急性心肌梗死患者心脏康复管理

急性心肌梗死患者心脏康复管理高炜北京大学第三医院急性心肌梗死患者心脏康复管理控制危险因素急性心梗遗传因素高血压糖尿病缺少锻炼吸烟不合理膳食结构超重饮酒过量心肌梗死后仍面临的问题心肌缺血坏死心梗后各种合并症：心力衰竭、心律失常、猝死不完全血运重建及/或微血管病变等导致的心绞痛冠心病危险因素的控制是否规范和达标存在运动耐量下降-运动不足、不当运动精神压力大，焦虑抑郁高发支架术后血栓形成、再狭窄心肌梗死发病后或PCI不能逆转或减缓冠脉粥样硬化的生物学进程心梗后卧床？活动？如何回归家庭和社会劫后余生该怎样度过？心肌梗死的药物和非药物干预药物治疗：抗血小板β阻滞剂 ACEI/ARB血压管理调脂治疗（他汀）监测血糖、糖尿病治疗非药物治疗：永久戒烟、减轻体重、精神心理、控制其他危险因素，有氧运动心脏运动康复急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南心脏康复是综合的长期计划1995年美国公共健康服务中心的定义心脏康复医疗评价运动处方纠正心脏危险因素教育咨询行为干预心脏康复的循证医学证据及相关机制项目内容证据水平运动耐量增加最大摄氧量提高AT值AA症状提高缺血阈值，减少心绞痛发作减轻心衰症状AA呼吸同一运动强度下，换气量减少A心脏同一运动强度下，心率降低抑制左心室重构改善左心室收缩功能改善左心室扩张功能改善心肌代谢AAABB冠状动脉抑制冠状动脉狭窄病变进展改善心肌灌注改善冠状动脉血管内皮舒张功能ABB注：A，证据充分；B，研究的质量很高，但报道的数量不够多，AT，无氧阈值；AMI患者进行运动训练的益处MarkDBetaLCircuiation2003;108;1534江鳌峰，等中华内科杂志2000GrundySMetal.Circulation2004;109：527有氧运动改善心脏功能，增加冠脉储备医生监督下康复运动3-6个月，可使AMI患者最大摄氧量增加11%-36%，提高生活和工作的自信心有指导的规律运动改善患者的心室重构和收缩功能LVEDd，NT-piroBNP降低，LVEF增加。有氧运动改善代谢综合征调节血脂使LDL-C和甘油三酯降低、HDL-C升高改善胰岛素敏感性和葡萄糖稳度促进血压降低有助于控制体重AMI患者进行运动训练的益处NiebasrJetalJACC1996;28:1652ToynerMJ.Circulation2000;102:1214;有氧运动减缓动脉粥样硬化进展运动影响血管壁切应力，改善内皮功能，使NO的合成、释放和作用时间增多有氧运动缎炼有抗炎症作用运动缎炼有抗心肌缺血效应降低心肌耗氧量，提高缺血阈，从而减少心肌缺血改善冠脉的顺应性或弹性，使内皮依赖的血管舒张，从而增加冠脉血流量通过重塑或血管生成，增加传导血管的腔面积，通过血管生成增加心肌毛细血管密度AMI患者进行运动训练的益处lellemaFetal..Circulation2000;102:2588ChurchTSetai.AmHeartJ2002;143;349;RanamanRMetal.MedSciSportsExerc2001;33:S516有氧运动缎炼可能降低交感神经活性，强化副交感神经活性减少室速致猝死危险心率变异增加压力受体敏感性增高运动缎炼对凝金方面有良好效应，减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞增加血容量减少血液粘稠度减少血小板聚集增强溶栓性能以运动为基础的心脏康复治疗显著降低患者不良预后风险1.LawlerPR.etal.AmHeartJ2011;162:571-584.e2.2.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志，2015、43（5）：380-393再发心梗风险降低47%心血管死亡风险降低36%全因死亡风险降低26%RRR47%RRR36%RRR26%OR0.5395%Cl:0.38-0.76OR0.6495%Cl:0.46-0.88OR0.7495%Cl:0.58-0.95Meta分析共入选34项RCT研究6111例心梗后生存的患者，所有患者均接受至少2周的运动康复治疗，随访至少12周。2015STEMI指南2:“以体力活动为基础的心脏康复可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量”心脏康复降低心梗患者死亡率WittBJ,etal.JAmCollCardiol,2004,44(5):988-9961821例MI患者，近55%参加心脏康复，年轻男性为主，>70岁者较少降低3年病死率和再梗死率AMI患者进行运动训练的益处LawlerPR,etal.AmHeartJ,2011,162:571-584.e2早期心脏运动干预的急性期效应2018ACC/AHAClinicalPerformanceandQualityMeasuresforCR2017AHA心脏病及卒中统计报告显示，美国每年需要接受CR62.5万因ACS出院的患者95.4万接受PCIs治疗的病人50万新诊断的心力衰竭(HF)，39.7万接受CABG的病人ACTION-GetWithTheGuidelinesregistry(2014)推荐CR76%non-STEMI85%STEMI60%PCI12.2%EF降低(HFrEF)的住院HF推荐CR的患者中只有约50%接受了CR，AMI患者接受CR低于35%JACC2018.3.29冠心病康复相关中国专家共识中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会、中国老年学会心血管病专业委员会于2013年4月联合发布“冠心病康复与二级预防中国专家共识”2015年中华心血管病学会预防学组，中国康复医学会心血管病专委会发布“冠心病患者运动治疗中国专家共识”如何指导AMI患者运动训练Ⅰ期：针对住院患者的早期运动，包括CCU和普通病房Ⅱ期：出院后早期（2周-数月内）医院内监护下运动，每次活动持续1-1.5小时Ⅲ期-终生：居家或社区康复，无监督或远程监护下进行心肌梗死患者的I期康复目的：缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院避免卧床带来的不利影响(如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症等）时间窗：依病情个体化，一旦脱离危险期即开始稳定患者：在入院24h内开始不稳定患者：待病情稳定后进行或早期被动康复心肌梗死患者的I期康复患者教育运动指导日常生活指导病情评估内容：运动指导适应性过去8h内没有新发或再发胸痛无明显心力衰竭失代偿征兆过去8h内没有新发心律失常或心电图改变心肌损伤标志物水平没有进一步升高心肌梗死患者的I期康复被动运动坐起双脚悬挂床边床旁站立床旁走动病室内行走1层楼梯或固定踏车训练出院前运动试验或6分钟步行试验在医护指导及心电、金压、金氧监护下进行运动量：较静息心率增加约20次/min,感觉不大费力(Borg评分<12)心肌梗死患者的I期康复AMI患者出院前康复计划初始康复评估步行能力、不良生活习惯、患者的康复目标针对评估结果制定康复处方：步行训练；回家需要走楼梯者，试走一层楼梯逐步向患者介绍二级预防方案AMI患者Ⅰ期心脏康复流程如何指导AMI患者Ⅱ期康复时间窗：出院后-6个月运动训练内容：每周3-5次心电金压监护下的中等强度运动包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等每次持续30〜90min，共3个月左右推荐运动康复次数为36次，不低于25次冠心病康复运动处方Borg计分表计分自觉用力程度6非常非常轻松789很轻松1011轻松1213稍稍用力1415用力1617很用力1819非常非常用力20运动种类：有氧运动有氧运动：步行，骑自行车，慢跑,太极拳，游泳等阻力运动柔韧性运动运动时间：相对灵活，30〜60分钟，包括热身运动、整理运动时间运动频率：每周3〜5次为最佳运动强度：中等强度心率储备法、无氧阈法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法冠心病康复程序-抗阻运动心肌梗死后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练俯卧撑、哑铃或杠铃、运动器械及弹力带等每次训练8〜10组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周2~3次或隔天1次运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作心肌梗死患者的Ⅱ期康复AMI患者Ⅲ期运动康复亦称社区或家庭康复期时间窗：AMI6个月-1年后关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯监护强度：低危患者：无需医学监护中高危患者：仍需监护AMI患者运动训练的安全性亦运动危险相关3因素年龄心肌梗死的危险度(高危、中危、低危)运动强度在医生监督下运动训练发生心血管事件率为1/5万〜1/12万(每患者-小时运动）JolliffeJAetal.Exercised-basedrehabilitationforcoronaryheartdisease.CochraneDatabaseSystRev2001；CD001800规避心血管疾病运动康复风险运动前和过程中的心脏风险动态评估制定运动处方运动指导、监护和及时调整全面的风险评估-适应证、禁忌证？鉴别高危人群运动类型 运动强度持续时间 训练频率冠心病患者康复危险分层危险分层运动或恢复期症状及心电图心律失常血运重建术后并发症心理障碍LVEF功能储备（METs）肌钙蛋白低危运动或恢复期无心绞痛症状或心电图缺血改变无休息或运动引起的复杂心律失常AMI溶栓血管再通，PCI后或CABG后血管再通且无合并症无心理障碍（抑郁、焦虑）>50%≥7.0正常中危中度运动（5-6.9METs或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时未出现复杂室性心律失常AMI，PCI或CABG后无心源性休克或心力衰竭无严重心理障碍40-49%5.0-7.0正常高危低水平运动（<5.0METs）或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时出现的复杂性室性心律失常AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭严重心理障碍<40%≤5.0升高低危患者与大多数成年人一样，可以在无监护条件下进行锻炼；中、高危患者应延迟运动，或在医生/康复治疗师监护下进行锻炼。评价整体心肺功能的CPET测定收集多种信息O2摄入CO2排出心电图心率血压综合评价运动反应呼吸心血管血液神经骨骼肌CardiopulmonaryExerciseTesting（CPET）全面客观评价心肺功能储备和功能受损程度规范指导心脏病患者的运动康复评价运动的安全性和有效性危险分级以确定监护和运动强度评价药物或/和介入治疗的临床效果指导日常生活中的活动量评价心血管系统及肺脏对运动的耐受性，制定精确的运动处方峰值VO2无氧阈时的VO2和心率恢复过程中的氧动力学最大换气比值肺通气量和呼吸储备VE/Vco2斜率运动评估策略运动试验终止标准运动试验时机更多心理获益更早评估风险更早给予运动处方未行冠脉造影的无并发症AMI患者出院前做更加安全合理更优化的评估内容罪犯血管已处理且无并发症的多支血管病变AMI患者可3-6周后再做传统次极量运动试验症状限制性运动试验目前并无一致结论出院前AMI后3-6周运动评估策略运动刺激器美国常规应用VO2peak检测值较功率自行车高10%-20%尽量少借助扶手，否则影响结果适合步态或平衡障碍、严重肥胖、骨关节疾病或需运动负荷影像检查者需检测者配合踏车转速约为60rpm跑台功率自行车VS运动评估要有安全保障空间充足运动心电系统电气分析仪血压监测抢救设备与药品心内科医生护士物理治疗师CPET实验室应具备的条件：AMI早期CPET检测具有安全性运动试验心肌梗死和死亡报道的发生率是0-0.005%运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为<0.2、0.04%和0.01%提前终止CPET的原因对急性STEMI患者行早期