外固定架固定结合二期微创治疗胫腓骨开放性骨折

外固定架固定结合二期微创治疗胫腓骨开放性骨折

自2008年8月至2011年12月，62例胫骨开放骨折通过了一期外固定支架和二次内固定治疗。详情如下。1临床数据1.1型gnusity62例中男40例,女22例;年龄20~58岁,平均36岁。车祸伤26例,重物砸伤18例,其他18例。GustiloⅡ型42例、Ⅲ型20例。采用二期交锁髓内钉固定10例,经皮锁定钢板治疗52例。1.2交锁髓内钉内固定一期行清创处理,骨折尽可能复位后恢复肢体长度及力线,部分患者在不加重软组织损伤情况下可一期交叉克氏针固定骨折端,尽可能做到解剖复位,对无法复位者,则采取外固定支架固定恢复肢体力线及长度,尽量减少软组织损伤,对于软组织缺损者可配合VSD技术,待软组织愈合后拆除外固定,钉孔愈合后二期根据骨折不同类型选择闭合复位交锁髓内钉内固定或经皮锁定钢板插入内固定治疗,腓骨采用管型钢板或锁定钢板固定。采用交锁髓内钉者于膝前髌骨下方中央作一约3cm长的纵形切口,切开髌韧带,在胫骨平台斜坡处用三角尖锥开放髓腔,闭合复位,扩髓,插入髓内钉体,胫骨近、远端锁钉。对于多段骨折不适合切开复位者,扩髓前先插入导针导向,术中注意导针难以进入各段骨块髓腔时,可预弯后调整角度插入髓腔,同时注意手法复位配合,导针头端一定在胫骨远端中央,否则扩髓时力线会改变,导致髓内钉置入后力线改变或穿破皮质可能。锁定钢板固定者采用经皮微创技术插入,骨折处对位对线尚可者可不切开复位,部分患者可于骨折端小切口辅助复位,如骨折区接近于胫骨远侧,插入口位于内踝,反之则位于胫骨内侧平台下方。注意矫正旋转,维持牵引,于钢板两端钉孔内各置入1枚克氏针,穿胫骨两侧皮质,C型臂X线机透视见钢板位置合适后,将1枚同规格钢板经斯氏针套入与固定钢板平行,经相对应孔作皮肤小切口,置入螺钉内固定。2结果3讨论3.1年结合vsd治疗胫腓骨开放性骨折是临床上常见的一种损伤,治疗原则是尽早彻底清创,闭合伤口,防止感染,良好复位和固定,固定时尽可能减少对骨折端血液循环的破坏。临床上常遇到创口无法一期闭合、清创不彻底、一期内固定无法实施等问题,为控制感染,笔者建议可一期结合VSD技术治疗,开放性骨折患者的皮肤或黏膜破裂骨折处与外界相通,伤口污染严重,局部软组织损伤严重或坏死,VSD能及时清除坏死组织,促进急慢性创面愈合,改善局部的微循环,刺激肉芽组织生长,利于消灭死腔,缩小创面。本组部分患者在不增加软组织感染风险情况下可一期克氏针固定骨折端,为二期微创手术创造条件,对内固定风险较大者,尽可能手法复位恢复肢体长度、力线,然后利用外固定架固定。3.2跨关节固定开放性胫骨骨折常因骨折位置不同而选择不同外固定方法,胫骨远近骨质完整者可不需跨关节固定。对于胫腓骨多段骨折或远近端无法置钉者往往需超关节固定。外固定架固定被认为是急性期首选治疗方法,既提供了相对的稳定,又不干扰骨折断端,将早期附加的手术创伤减到了最小,尤其对于软组织严重损伤的患者,有着不可替代的优势。3.3代内固定方式对于一期术后患者需常规抗生素预防感染及消肿治疗,伤口换药、针眼消毒。皮肤缺损者待肉芽新鲜后行植皮手术,术后软组织损伤完全修复后拆除外固定架,并石膏外固定维持致钉道闭合,患者无发热及白细胞、CRP检验异常后再行二期内固定手术。钉孔感染是外固定架治疗的不足之处,若钉孔未愈合即行内固定治疗,将大大增加内固定术后感染风险。二期手术前常规摄X线片,根据骨折类型及软组织瘢痕情况选择切开及内固定方式。校佰平等主张外固定架的应用应按照固定原则予以实施,若固定不牢靠,出现经常性的针道感染,应及时更换内固定治疗,若软组织愈合良好,局部没有感染区,即可尽早行外固定改内固定治疗。3.4微创钢板插入技术一期术后软组织损伤得到了修复,但因大量瘢痕形成限制了二期手术切口,若按照传统的切开复位,钢板内固定需要长切口,软组织和骨膜剥离广泛,不仅影响骨折愈合,而且会加重原有软组织损伤,甚至发生坏死及感染。因此,笔者建议二期手术采取有限切开,尽可能做到微创,对于胫骨上段骨折可采取胫骨平台外侧小切口,然后经皮插入锁定钢板,根据骨折类型(必要时)于内侧小切口经皮插入锁定钢板加强固定,胫骨远端骨折采取内踝处经皮插入钢板,根据骨折类型不同也可选择胫骨远端前外侧钢板,但要注意避免胫前血管神经损伤。祝晓忠等倾向于使用前内侧钢板的MIPPO技术,因为胫骨远端内侧重要血管神经较少。Wolinsky等研究结论证实,在经胫骨远端入路微创插入前外侧钢板时,踝关节上方40~110mm处为一危险区,在此区域经皮操作,损伤胫前血管及神经的风险较高。本组中对于皮肤条件差,不宜广泛切开的患者,笔者选择应用经皮微创钢板插入技术(即使用较长的LCP)。对于多段骨折,软组织损伤情况限制了经皮插入固定技术时,笔者则采用闭合复位髓内钉内固定,虽然复位过程中会遇到复位困难、导针进入困难等问题。林博文等认为交锁髓内钉的扩髓破坏了髓腔内的血运,进针时髓腔压力的增高使脂肪栓塞的发生率增加。但笔者认为相对于切开复位钢板内固定来讲,大大降低软组织损伤,简化手术过程,相比之下也有相对微创