u形可折入式椎弓根螺钉微创治疗胸腰椎骨折的临床研究

u形可折入式椎弓根螺钉微创治疗胸腰椎骨折的临床研究

胸腰椎骨折是一种常见的损伤。在不稳定型骨折中，后椎弓根固定是最常用的治疗方法。传统手术采用正中切口,广泛的剥离椎旁肌,破坏了脊柱后方动力和稳定装置,造成术后肌肉纤维化,给患者带来腰背部疼痛、无力等后遗症。本课题组在治疗不需要植骨和减压的胸腰椎骨折病例时,利用2cm小切口,通过椎旁肌间隙植入U形可折断椎弓根钉,经皮植入连接棒,取得了很好的疗效,且与常规手术相比较,体现了很大的优势。1数据和方法1.1病例选择及分组选择2010年8月至2012年6月北京大学人民医院创伤骨科40例脊柱胸腰段骨折患者,男27例,女13例,年龄22~60岁。T11骨折4例,T12骨折13例,L1骨折17例,L2骨折6例。术前均行X线及CT检查。依据Denis骨折分型,均为爆裂型骨折。依据AO分型,均为A型或B1型损伤。入选标准:胸腰椎骨折,前柱爆裂,后柱完整或韧带及骨性损伤,椎间盘未见损伤;椎管内占位小于1/3,无神经损伤症状和体征;伤后两周内的新鲜骨折。本研究开始前经过北京大学人民医院伦理委员会审查批准,所有参加研究的患者均签署知情同意书。将所有入选患者随机分为两组:A组(微创组)20例采用U形可折断椎弓根钉小切口微创手术方法于伤椎上下一个节段植入椎弓根钉;B组(开放手术组)20例采用常规后正中入路开放椎弓根钉固定。1.2后期腰椎旁肌剥离入路的方法A组采用小切口经椎旁肌间隙入路:全身麻醉,俯卧位,腹部垫空,髂嵴垫高,利用体位进行椎体骨折的复位。透视定位伤椎相邻上下椎体椎弓根,并标记。沿棘突旁约2cm处做切口,长约2cm。切开皮肤皮下组织和腰背筋膜,可以看到内侧的多裂肌与外侧的最长肌之间有少量的肌间脂肪组织,用手指可分离此间隙,并探及深处的横突和小关节突。使用宽度1.5cm拉钩显露,横突和上关节突交界处行骨膜下剥离附着的肌肉,注意剥离范围不要过大,保护横突尖部和上下方肌肉和组织的附着,不要破坏关节突关节囊,只要显露横突和关节突交界处“人字嵴”部位即可,然后打入标记钉。同法于伤椎上下一个椎体确认入钉点后,进行U形可折断椎弓根螺钉植入。椎弓根钉尾可露出在切口附近,连接棒可以通过U形钉尾很容易地经皮插入到椎旁肌间隙内,并连接于上下椎弓根钉U形钉尾内,拧紧固定连接棒,稳定脊柱,然后折断椎弓根钉尾部。分别逐层关闭各个切口,无需放置引流。B组采用传统的后正中椎旁肌剥离入路,棘突两侧放置引流管。所有患者均在伤后48h内接受手术治疗。1.3引流量、48h术后24h内常规应用抗生素预防感染。开放手术组观察引流量,24~48h拔除。患者疼痛明显减轻,即可佩戴胸腰支具直立坐起、下地站立和行走。术后4周内佩戴支具,后改用腰围,辅助外固定不超过3个月。1.4术后并发症观察记录两组患者手术时间、术中X线暴露时间、出血量、术后引流量、术前及术后24和72h的VAS评分,观察术后并发症。远期随访复查X线观察骨折愈合情况,椎体高度是否丢失,以及内固定物是否发生断裂松动。1.5统计学分析计量资料以ue0af±s表示,应用SPSS13.0统计软件对资料进行统计学分析,采用配对资料t检验,P<0.05认为差异有统计学意义。2微创组与开放手术的比较通过对两组患者资料的对比分析(表1),可以发现小切口经椎旁肌间隙微创入路的手术时间少于开放手术(P<0.05),而且术中和术后的出血量也远远少于开放手术(P<0.05)。微创组手术更加快捷,而X线暴露时间并没有增加,与开放手术透视时间相差无几。在术后疼痛的控制方面,微创组患者术后更早地缓解了疼痛,从而能够早期下地活动,减少了住院时间。远期随访12~24个月,平均18.5个月,所有随访患者的胸腰椎骨折椎体均获得了良好愈合,无一例发生骨折复位丢失以及内固定物的松动、断裂。典型病例:患者50岁女性,T12爆裂骨折,后方棘间韧带损伤,前后柱损伤,行T11L2椎弓根钉固定(图1~5)。3微创微创技术胸腰椎爆裂骨折是最常见的脊柱损伤,发生于胸椎和腰椎交界移行部位。椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰椎骨折的最常用方法,可以达到三柱支撑、稳定脊柱的作用。传统的开放性手术在稳定脊柱的同时,也带来了医源性损伤。后方椎旁肌的大量剥离,破坏了其附着点和血供,造成的损伤不可逆,导致术后局部椎旁肌肉瘢痕化,出现慢性腰背疼痛。Wiltse等发现腰椎椎旁多裂肌和最长肌间隙入路可以很容易地显露横突和关节突,这个入路被广泛应用于胸腰椎骨折后路椎弓根钉固定的手术治疗中。国内外有很多研究认为经椎旁肌间隙入路创伤小,出血少,并发症少,而且保护了后方韧带复合体,减少了术后腰痛的发生率。随着微创技术的发展,经皮椎弓根钉技术正在逐渐被许多医生尝试和掌握,但设备和器械的特殊要求,以及X线暴露时间增多,又限制了该技术的普及。本研究所采用的手术方法是在置钉处做小切口,借助窄型拉钩经椎旁肌间隙显露,结合经皮椎弓根钉特点,使用U形可折断椎弓根钉固定,经皮植入连接棒进行固定。这实际是一种小切口微创手术技术(minimalinvasivesurgery,MIS),并不是严格意义的经皮技术(percutaneous)。该技术操作简便,直视下找到椎弓根入钉点,螺钉植入准确性高,减少术者和患者的X线暴露时间,而且U形可折断椎弓根钉价格低廉,易于获得,使此项技术有利于在广大基层医院开展和推广。本研究发现,相对于后正中入路的开放手术,小切口椎旁肌间隙入路技术有一定优势:由于是通过椎旁肌自然间隙显露椎弓根钉入点,对多裂肌附着处剥离很少,所以手术中出血很少,术后也不需要放置引流,对出血的控制好于开放手术;直视下入钉使医生和患者的X线暴露时间与开放手术无异,这一点要优于经皮椎弓根钉技术;使用U形可折断椎弓根螺钉是为了使U形钉尾尽量接近皮肤切口,甚至高出切口,连接棒可以通过一个切口经皮插入椎旁肌间隙内,很轻易地连接于上下椎体椎弓根钉的钉尾内,而且可以利用U形钉的提拉作用来进行骨折复位;切口小,出血少,直视入钉,连接棒的方便植入,决定了手术速度,小切口技术手术时间明显少于开放手术,更重要的是微创技术对软组织激惹少,术后早期疼痛的缓解明显好于开放手术,这就意味着患者能更快的恢复,更早的下地活动,从而减少住院时间。开放手术组病例住院时间为12d左右,而微创组缩短到了7d左右。本研究显示了小切口U形可折断椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折,具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间少等优点。此微创技术的局限性在于无法神经减压,无法行后外侧植骨融合,所以适应征局限为无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折,AO分型为A型和B1型。该类型急性胸腰椎骨折的复位大多靠体位复位即可,只需固定,无需减压和融合。对于那些严重骨折脱位、椎间盘损伤、伴有脊髓损伤等复杂脊柱创伤,本微创技术还不能单独应用于治疗