食管癌的诊断及治疗

食管癌教学目标掌握食管癌的临床表现掌握食管癌患者的诊断和治疗了解食管癌的常见病因及病理生理概述食管结构粘膜粘膜下层肌层外膜层食管壁无浆膜层：术后易发生吻合口瘘食管血供呈节段性：术后食管血供差概述食管分段颈段：食管入口至胸骨切迹上胸段：胸骨切迹至奇静脉弓下缘中胸段：奇静脉弓下缘至肺静脉下胸段：肺静脉至贲门入口奇静脉弓下缘胸骨切迹食管癌最多概述AJCC/UICC2009年第7版食管癌TNM分期(1)颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜距门齿15-20cm

(2)胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜距门齿20-25cm。

(3)胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜距门齿25-30cm（4)胸下段食管及食管胃交界：上自下肺静脉水平，向下终于胃

概述食管的动脉来源①食管颈部：其动脉主要来自甲状腺下动脉的分支②食管胸部：、上段：甲状腺下动脉或甲状颈干分支，支气管动脉中段：支气管动脉的分支或主动脉弓下缘向后的分支，肋问后动脉的分支，下段：胸主动脉和肋间后动脉的分支4概述1235病因及病理分型临床表现诊断和治疗预后及预防教学内容概述地域分布明显

食管癌高发区主要集中河南、河北等中原地区；胃癌高发区主要集中在西北及沿海各省，如上海、江苏、甘肃、青海等较为突出；肝癌高发区集中在东南沿海及东北吉林等地区概述地域分布明显

东北亚、中亚、南亚、非洲南部、拉丁美洲和法国布列特尼地区食管癌高发，全球80％以上食管癌发病和死亡发生在发展中国家北美洲、大洋洲与欧洲大部分地区发病率较低概述死亡率概述食管癌男性女性发病人数17.6万8.3万发病率22.9/10万10.5/10万发病排名第4位第7位死亡人数14.4万6.7万死亡率18.7/10万8.2/10万死亡排名第4位第4位2008年全球食管癌估计世界年龄标化发病率(estimatedworldstandardizedincidencerate，EW—ASIR)居同期男性恶性肿瘤发病顺位第6位(10．2／105)，女性第11位居亚洲男性顺位第5位(13．2／105)，女性第8位(6．1／105)；居我国男性顺位第4位，女性第7位概述食管结构粘膜粘膜下层肌层外膜层食管壁无浆膜层：术后易发生吻合口瘘食管血供呈节段性：术后食管血供差病因学化学病因：病因生物性因素饮食习惯：烟、酒，过热饮食、过快等缺乏微量元素及维生素病因学遗传易感因素病理分型Earlyformcarcinomainsitu,superficialSpreadingcarcinomaintramucosal

carcinoma病理分型病理分型60%15%10%10%髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型管壁增厚并向腔内外扩展，呈坡状隆起，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张。病理分型1.髓质型Medullary-typetumor癌肿向腔内生长，呈蘑菇样突起。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。病理分型2.蕈伞型Fungating-typetumor瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。病理分型3.溃疡型Stricture-typetumour瘤体呈明显的环形狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：食管狭窄病理分型4.缩窄型Stricture-typetumourSquamouscellcarcinoma(SCCA)90%casesofesophagealcancersin1970sAdenocarcinoma

increaseddramatically,50%ofnewcasescurrentlyinUSandEurope病理分型食管癌转移直接扩散血行转移淋巴转移病因及病理分型临床表现Clinicalpresentationearlystage

nodysphagia

Choke

Cauterize

Needlingpain(inpoststernum)

临床表现Clinicalpresentationadvanced

Dysphagia

PainWeightloss临床表现Clinicalpresentationadvanced

Dysphagia

PainWeightloss临床表现Clinicalpresentationadvanced

Othersymptoms:

Hoarseness--mostoftenreflectsspreadtotherecurrentlaryngealnerves.Coughingrelatedtoswallowing--indicateseitherahighlesionorthepresenceofatracheoesophagealfistula.

pneumonia--Regurgitationand

aspirationHematemesis

duetoinvasionofaortaDiagnosishistoryPhysicalexamDiagnosisBariumesophagogramDiagnosisEndoscopyDiagnosisEndoscopicultrasound(EUS)

DiagnosisComputedtomography（CT）

DiagnosisDiagnosisBronchoscopyDiagnosisPET-Cdistantmetastasis(88%sensitivity,93%specificityT分期1987年国际抗癌联盟UICC与美国癌症联合会AJCC开始联合出版恶性肿瘤TMN分期标准,不定期更新（食管癌2009第七版）目的

统一恶性肿瘤治疗方案,判断预后,比较不同治疗方法的疗效分期分期分期2010年第7版食管癌分期是美国癌症联合会(AJCC)‘J阳际抗癌联盟(UICC共同制定的分期标准临床分期(cTNM)及术后病理分期(pTNM)鉴别诊断achalasia①predilectionforfemaleyoungerpeople

②longcourseofdisease

③thesymptomofdysphagiamaybeslightandseverealternatively

④X-rayshowsmoothbirdbeaklikestenosisinloweresophagus鉴别诊断

leiomyoma

①longcourseofdisease

②X-rayshowasmoothroundedmasscompressingthelumen.muoscais鉴别诊断1、食管炎，食管结核2、食管憩室3、食管静脉曲张4、食管良性肿瘤5、贲门失弛症6.食管良性狭窄良性狭窄Barrets食管以手术为主的综合治疗1.手术2.放疗3.化疗4.其他治疗治疗1.手术I期首选手术治疗。可行根治性放疗-如心肺功能差或不愿手术者内镜下黏膜切除-仅限病变局限于上皮层或黏膜内未侵及黏膜下层不伴有淋巴结转移者治疗手术手术禁忌证手术径路手术切除率58-92%生存率：5年8-30%，10年5.2-24%术后并发症：吻合口瘘，声带麻痹，吻合口狭窄，胃食管反流及胃排空障碍，乳糜胸治疗1.手术Ⅱ期首选手术治疗根治性放化疗或放疗-如心肺功能差或不愿手术者。

完全性切除的T2-3N0M0。患者术后不推荐辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可以降低局部复发率并可能提，对于食管鳞癌，目前尚无足够证据支持术后化疗；而食管腺癌，可以选择术后辅助化疗治疗1.手术Ⅲ期(T1-2N2M0，T3N1-2M0，T4aN0-2M0)综合治疗模式治疗1.手术Ⅳ期(任何T，任何N，M1)以姑息治疗为主，姑息治疗手段姑息性放疗、内镜治疗(如食管支架、食管扩张等)、营养支持和止痛等对症治疗。可以加用化疗或试用靶向治疗。治疗2.放疗术前放疗术后放疗对于根治性切除并有局部淋巴结转移的患者或局部外侵严重的患者，术后放疗可能获益，故建议术后放疗。姑息性切除者应行术后放疗。术前同期放化疗(CRT)较术前单一放疗或化疗的效果更佳。治疗1化疗术前化疗术前化疗可能改善胸段食管癌患者的生存，但证据还不是很充分术后化疗对于食管鳞癌目前没有足够证据支持术后化疗，但有脉管瘤栓和多个淋巴结转移者可考虑给予术后辅助化疗。对于食管腺