健康评估-全身状态、头颈部检查教案讲稿

医科大学本科课程《健康评估——全身状态、头颈部检查》教案讲稿导入尽管医疗设备越来越先进，但体格检查的视、触、叩、听、嗅基本功仍然是临床医护人员必须熟练掌握的最基本的技能，而对患者全身状况的迅速且准确的评估，会对患者病情轻重缓急有个初步的评判，为后续的进一步诊疗提供方向性。头颈部检查目标是了解头部的正常状态、生理变异及异常改变的临床意义；熟悉头颈部检查的内容、方法和顺序；掌握颜面器官检查方法及临床意义。教学内容（-）全身状态检查内容包括：生命征--体温、脉搏、呼吸、血压发育与体型营养状况意识状态面容与表情体位与姿势步态皮肤与粘膜浅表淋巴生命征体温---测体温有腋测法（36-37oC）、口测法（36.3-37.2oC）及肛测法（36.5-37.7oC）三种，体温高于正常称为发热：低热（37.3-38℃）；中等度热（38.1-39℃）；高热（39.1-41℃）；超高热（41℃以上）脉搏---检查者以食指、中指和无名指指腹靠拢平放受检者手腕桡动脉搏动处，进行细致地触诊，注意其速率、节律、强弱、紧张度和血管壁状态呼吸---观察记录受检者呼吸的节律性及每分钟次数，记录法为：次数/分血压---一般采用袖带加压法，血压计用汞柱式。受检者至少安静休息5分钟要点：1.肘部与心脏同一水平2.气袖下缘距肘窝以上2-3cm，松紧适中3.听诊器不能塞在气袖下4.第一声搏动声—收缩压，声音消失—舒张压测两次，取平均值发育与体型以年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价正常成人胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度等于身高，坐高等于下肢的长度成人体型可分为：无力型、正力型和超力型。营养状况根椐皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。记录为良好、中等、不良三个等级意识状态多采用问诊，通过对话了解受检者的思维、反应、情感、计算及定向力等方面的情况正常者应记录为神志清楚意识障碍者可分别记录为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷和谵妄状态。面容与表情健康者表情自然病者常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情某些疾病可出现特征性的面容：二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容、粘液性水肿面容体位与姿势指休息时身体所处的状态分为自动体位、被动体位和强迫体位姿势--指举止的状态。是否躯干端正，肢体动作灵活。步态走动时所表现的姿态某些疾病可导致步态发生改变，并具有一定的特征性，有助于诊断常见有：正常、蹒跚、跨阈、慌张、共济失调步态等鸭状步态（蹒跚步态）：见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位。醉酒步态：小脑疾患、酒精中毒步态紊乱。慌张步态：起步后小步急速趋行，身体前倾，见于震颤性麻痹。跨阈步态：行走时将足高抬，骤然落下。见于腓总神经麻痹。共济失调步态:见于脊髓疾病剪刀式步态:脑性偏瘫步态皮肤及粘膜----应在自然光下检查内容包括：颜色、温度和湿度、皮肤弹性、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、毛发及其它等颜色红润、苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着黄疸：血中血清总胆红素增高（STB>34.2umol/L)在皮肤粘膜、巩膜呈黄色。常见于肝、胆疾病，溶血性疾病。色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。特殊人群：妊娠斑、老年斑。色素脱失由于酪氨酸酶缺乏，酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素。见于白癜风、白斑、白化症。温度和湿度温度：以手背皮肤触膜病人皮肤评估皮肤温度，全身或局部的发热、发冷。湿度：与汗液分泌有关，多汗、少汗、盗汗、冷汗等。全身皮肤发热或发冷：发热见于发热性疾病、甲亢；发冷见于休克、甲减。局部皮肤发热或发冷；发热见于疖、痈等；发冷见于雷诺病。皮肤弹性影响因素：年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙含液量。部位：手背/上臂内侧部位皮肤。方法及结果：以拇指和食指将皮肤捏起，皮肤皱折迅速消失为正常，肤皱折消失缓慢为弹性减弱，见于长期消耗性疾病及严重脱水者。皮疹多为全身性疾病的表现之一，应注意其出现与消失时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒及脱屑皮疹分类1）斑疹：见于斑疹伤寒、淋巴管炎等。玫瑰疹：鲜红色，直径2-3mm，多位于胸腹部，压之褪色，见于伤寒和副伤寒2）丘疹：见于麻疹、湿疹、药物疹等。3）斑丘疹：见于风疹、猩红热、药物疹等。4）荨麻疹：见于各种过敏。皮下出血椐其大小分为：小于2mm称为瘀点，3-5mm为紫癜，大于5mm为瘀斑。若为片状出血伴显著高出皮面为血肿。应注意皮下出血与红色皮疹或小红痣的鉴别。蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称为蜘蛛。手掌大小鱼际处发红，压之褪色，则称为肝掌分布于上腔静脉分布区域：面、颈、手背、上臂前胸与雌激素增高有关，见于慢性肝炎、肝硬化。肝掌（大、小鱼际处发红，压之褪色），与蜘蛛痣发生机制相同水肿应以视诊和触诊相结合是皮下组织的细胞内或组织间隙液体潴留过多所致根据水肿程度分为：轻度、中度和重度水肿毛发：注意分布、多少的变化其它：包括皮下结节、瘢痕及溃疡等。淋巴结检查浅表淋巴结的方法主要是触诊，为避免遗漏，应常规按顺序进行。顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。肿大者应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。（二）、头部检查以视诊和触诊为主，包括头发与头皮、头颅及颜面及其器官。头发与头皮：检查方法主要为视诊和触诊。头发（颜色、疏密度、有无脱发及其特点），正常人头发颜色、曲直及疏密度因种族、遗传因素和年龄而异；儿童及老年人头发较稀疏，随着年龄增长，头发逐渐变白。头皮（颜色、有无头皮屑、头廯、疖、痈、外伤、疤痕、缺损及肿块等），正常人头皮为白色，有少量头皮屑；异常表现可表现为脱发。头颅检查方法及异常改变：检查方法主要为视诊和触诊。视诊内容包括头颅大小、外形、异常运动。触诊内容包括头颅每个部位，了解外形、有无压痛和异常隆起。正常头颅，外形正常，成人头围≥53cm。异常可以表现为（1）小颅，囟门过早闭合引起小头畸形，常伴智力障碍；（2）方颅，前额左右突出，头顶平坦呈方形；（3）巨颅，额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，相对颜面较小，并可见头颈部静脉充盈，颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊表情——落日现象。头部运动正常情况下活动自如，无不自主运动，异常可表现为头部活动受限（颈椎疾病）、头部不随意颤动（帕金森病）、颈动脉搏动一致的点头运动（重度主动脉瓣关闭不全）。3、颜面及器官检查：包括眼、耳、鼻、口（1）、眼检查包括视功能检查（视力、色觉、视野）、眼睑、结膜、眼球、眼压、角膜、巩膜、瞳孔、眼底检查。视力：分为近视力和远视力。近视力：距视力表33cm处能看清“1.0”行视标为正常；异常表现为视力减退或消失。远视力：距视力表5米处，分别检查两眼，以能看清1.0行视标为正常；如在1米处仍不能辨认0.1行视标者，改为“数手指”；手指移至眼前5厘米仍数不清者，改为指动检测。失明：不能看清手动者，到暗室中检测光感，若光感消失，即为失明。色觉：应在适宜光线下进行，在50厘米距离处读出色盲表上的数字或图像，在5-10秒内不能读出表上的色彩数字或图像，为色盲或色弱。色弱：对某种颜色的识别能力降低。色盲：对某种颜色的识别能力丧失。视野检查：周围视野即当眼球向正前方固视不动时所能看到的空间范围，反映黄斑中心凹以外的视网膜功能。粗略测定视野方法：与患者相对而坐，约1米距离，检查患者右眼时，遮住患者左眼，同时遮住检查者右眼，在检查者和患者中间距离处，检查者将手指分别自上、下、左、右等不同方向从外周逐渐向眼中央部移动，嘱患者在发现手指时立即示意。若患者和检查者在各方向同时看到手指，则视野大致正常。若粗略测定视野发现异常或有视野缺损，可利用视野计进行精确视野的测定。异常：向心性视野缩小（视野在各方向均缩小）、暗点（视野内存在视力缺失区）、偏盲（视野左或右的一半缺失，如颞侧偏盲）、单侧不规则视野缺失。眼睑：分为上下眼睑。检测方法为视诊。正常为睁眼时两侧眼裂相等，闭眼时上下眼睑闭合，无眼睑水肿。异常可表现为睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍（单侧或双侧）、眼睑水肿。结膜：分为睑结膜、穹隆部结膜、球结膜。正常：睑结膜呈粉红色，巩膜呈瓷白色，其上为湿润透明的球结膜覆盖。检查上睑结膜时需翻眼睑。翻眼睑：患者双目下视，检查者食指和拇指捏住上睑中部的下缘，然后轻轻向前下方牵拉，同时以食指向下压迫睑板上缘，与拇指配合将睑源向上捻转即可翻开上眼睑。异常可表现为结膜充血、睑结膜苍白、结膜黄染、睑结膜颗粒与滤泡、结膜出血、球结膜水肿等。眼球：检查内容包括眼球外形、眼球运动有无异常。正常：双侧眼球对称，无突出或凹陷；眼球运动正常。检查眼球运动：检查者将食指置于患者前30-40cm处，嘱患者头部固定不动，眼球随检查者食指方向按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向移动，每一个方向代表一对配偶肌功能。若某一方向运动受限，则提示该对配偶肌功能障碍。异常可表现为眼球突出（单侧或双侧）、眼球下陷（单侧或双侧）、麻痹性斜视。眼压：可通过触诊法或眼压计检查眼压。正常眼压范围为11-21mmHg。眼压减低伴双眼球内陷：眼球萎缩或脱水。眼压增高：青光眼。角膜：检查内容包括透明度、有无云翳、白斑、溃疡、角膜软化、新生血管。正常：角膜透明，表面光滑、湿润，无血管，可有老年环。异常可表现为角膜云翳、角膜白斑、角膜软化、角膜溃疡、角膜周围血管增生。巩膜：检测方法为视诊。检查内容包括有无黄染。正常：不透明瓷白色。异常：黄染瞳孔：为虹膜中央的孔洞，反应中枢神经一般功能的状况，为危重患者的主要监测项目。检查内容包括形状、大小、两侧是否等大等园，对光反射、集合放射。正常：直径2-5mm，等大等园，对光反射敏捷，调节反射、辐辏反射正常。异常可表现为瞳孔形状改变、瞳孔缩小、瞳孔散大、双侧不等大。瞳孔对光反射：分为直接和间接对光反射。直接对光反射：手电筒直接照射瞳孔并观察其反应。正常人受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔立即复原。间接对光反射：光线照射一侧瞳孔，另一侧瞳孔立即缩小，移开光线后立即复原。瞳孔对光反射以敏捷、迟钝或消失加以描述。异常可表现为瞳孔对光反射迟钝或消失（可见于昏迷患者）和两侧瞳孔散大并对光反射消失（濒死状态的表现）。集合反射：检查者将食指置于患者眼前1米外，嘱患者注视食指，同时食指逐渐移向患者眼球，距离眼球5-10cm，正常人此时双眼球内聚，瞳孔缩小。集合反射消失：动眼神经功能损害。眼底检查：在不散瞳、不戴眼镜情况下进行。观察内容包括视神经乳头、视网膜血管、黄斑区及视网膜各象限。正常：视神经乳头呈卵圆形或圆形，边界清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷，动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径比例为2:3。异常：视乳头水肿（常见于各种原因引起颅内压升高）、视网膜血管改变（糖尿病、高血压、动脉硬化慢性肾病）等。（2）、耳：为听觉和平衡器官。检查方法主要为视诊和触诊。检查包括耳廓（外形、大小、位置和对称性，有无发育畸形、红肿、结节等）、外耳道（观察内容为皮肤和溢液。皮肤有无红肿热痛等，外耳道有无流血、流脓、流液）、中耳（有无鼓膜穿孔及穿孔位置。正常鼓膜平坦，灰白色圆形。溢脓并有恶臭，可能为胆脂瘤）、乳突（有无皮肤红肿、压痛。乳突内腔与中耳相连，化脓性中耳炎引流不畅可蔓延为乳突炎）、听力。听力粗测法：在安静的室内，嘱患者闭目静坐，并用手掌堵住一侧耳廓及外耳道，检查者用拇指与食指摩擦，自1米外逐渐移近患者耳部，直到听到声音为止，测定距离。测定两侧距离，相互比较，以确定听力的好坏。如果粗测定法发现听力减退，建议进行精测定法测试。精确法为使用规定频率的音叉或电测听器设备进行测试。异常可表现为耳廓痛风石、耳廓感染、化脓性中耳炎、外耳道炎、乳突炎。外伤后有血液或脑脊液流出提示可能颅底骨折；耳鸣患者应注意检查外耳道有否瘢痕狭窄、异物或耵聍堵塞；听力减退可见于外耳道有异物或耵聍堵塞、听神经损害或中耳炎等。（3）、鼻检查内容包括鼻外形与颜色、鼻翼扇动、鼻出血、鼻粘膜、鼻腔分泌物、鼻窦压痛。正常：鼻外形正常，颜色与面部其他部分一致；鼻粘膜湿润，粉红色，无充血、肿胀、出血或异常分泌物；鼻窦无压痛，无鼻翼煽动。异常可表现为蛙鼻、鞍鼻、鼻部红色斑块、酒渣鼻、鼻出血、鼻粘膜肿胀、鼻翼扇动（吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，常见于呼吸困难患者）。鼻窦：4对，分别为上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦，由于蝶窦解剖位置较深，不能在体表进行检查。各窦均有窦口与鼻腔相通，引流不畅时易发生鼻窦炎，表现为鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。（4）、口检查内容包括口唇（颜色、有否干燥皲裂、疱疹、口角糜烂、口角歪斜）、口腔粘膜（颜色、出血点或瘀斑、粘膜疹、真菌感染、溃疡）、牙齿与牙龈（牙齿有无龋齿、残根、缺牙和义齿；牙龈颜色、有无肿胀、溢脓、溃疡及出血）、舌（舌质、舌苔、舌运动状态）、咽及扁桃体（口咽部颜色、对称性，有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小）、腮腺。口唇：正常红润有光泽。异常可表现为苍白、发绀、单纯疱疹、干燥皲裂、唇炎、口角糜烂、口角歪斜。口腔粘膜：在自然光线下或借助手电筒照明，检查口底粘膜和舌底部时，让患者舌头上翘触及硬腭。正常：光洁，粉红色。异常可表现为口腔黏膜色素沉着、口腔粘膜白斑、口腔血泡、麻疹粘膜斑、口腔白色念珠菌感染、口腔溃疡。牙龈和牙齿：正常：正常牙齿白色、整齐，无龋齿，残根或缺牙。牙龈呈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧密粘合，压迫后无出血和流脓。异常可表现为义齿、龋齿、残根、缺牙、斑釉牙、牙周溢脓、牙龈炎、牙龈出血、牙龈铅线、牙龈肿胀增生、牙龈萎缩。舌：局部或全身疾病均可使舌的感觉、运动和形状发生变化。检查方法：嘱患者伸舌，舌尖翘起，左右侧移。正常：舌质淡红，表面湿润覆有薄白苔，伸出居中，活动自如无颤动。异常可表现为干燥舌、草莓舌、牛肉舌、裂纹舌、镜面舌、毛舌、地图舌、舌体增大、舌运动异常。咽及扁桃体：咽分为鼻咽、口咽和喉咽。口咽位于软腭平面之上，会厌上缘的上方，前方正对口腔。软腭向下延伸形成前后两层粘膜皱襞，即为舌腭弓和咽腭弓，扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。咽腭弓后为咽后壁。正常：口咽部无充血、红肿、粘液分泌增多，扁桃体无肿大。检查方法：患者取坐位，头稍后仰，张口发“啊”音，检查者用压舌板在舌前2/3和后1/3交界处迅速下压，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、咽腭弓、舌腭弓、扁桃体和咽后壁等。扁桃体肿大分度：I度：舌腭弓与咽腭弓之间；II度：超出咽腭弓；III度：达到或超过咽后壁中线。异常可表现为急性咽炎、慢性咽炎、扁桃体肿大。腮腺：部位位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内，腮腺导管开口位于上颌第二磨牙相对的颊粘膜上。检查方法：视诊和触诊。正常：腮腺体薄而软，一般不能触及其轮廓；导管口无红肿及分泌物，触诊无压痛和包块。异常可表现为腮腺炎、腮腺肿瘤。4、相关护理诊断：体液不足：双眼球下陷/口角干燥皲裂，与腹泻引起消化液丢失有关。体液过多：双眼眼睑水肿，与肾病综合征。有体液不足的危险：与高热有关。有体液失衡的危险：与肾功能调节障碍有关。急性意识障碍：瞳孔对光反射消失，与脑血管疾病有关。慢性意识障碍：与脑血管疾病有关。体像紊乱：口角歪斜，与脑血管疾病所致面瘫有关。牙齿受损：龋齿，与生活习惯不良有关。口腔粘膜受损：口腔粘膜溃疡，与口腔炎症有关。有跌倒危险：视力障碍，与白内障所致视力受损有关。（三）、头颈部检查：包括颈部外形与运动、颈部血管、甲状腺、气管以胸锁乳突肌为界分为颈前三角和颈后三角。颈前三角：胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间区域。颈后三角：胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。1、颈部外形与运动：包括颈部外形、两侧是否对称、有无异常运动。检查方法为视诊。正常：颈部直立，两侧对称，伸曲、转动自如。异常可表现为头不能抬起（重症肌无力、消耗性疾病晚期及进行性肌萎缩）、头向一侧偏斜（颈肌外伤、疤痕收缩、先天性斜颈或颈肌挛缩）、颈部运动受限伴疼痛（软组织炎、颈肌扭伤、肥大性脊柱炎、颈椎结核或肿瘤）、颈项强直（各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等，为脑膜受刺激的特征）。2、颈部血管：颈静脉怒张、颈动脉搏动。检查方法为视诊。正常：颈静脉在立、坐位或半坐位（上身与水平面呈45度）时不显露，看不到搏动；去枕平卧位时稍充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌骨距离的2/3以内。颈动脉静息状态下看不见搏动。异常可表现为颈静脉怒张（坐位或半坐位时颈静脉明显充盈；见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征、胸腔或腹腔压力增高；提示静脉压增高）、平卧时看不到颈静脉充盈（提示低血容量状态）、颈静脉搏动（可见于三尖瓣关闭不全）、颈动脉搏动：静息状态下出现明显搏动（见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血）。颈静脉怒张、颈动脉搏动鉴别：颈静脉搏动柔和，范围弥撒，触诊搏动感不明显；颈动脉搏动比较强劲，呈膨胀性，搏动感明显。3、甲状腺：甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，表面光滑，柔软，不易触及。检查方法包括视诊、触诊（包括甲状腺大小、硬度、对称性、表面光滑度、有无结节及细震颤等）、听诊。检查内容为有无甲状