阻滞剂合用前列腺增生患者大剂量使用时，可出现尿潴留不推荐用于新生儿哺乳期患者用药期间应暂停哺乳不可静脉推注55糖肽类抗生素适应证MRSA、MRCNS、肠球菌属及PRSP所致感染粒细胞缺乏症高度怀疑G+感染的患者口服用于经甲硝唑治疗无效假膜性肠炎注意事项不宜用于预防用药、MRSA带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药不能局部用药3.

本类药物具一定肾、耳毒性用药期间应监测血药浓度，注意尿常规、肾功能、听力改变肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应调整剂量与麻醉药合用时，可能引起血压下降56利福霉素类抗生素种类90年代前：利福霉素SV、利福酰胺、利福平、利福定、利福喷汀，有交叉耐药90年代后：利福布汀、FCE-22250抗菌活性↑，抗菌>7хRFP、抗结核>20хRFP、代谢产物>母体化合物RFP抑制细菌DNA依赖性RNA聚合酶，抑制RNA病毒逆转录酶对多种病原菌有不同程度杀灭作用的药物，包括细菌、衣原体、分支杆菌等故主要是治疗结核病药物之一病原菌对它极易产生耐药性，不同品种有交叉耐药不主张单用治疗非结核杆菌感染，多与相关药物联用与氟喹诺酮类合用，可增加对肠杆菌科细菌、不动杆菌属的活性HIV/AIDS尽量避免应用57其他抗生素硝基咪唑类甲硝唑、甲硝唑磷酸二钠、替硝唑对G+、G-厌氧菌有及强的杀菌活性优于克林霉素、氯霉素和头孢西丁，仅次于亚胺培南厌氧菌对该品不易产生耐药性对阿米巴原虫和滴虫有效口服可用于假膜性肠炎、HP感染、牙周感染及加德纳菌阴道炎磺胺类目前主要应用于肺孢子虫病、嗜麦芽窄食单孢菌感染大剂量应用时宜碱化尿液58其他抗生素磷霉素抗菌谱与青霉素相似，但抗菌作用较弱治疗严重感染时需加大剂量、联合用药与ß内酰胺类、氨基糖苷呈协同作用肾功能减退和老年患者应减量应用含钠量：0.32g/g心功能不全、高血压病及控制钠摄入者慎用4-12g/d，浓度不低于4.0/250ml呋喃类新生儿及缺乏G-6-PD者不宜应用大剂量、长疗程可能发生头痛、肌痛、眼球震颤、周围神经炎呋喃妥因服用>6M偶可发生弥漫性间质性肺炎呋喃妥因：急性单纯性膀胱炎预防与治疗呋喃唑酮：肠道感染，痢疾、可用于儿童呋喃西林：创面、烧伤、皮肤局部感染、膀胱冲洗用药期间，禁止饮酒及含酒精饮料59新型抗生素抗革兰阳性菌抗生素Streptogramin链阳霉素）对G＋球菌有效，对MRSA待进一步研究Linerzolid VRE，高度耐药金葡菌有效SCH27899 对G＋包括VRE有良效Daptomycin用于皮肤软组织G＋者感染、毒性大LY－333328VRE和其他耐药G＋菌有效，半减期长BMs－247243改善与PBP2a亲和力，抗MRSA活性是万古的1/2，但作用较万古快，对肠球菌与链霉素有协同作用RWJ-333441抗MRSA与万古霉素相当，有显著的PAE替考拉宁抗VanB，VanD耐药肠球菌，对MRSA和MRSE亦有效。不良反应少，可肌注60新型抗生素三环β-内酰胺类(Trinems)结构类似碳青霉烯对肺炎链球菌包括PRSP及其他链球菌有高度活性，但对MRSA和屎肠球菌作用差β-内酰胺类增强剂MC-270252、MC-20061可使MRSA的MIC大幅下降61新型抗生素酶抑制C、A型酶有作用：Ro48-1220、Ro48-1256金属酶有作用：CL-186195，CL-18665A、B、C、D型酶均有作用：J-110441、6-(2-吡啶基)-亚甲基青霉烷砜、6-(2-吡啶基)-亚甲基头孢烯砜等外排泵抑制剂米诺环素衍生物(13-CPTC)：与多西环素联合对耐四环素大肠杆菌、金葡菌有协同作用5-甲氧大风子精D、INF-271(Nor泵抑制剂)：与FQs联合对耐药金葡菌有作用MC-207110、MC-04124(RND泵抑制剂)：与FQs和大环内酯类联合增强抗G+菌作用62抗真菌药作用于真菌细胞膜多烯类制霉菌素、两性霉素B、脂质体两性霉素Ｂ吡咯类（唑类、三唑类）酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑作用于核酸合成5-氟胞嘧啶作用于真菌细胞壁卡泊芬净其他几丁质合成酶抑制剂克念菌素、金褐霉素63深部真菌感染治疗药物的选用感染菌首选药物替代选用药物念珠菌属两性霉素B，或者两性霉素B+氟胞嘧啶两性霉素B脂质体酮康唑、氟康唑、咪康唑隐球菌属两性霉素+氟胞嘧啶，或者两性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑曲霉菌属两性霉素B两性霉素B脂质体伊曲康唑（只限肺曲菌病）毛霉菌属两性霉素B无可替代药组织胞浆菌两性霉素B伊曲康唑、酮康唑、氟康唑球孢子菌属两性霉素B氟康唑、伊曲康唑着色霉菌属两性霉素B+5-FC酮康唑、咪康唑等申克孢子丝碘剂（碘化钾）两性霉素B、伊曲康唑皮炎芽生菌伊曲康唑或两性霉素氟康唑64两性霉素B与麦角甾醇结合，使真菌细胞膜通透性增加，细胞内液外溢而导致真菌细胞死亡对大多数真菌均具有高度抗菌活性部分曲菌对本品耐药。皮肤和毛发癣菌则通常耐药口服基本不吸收。大部分在体内代谢灭活，消除半衰期为24h，在体内经肾缓慢排出，不易为透析所清除不良反应毒性较大，可有恶心、呕吐、食欲不振、发热、寒战、头痛肾性毒性较常见，可出现蛋白尿、管型尿白细胞下降、贫血、血压下降或升高周围神经炎、复视肝损害静脉给药可引起血栓性静脉炎65两性霉素B用法静脉避光静点,注射用水溶解,5%G.S稀释,点滴时间6h/次多与5-FC 联合用药，以减少本药的用量，增强疗效静脉用量:第一天:1-5mg或0.02-0.1/kg根据耐受情况每日或隔日增加5mg，一般剂量0.6-0.7mg/kg最大单次剂量1mg/kg，Qd/Qod，总量1.5-3.0,疗程1-3月—6月鞘内给药首次0.05-0.1mg，以后每次增加0.5mg，最大1mg/次，Biw-Tiw，总量15mg，药液浓度<25mg/dl宜与地塞米松或琥珀酸氢化可的松同时应用，并以脑脊液反复稀释药液，边稀释边注射气溶胶疗法5-10mg/次，注射用水溶解至0.2-0.3%;超声雾化浓度：0.01-0.02%66脂质结合的两性霉素Ｂ两性霉素B与胆固醇酰硫酸盐结合的1:1双层环形复合结构，非常稳定被人体细胞摄取的量减少，毒性下降与血浆蛋白和细胞分子不发生相互作用，对脂蛋白的结合小于3%vs24%对胆固醇的亲和力大幅度减少易被网状内皮系统摄取，更易选择性地转移至真菌细胞体内释放机理

安浮特克→肝脏释放→两性霉素B→血液→病灶被肝脏摄入，随血液流向感染部位，从而减少了对肾脏的毒性应用于严重真菌感染伴多脏器功能障碍病人67脂质结合的两性霉素Ｂ用药期间，请遮光滴注使用前以10ml无菌注射用水溶解50mg安浮特克粉针剂患者出现严重的不良反应，立即停止用药，在情况无转变前不恢复用药试验用药5mg稀释于5%GS50ml中，30分钟内静脉滴完第15、30分钟及结束后，患者的体温、脉搏、呼吸和血压若无异常正式给药第1-4天滴注时间约为6小时，逐渐提高单位剂量第一天：0.5mg/kg/d第二天：1.0mg/kg/d第三天：2.0mg/kg/d第四天：2.0-4.0mg/kg/d各系统深部真菌感染的剂量为2-3mg/kg/d，重症可增加至4mg/kg/d68氟康唑抑制细胞色素P450催化羟化反应，使麦角甾醇合成受阻，从而破坏真菌细胞的完整性抗菌谱广，对浅部及深部真菌病的治疗均有良好的疗效白念、新生隐球菌耐药较少，平滑、近平滑很快获得性耐药，高达＞90%；克柔对唑类原发耐药，曲霉菌无效本品吸收迅速而完全，血浆蛋白结合率低，在体内各组织体液中广泛分布可透过血脑屏障，脑脊液药物浓度可达血浓度的50~60%。炎症时可更高。消除半衰期在27~37h左右，主要经肾排出，80%以上以原形随尿排泄。不良反应较两性霉素B轻，副作用的发生率大约为16%罕见反应：肝毒性、剥脱性皮炎69氟康唑阴道念珠菌病：单剂量150mg口咽部念珠菌病:首日200mg，以后100mg/日*2W食道念珠菌病：首日为200mg，以后每天100mg，可调整至400mg/日程最少3周或在临床症状消失后至少2周全身性念珠菌感染：不少于400mg/日骨髓移植患者预防用药：400mg，Qd治疗五天无好转征象应考虑换药肾功能不全需调整剂量70伊曲康唑特点本品的作用机制同氟康唑，但伊曲康唑优先与角蛋白组织结合达99%广谱、对曲霉菌、念珠菌、隐球菌和组织胞浆菌均有较好活性口服吸收不完全，β-环糊精技术口服液吸收度和生物利用度较高、CSF中含量低血浆半衰期20-30h，肺、肝、肾、肌肉、骨骼浓度比血液高2-3倍经肝P450系统代谢、胆汁及尿液排除，羟基伊曲康唑具有伊曲康唑同等抗真菌活性侵袭性真菌感染第1-2天：200mgBid；第3-14天：200mgQd序贯口服：200mgQd-Bid71伏立康唑特点特异性抑制14-α-固醇去甲基酶，对麦角甾醇合成更好的抑制抗曲霉菌等真菌活性明显增强，抗念珠菌是氟康唑10-100倍对曲霉菌、念珠菌、隐球菌、镰刀霉和组织胞浆菌均有较好活性、对结合菌无效必需与环糊精结合才有较好的溶解性，肾毒性低于伊曲康唑适用于侵袭性真菌感染、氟康唑耐药的念珠菌感染、新出现镰刀霉菌、足放线菌等感染耐受性好，视力障碍最常见、另有色觉改变、畏光、肝功能异常等CCR<50ml/min，不能静脉使用，但可以口服用量第1天：6mg/kgQ12h；其后：3-4mg/kgQ12h序贯口服：200-300mgBid725-氟胞嘧啶特点在细胞内转换为5-FU，替代尿嘧啶进入真菌的脱氧核糖核酸中，阻断核酸的合成抑菌剂，高浓度时有杀菌作用，易产生耐药性对隐球菌、念珠菌和球拟酵母菌等具有较高活性，对着色真菌、少数曲霉菌有一定抗菌活性，对其他真菌抗菌作用差口服吸收迅速而完全，消除T1/2为3~6h，肾功能不全者可明显延长。80~90%以原形从尿中排泄。可经透析排出体外不良反应消化道症状、ALT升高，偶有发生肝坏死，可使白细胞或血小板减少，偶可发生全血细胞减少、骨髓抑制和再生障碍性贫血用量口服每日50mg～150mg/kg，分3～4次，儿童同上静脉输液用1%浓度，每日50mg～150mg/kg，分3～4次73caspofungin特点棘球白素类似物，能够抑制β-(1,3)-葡聚糖合成酶，使细胞壁结构异常，致使细胞破裂，细胞内容物渗漏具有广谱抗真菌活性，对氟康唑耐受的念珠菌、曲霉菌等均有较好的活性。与其他类抗真菌药物合用能起到很好的协同作用对隐球菌和毛孢子菌无效血浆消除半衰期为9~11h，主要在肝脏内代谢为非活性产物，中度肝功能不全的患者需调整剂量不良反应发热、输液反应、头痛、恶心、ALT升高和组胺类反应推荐剂量成人首次静注70mg，维持量为50mg/d，输注时间不<1h治疗时间取决于病人的状态和临床效果74其它抗真菌药几丁质合成酶抑制剂尼可霉素Z和X抑制几丁质合成酶，使N-乙酰葡萄糖胺不能聚合，影响真菌细胞分裂和成熟对富含几丁质合成酶的真菌活性较高，抗菌谱较窄与氮唑类药物合用会大大提高疗效作用于甘露聚糖和甘露聚糖-蛋白质复合物的药物普那米星(Pradmicine)通过与真菌细胞壁的甘露聚糖结合而起作用抑制真菌蛋白质生物合成的药物抑制真菌鞘类磷脂生物合成的药物电子转移酶抑制剂75抗生素的药效学特点抗生素药效学特点疗效预测因素ß内酰胺类时间依赖性，无PAE>MIC的持续时间氨基糖甙类氟喹诺酮类浓度依赖性，PAECMAX/MICAUC/MIC糖肽类时间依赖性，PAE>MIC的持续时间76

TimeaboveMIC

TimeaboveMIC抗生素浓度MIC1

Time(100%)TimeaboveMIC=血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示ß-内酰胺类 (penicillins cephalosporins aztreonam carbapenems)克林霉素大环内脂类 红霉素 克拉霉素TMP/SMzMIC2

30%50%77TimeaboveMICT%>MIC30-40%—起效T/TimeaboveMIC>50%达到最大杀菌效应血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，加大剂量不增加疗效当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长最佳用药方案——尽可能增大接触时间78抗生素血浓度和用药方法有关时间浓度MIC时间浓度MIC浓度依赖型抗生素血药峰值浓度超过MIC8－10倍，推荐每日一次或两次给药79抗生素后效应指在体外抗菌药物全部清除后细菌恢复生长的延迟时间各种抗菌药物对革兰阳性球菌都有程度不同的PAE，而只有氨基甙类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE80经验选择抗生素考虑因素年龄（老年、儿童）不同年龄的患者常见病原菌的种类不同老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择感染部位膈以上的感染以G+菌为主膈以下的感染以G-菌为主皮肤和软组织感染以G+球菌为主并发症当感染导致严重并发症时选用有强抗菌活性的广谱抗生素81经验选择抗生素考虑因素妊娠期可以使用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、磷霉素等避免应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类和喹诺酮类院外感染/院内感染

CAP以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低HAP以GNB为主，细菌耐药严重普通病房/ICU抗生素的费用危及生命的感染，费用不是的重要因素轻中症感染的成本—效益问题82经验选择抗生素考虑因素合并症合并全身疾病的慢性呼吸道疾病患者GNB感染的机会大慢性肝肾功能不全用药时要考虑药物对肝肾功能的影响免疫抑制剂应用者，严重、混合感染的机率大，多选用对绿脓杆菌作用强的广谱抗生素抗生素的协同和拮抗作用1+2→协同、2+3→累加或协同、3+4→累加、1+3→拮抗、1+4→累加1.繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等2.静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌素类3.快速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等4.慢速抑菌剂如磺胺药给药顺序：先四环素后青霉素或同时则拮抗，反之则无83联合用药指征病原体不明的严重感染单一药物不能有效控制的混合感染单一药物不能有效控制的严重感染单一药物不能有效控制的耐药菌株感染联合用药的协同作用可以减少单一药物的剂量，从而减少毒副反应需要长期用药并防止细菌产生耐药性抗结核：早期、规律、全程、适量、联合84抗菌药物选择依据病变部位病原菌的药敏病情的轻重85根据部位横隔以上的感染G+球菌为主，首选PG，严重者加氨基糖苷类金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素横隔以下的感染哌拉西林、Ⅲ代头孢、喹诺酮类，可加用氨基糖苷类腹腔感染：多合并厌氧菌感染，加用甲硝唑胆道感染：哌拉西林、头孢哌酮为主泌尿道、消化道感染：喹诺酮类86CAP的初始经验性抗菌治疗青壮年、无基础疾病常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体、衣原体，HIB等选择：大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢，新喹诺酮类老年人或有基础疾病常见病原体：肺炎链球菌，HIB，需氧GNB，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等选择：第2代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类需要住院常见病原体：同“老年人”以及肺炎支原体、衣原体，病毒等第2代头孢单用或联合大环内酯类头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类新喹诺酮类或新大环内酯类青霉素或第1代头孢，联合喹诺酮类或氨基糖苷类87CAP的初始经验性抗菌治疗重症患者大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类碳青霉烯类青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类支气管扩张症并发肺炎经验性治疗药物选择应兼顾铜绿假单胞菌有提倡喹诺酮类联合大环内酯类疑有吸入因素优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸联合甲硝唑或克林霉素88HAP的初始经验性抗菌治疗轻中症HAP常见病原体：肠杆菌科细菌，HIB，肺炎链球菌，MSSA等第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂青霉素过敏者氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类重症HAP常见病原体：铜绿、MRSA、不动、肠杆菌科细菌、厌氧菌等氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列之一抗假单胞菌β内酰胺类：头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林，替卡西林等广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类；注意喹诺酮类可能诱导碳青霉烯类耐药必要时联合万古霉素和有效抗真菌药物89根据病原菌脑膜炎双球菌青霉素、头孢三嗪肺炎链球菌首选：PG替代：头孢呋辛、头孢克罗、头孢羟氨苄、头孢拉定MSSA首选：苯唑西