食管瘤的诊断与治疗

食管癌医院胸外科概述

食管癌（esophagealcarcinoma）常见的消化道恶性肿瘤我国每年发病人数占全世界一半以上我国食管癌的死亡率居世界首位大多起源于食管粘膜上皮的基底细胞绝大多数为鳞癌，少数为腺癌等地域分布差异最大（所有的恶性肿瘤中）流行病学及病因学国外高发区：东亚、中亚、东南亚、西亚南部非洲、拉丁美洲低发区：欧洲、大洋洲、北美洲

流行病学及病因学

国内高发区：鄂豫皖晋交界的太行山脉四川北部地区鄂豫陕交界的秦岭东部闽南和广东潮汕地区苏北地区新疆哈萨克族聚居地流行病学及病因学发病率男性31.66/10万，女性15.93/10万林县的食管癌发病率居全国首位男性161.33/10万，女性102.88/10万流行病学及病因学死亡率食管癌死亡率居世界首位年平均死亡率为15.59／10万云南省最低（1.05／10万）河南省最高（32.22／10万）两者相差31倍。病因化学因素亚硝胺生物性因素真菌微量元素缺乏钼、铁、锌、氟、硒等维生素缺乏A、B2、C酒、热食热饮等因素噎膈遗传易感因素家族聚集第一狭窄15cm

第二狭窄25cm

第三狭窄40cm解剖分段颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廊入口处.解剖分段胸段：又分为上、中、下三段胸上段自胸廊上口至气管分叉平面胸中段气管分叉至贲门全长度的上一半胸下段气管分叉至贲门全长度的下一半。临床分段上段颈段+胸上段中段胸中段下段胸下段病理分型鳞癌95%腺癌鳞腺癌腺棘癌小细胞癌平滑肌肉瘤恶性黑色素瘤形态学分型（早期）隐伏型糜烂型班块型乳头型形态学分型（中晚期）髓质型：管壁明显增厚并向腔内外生长，伴有中重度梗阻，食管造影显示明显的充盈缺损，晚期可见肿瘤的软组织阴影。

病理分型蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平状，向腔内呈蘑菇样突起，故名蕈伞。梗阻症状轻，食管造影显示部分管壁呈不对称的碟型充盈缺损。

病理分型溃疡型：肿瘤在管壁上呈大小不等的溃疡，梗阻症状轻，食管造影显示有较大的溃疡龛影。病理分型●缩窄型（即硬化型）：肿瘤呈环行或短管型狭窄，食管造影显示对称性高度梗阻，梗阻以上的食管显著扩张。扩散癌肿最先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。转移淋巴转移血行转移国际抗癌联盟（UICC）TNM分期

09版0期TisN0M0Ia期T1N0M0Ib期T2N0M0IIa期T3N0M0IIb期T1-2N1M0IIIa期T4aN0M0

,T3N1M0

,T1-2N2M0

IIIb期T3-N2M0

IIIc期T4aN1-2M0

,T4bNanyM0

,TanyN3M0IV期TanyNanyM1

国际抗癌联盟（UICC）TNM分期09版Tis：原位癌或高度不典型增生T1a

肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层T1b

肿瘤侵及粘膜下层T2

肿瘤侵及固有肌层T3：肿瘤侵及食管外膜 T4a

肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜T4b

肿瘤侵及其他邻近器官，如：主动脉、椎体、气管

N0无区域淋巴结转移N1

1-2个区域淋巴结转移

N2

3-6个区域淋巴结转移N3

>6个区域淋巴结转移

M0无远处转移M1有远处转移诊断临床症状各项检查钡餐透视及造影胸部增强CT

超声内镜（EUS）食管镜及胃镜诊断食管吞稀钡X线双重对比造影：1、食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；2、小的充盈缺损；3、局限性管壁僵硬，蠕动中断；4、小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方食管有不同程度的扩张。诊断胸部增强CT检查：可清晰地显示食管与邻近纵隔器官的关系，对判断食管癌的长度、外侵、局部淋巴结肿大等情况极大帮助。诊断超声内镜检查（EUS）：可判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等，对估计外科手术可能性有帮助。诊断纤维食管镜检查：对临床已有症状或怀疑而又未能明确诊断者，则应尽作食管镜检查，并直视下钳取多块活组织作病理组织学检查。诊断我国创用带网气囊食管细胞采集器，作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90%—95%。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。治疗包括外科治疗、放射治疗、化学治疗、中医中药治疗等。两种以上疗法同时或先后应用称为综合治疗，结果显示以综合治疗效果较好。治疗1、手术治疗

（手术是治疗食管癌首选方法）

1）手术适应症：全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。治疗2）手术禁忌症：①全身情况差，已呈恶液质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。②病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或已有食管气管瘘者。③已有远处转移者。治疗3）手术径路：左胸单切口颈胸、胸腹两切口颈、胸、腹三切口治疗4）手术方法：根治性切除，应注意长度和广度。原则上应切除食管大部分。切除的长度应在距肿块上、下5cm以上。切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除（特别注意颈部、胸顶上纵隔、食管气管旁和隆凸周围、腹内胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等处）治疗吻合方法：食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上；而食管中段或上段癌则应吻合在颈部。常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。治疗经食管床钝性剥除、食管内翻拔脱术：可用于心、肺功能差、患早期癌而不宜作开胸手术者。但此法可并发喉返神经麻痹及食管床大出血，应掌握适应证及止血技巧。现已逐渐发展对心肺功能差者可采用电视胸腔镜辅助下食管癌切除术。治疗姑息性减状手术：对晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术如：食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、胃造瘘术等。这些减状手术有可能发生并发症，应严格掌握适应证和手术技术。治疗2、放射治疗：①放射和手术综合治疗：可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，休息2-3周再作手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在术后3-6周开始术后放疗。治疗2、放射治疗：②单纯放