医院培训课件：《儿科病证辨证施护》

儿科病证辨证施护肺炎喘嗽概念：肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症。肺炎喘嗽是一种外感热病，以痰热炽盛，闭阻于肺，肺失宣降为病机特点，基本病机的中心环节是邪热闭肺。

病程＜1月者，称为急性肺炎；1~3月为迁延性肺炎；＞3月者称为慢性肺炎。

病因病机本病的病因，分内因和外因，外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，抵抗力低而发病。小儿外感风邪，外邪由皮毛或口鼻而入，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不得顺行，致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽、发热等肺气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。主要的病因病机和演变规律：肺炎喘嗽多由外感风寒、风热而来，病机演变的中心环节是邪热闭肺，通常的情况下，在适当的治疗下，经过邪去正虚的阶段，病渐向愈；如病邪太盛，或正气不支，则常见两种变证：心阳虚衰或邪陷厥阴。如下图所示：

心气虚弱、心阳虚衰危证风寒闭肺

血脉淤滞风热闭肺

痰热闭肺

脾肺阴虚痊愈湿热郁肺

热、咳、痰、喘、煽肺脾气虚其它疾病传变邪热化火引动肝风

邪陷厥阴危证肺炎喘嗽的诊断要点：典型的肺炎喘嗽以“热、咳、痰、喘、煽”为中医证候要点，其中以“喘”为首要和必备；“热”是指热证或有热象，并非一定有体温的升高；“咳”与“痰”在多种肺系疾患中都常常出现，非肺炎喘嗽所独有；“鼻煽”是在病情较重时出现的症候，所以，中医诊断肺炎喘嗽是以“喘”为主，再加上其他几个症候，即可诊断。而肺部听见固定部位的中细湿罗音和X胸片发现点片状阴影是西医学小儿支气管肺炎的诊断要点，但其他类型的小儿肺炎又各有其特点。可以看出，中医的诊断是以症候为主，西医的诊断是以体征和相关实验室检查为主，因此，中医的肺炎喘嗽与西医的小儿肺炎并不是完全等同的，但两者结合起来，可以更准确地把握病情，有利于治疗。

[治疗]

原则：应采取中西医结合综合措施，积极控制炎症，改善肺的通气功能，防止并发症。常证风寒闭肺症状恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸急促而喘，痰白而稀，口不渴，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹青红。

治法辛温开肺。方药华盖散加减。风热闭肺症状初起证稍轻，见发热恶风，咳嗽气急而喘，痰多，痰稠粘或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。重证则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。治法辛凉宣肺，化痰止咳平喘。方药银翘散合麻杏石甘汤加减。银翘散、麻杏石甘汤、方中银翘散为辛凉平剂，麻杏石甘汤为辛凉重剂，两方合用，有很好的辛凉宣肺泄热的作用。咳嗽剧烈，痰多者，加瓜蒌、枇杷叶、竹沥、浙贝母、天竹黄清化热痰；热重者，加黄芩、山栀、鱼腥草、黛蛤散、板蓝根等清肺泄热；痰热闭肺症状发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，苔黄质红，脉象弦滑。治法清热宣肺，涤痰定喘。方药五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。阴虚肺热症状病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌质红乏津，舌苔花剥或苔少或无苔，脉细数，治法养阴清肺，润肺止咳。方药沙参麦冬汤加减。肺脾气虚症状低热起伏不定，面色白光白不华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。治法益气健脾。方药人参五味子汤加减。变证心阳虚衰症状突然面色苍白而青，口唇发紫，呼吸困难或呼吸浅促，额汗不温、四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现癥块，舌质略紫，苔薄白，脉细弱疾数，指纹青紫，可达命关。治法温补心阳，救逆固脱。方药参附龙牡救逆汤加减。邪陷厥阴症状壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。治法平肝熄风，清心开窍。方药羚羊钩藤汤合牛黄清心丸加减。羚羊钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）方用羚羊角、钩藤平肝熄风，茯神安神定志，白芍、生地、甘草滋阴而缓急解痉，黄连、黄芩、山栀清热泄火解毒，郁金解郁开窍。若痰多昏迷者，加菖蒲、天竹黄、胆南星、竹沥等豁痰开窍；高热神昏，可选加紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等成药。护理措施：1、生活起居护理2、病情观察3、饮食护理4、情志护理5、用药护理6、适宜技术健康教育：慎起居、防外感、调饮食泄泻

定义：是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为

特征的一种小儿常见病。

常年都可发生，夏秋两季多发或造成流行。婴幼儿发病率较高。

病因病机

外感六淫内伤乳食脾运脾胃清浊不分合污脾胃虚弱失职湿滞并走肠间而下泄泻脾肾阳虚诊断

1、大便次数增多，每日3-5次或多达10次以上，色淡黄，如蛋花汤样，或色褐而臭，可有少量粘液，或伴有恶心，呕吐，腹痛，发热，口渴等症。2、病史：有感受时邪、乳食不节或饮食不洁史。3、重者见脱水征：小便短少，体温升高，烦渴神萎，皮肤干瘪，囟门凹陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长及腹胀等。4、便常规：有脂肪球、或少量红细胞、白细胞。5、病原体检查：有致病性大肠杆菌生长，或分离出轮状病毒等（一）伤食泻

腹泻主证特点：1、痛则欲泻，泻后痛减。2、粪便酸臭，或如败卵,或夹食物残渣。治则：消食化滞，运脾止泻。方药：保和丸加减。（二）风寒泻

腹泻主证特点:

1、泄泻物清稀，中多泡

沫，臭气不著。

2、肠鸣腹痛。

治法：疏风散寒，化湿止泻。

方药：藿香正气散加减。（三）湿热泻腹泻主证特点:1、蛋花汤样，急迫量多。

2、粪色深黄，秽臭。治法：清热利湿，安肠止泻。方药：葛根苓连汤加减。（四）脾虚泻腹泻主证特点:１、便稀溏，色淡，不臭。２、时泻时止，或久泻不停.多于食后作泻，且易反复发作。治法：健脾益气，助运止泻。方药：参苓白术散加减。（五）脾肾阳虚泻腹泻主证特点:１、粪质清稀，完谷不化。２、久泻不止，五更泻。分析：久病泻后，脾肾阳虚，命火衰微，釜底无薪，阳失温煦，不能腐熟温运水谷。治则：健脾温肾，固涩止泻。方药：附子理中汤变证

气阴两伤主证:泻下无度脱水征（眼眶囟门凹陷，甚则腹凹如舟，皮肤干燥，啼哭无泪，口渴引饮，小便短赤，甚则无尿，唇口而干）。治法：益气养阴方药：人参乌梅汤加减皮肤弹性降低阴竭阳脱主证:泻下不止。特点:阳气欲脱之象（面色青灰或苍白，四肢厥冷，多汗，气息低微）。治法:回阳固脱。

方药:参附龙牡救逆汤加减。轮状病毒护理措施1、生活起居护理2、病情观察3、饮食护理4、情志护理5、用药护理6、适宜技术健康教育防外感、调饮食、重宣教

惊风定义：是由外感及内伤所致，以高热、抽搐、昏迷为主要临床表现的病证。本病因风动而发惊，故称惊风。一般分为急惊风和慢惊风。相当于西医小儿惊厥。病因病机（一）急惊风1.感受时邪2.痰热积滞3.暴受惊恐（二）慢惊风1.土虚木亢2.脾肾虚阳3.阴虚风动证候分型1.急惊风（1）外感惊风护治法则：疏风清热，熄风镇惊。方药：羚角钩藤汤（2）疫毒惊风护治法则：清热解毒，镇惊熄风方药：紫雪丹（3）痰食惊风护治法则：消食导滞，涤痰镇痉方药：保和丸合玉枢丹2.慢惊风（1）脾阳虚护治法则：温运脾阳，扶土抑木方药：缓肝理脾汤（2）肝肾阴虚护治法则：育阴潜阳，柔肝息风方药：大定风珠或三甲复脉汤护理措施1、生活起居护理2、病情观察3、饮食护理4、情志护理5、用药护理6、适宜技术健康教育（急救处理、防止外感、心理护理、后遗症观察）积滞一、定义：积滞是指小儿内伤乳食，停聚中焦，积而不化，气滞不行所形成的一种胃肠疾患。以不思乳食，食而不化，脘腹胀满，嗳气酸腐，大便溏薄或秘结酸臭为特征。二、发病情况：⑴季节：本病一年四季均可发生，尤以夏秋季节暑湿当令之时，发病率较高。⑵年龄：各种年龄均可发病，但以婴幼儿为多见。⑶特点：①禀赋不足，脾胃素虚，人工喂养及病后失调者更易罹患。②本病一般预后良好，③个别患儿可因积滞日久，迁延失治，进一步损伤脾胃，导致气血化源不足，营养及生长发育障碍，而转化为疳证，④故前人有“积为疳之母，无积不成疳”之说。[病因病机]

引起本病的主要原因为乳食不节，伤及脾胃，致脾胃运化功能失调，或脾胃虚弱，腐熟运化不及，乳食停滞不化。其病位在脾胃，基本病理改变为乳食停聚中脘，积而不化，气滞不行。

证候分型（1）乳食内积证候：不思乳食，嗳腐酸馊或呕吐食物、乳片，脘腹胀满疼痛，大便酸臭；烦躁啼哭，夜眠不安，手足心热；舌质红，苔白厚或黄厚腻，脉象弦滑，指纹紫滞。治法：消乳化食，和中导滞。方药：乳积者，选消乳丸常用麦芽、砂仁、神曲消乳化积；（2）脾虚食积治法：健脾助运，消食化滞。方药：健脾丸常用人参、白术、茯苓、甘草健脾益气；麦芽、山楂、神曲消食化积；陈皮、枳实、砂仁醒脾理气化滞。药物外治（1）玄明粉3g，胡椒粉0.5g。研细粉拌匀。置于脐中，外盖纱布，胶布固定。每日换1次。用于乳食内积证。（2）神曲30g，麦芽30g，山楂30g，槟榔10g，生大黄10g，芒硝20g。共研细末。以麻油调上药，敷于中脘、神阙穴，先热敷5分钟后继续保留24小时。隔日1次，3次为1疗程。用于食积腹胀痛者。（3）酒糟100g。入锅内炒热，分2次装袋，交替放腹部热熨。每次2～3小时，每日1次。用于脾虚夹积证。3．推拿疗法（1）清胃经，揉板门，运内八卦，退四横纹，揉按中脘、足三里，推下七节骨，分腹阴阳。用于乳食内积证。（2）以上取穴，加清天河水，清大肠。烦躁不安加清心平肝，揉曲池。用于食积化热证。（3）补脾经，运内八卦，摩中脘，清补大肠，揉按足三里。用于脾虚夹积证。以上各证均可配合使用捏脊法。

针灸疗法（1）体针：取足三里、中脘、梁门。乳食内积加里内庭、天枢；积滞化热加曲池、大椎；烦躁加神门；脾虚夹积加四缝、脾俞、胃俞、气海。每次取3～5穴，中等刺激，不留针，实证用泻法为主，辅以补法，虚证用补法为主，辅以泻法。（2）耳穴：取胃、大肠、神门、交感、脾。每次选3～4穴，用王不留行籽贴压，左右交替，每日按压3～4次。[预防与调护]1．预防（1）调节饮食，合理喂养，乳食宜定时定量，富含营养，易于消化，忌暴饮暴食、过食肥甘炙热、生冷瓜果、偏食零食及妄加滋补。（2）应根据小儿生长发育需求，逐渐给婴儿添加辅食，按由少到多、由稀到稠、由一种到多种，循序渐进的原则进行。既不可骤然添加过多，造成脾胃不能适应而积滞不化；亦不可到期不给添加，使婴儿脾胃运化功能不能逐渐增强而不耐饮食。

2．调护（1）伤食积滞患儿应暂时控制饮食，给予药物调理，积滞消除后，逐渐恢复正常饮食。（2）注意病情变化，给予适当处理。呕吐者，可暂停进饮食，并给生姜汁数滴加少许糖水饮服；腹胀者，可揉摩腹部；便秘者，可予蜂蜜10～20ml冲服，严重者可予开塞露；脾胃虚弱者，常灸足三里穴。麻疹一、定义麻疹是由外感疫毒时邪起的呼吸道传染病。临床以发热、咳嗽、鼻塞、流涕、泪水汪汪、满身布发红疹及早期出现麻疹粘膜斑为特征。流行病学

1、季节：流行于冬春两季。2、年龄：六个月——五岁多见。3、传染性：传染性很强，传染源为麻疹患儿。为古代儿科四大要证之一。死亡率极高。4、预防接种：麻疹疫苗8个月第一针，一岁半第二针。解放后由于麻疹疫苗的接种，麻疹已成强弩之末，我国向WHO承诺2000年在中国麻疹绝迹。临床特征分为三个阶段：前驱期、出疹期、疹回期。分为顺证，逆证（危证）。初热期（前驱期）：症状：（1）主要表现为肺卫症状，如发热、咳嗽，喷嚏、流涕等。类似伤风感冒。

（2）眼睑红赤，泪水汪汪，倦怠思睡。

（3）麻疹粘膜斑：发热第2-3天，口腔两颊粘膜红赤，贴近臼齿处可见麻疹粘膜斑（细小灰白色疹点，周围红晕，磊磊如麻，由少增多）

（4）开始发热-疹点出现为期约3-4天。方药：宣毒发表汤眼睑红赤，泪水汪汪。

见形期（出疹期）：症状：（1）持续高热不退（39-40度）（用退热药也无济于事）。（2）潮热，出疹时热度最高。（发热对出疹有利）（3）出疹顺序：耳后发际—头面—颈部—胸腹—四肢—手心、足心、鼻准部都见疹点即为出齐。一般为期三天。(4)疹点初起时，细小而稀少，渐次加密。疹点先红后暗红，先显酒红色，渐加深暗红色。触之碍手，稍觉凸起。方药：清热透表汤耳后发际麻疹疹点（首先出现）麻疹躯干部位皮疹图像疹回期症状：疹出齐后，按出疹顺序依次消退。留有糠麸样和棕色色素沉着。咽痛、咳嗽等症状消失。方药：沙参麦冬汤。逆证（1）麻毒闭肺护治法则：宣肺开闭，清热解毒方药：麻杏甘石汤（2）麻毒攻喉护治法则：清热解毒，利咽消肿方药：清咽下痰汤（3）邪陷心肝护治法则清热解毒，息风开窍方药：羚角钩藤汤护理措施：1、生活起居护理2、病情观察3、饮食护理4、情志护理5、用药护理6、适宜技术健康教育：三早（发现、诊断、隔离）、接种疫苗水痘定义水痘是由感染时行邪毒引起的一种急性发疹性时行疾病。以发热，皮肤粘膜上分批出现丘疹，疱疹，结痂为其特征。2、别名：因其形态如痘，色泽明净如水泡，故名水痘。亦称“水花”，“水喜”、“水疱”、“水疮”。发病年龄与季节儿童期任何年龄均可发生，但以1-6岁为多见。一年四季均有发生，但以冬春两季多见。传染源：水痘患者及带状疱疹病人。因为水痘病毒在形态学和血清学与带状疱疹病人不能区别，小儿能从成人的带状疱疹感染而患水痘。而成年人，在幼年患水痘后，病毒潜伏在脊根神经节，能发生带状疱疹。从出疹—出疹后7-10天，全部结痂期均有传染性，出疹期传染性最强。4、传染途径：除以呼吸道飞沫传染外，主要是接触传染，传染性极强。又没有很好的预防方法，因此可造成流行。5、免疫力患病终生免疫，很少有第二次发病者。病因病机1、病因：水痘为感受时行邪毒。此种邪毒，乃风热温毒，属阳邪。2、病理：1）肺合皮毛，主肃降，外邪袭肺，宣肃失常，见发热，咳嗽，流涕等肺卫症状。脾主肌肉，邪毒与内湿相搏，外发肌表，故有水痘布露。2）本病多数属风热轻症，时行邪毒清透即解。少数患儿因毒热炽盛，内犯气营，痘点稠密，色红赤紫暗，壮热口渴，神志混糊，甚至抽搐等重症。水痘的诊断

1、起病2—3周前有水痘患者接触史。2、临床表现初起：类似感冒症状——发热、咳嗽、流涕，不思饮食，发热大多不高，1—2天左右。丘疹：继之以躯干为中心出现红色斑丘疹。即躯干部多，可及头面、四肢。即呈向心性分布。疱疹：疹点出现后很快乐变为疱疹（数小时—一天）呈椭圆形，大小不一，内含水液，周围红晕，疱空薄易破，伴瘙痒。结痂：水疱持续几天，继则结痂，呈黑褐色，痂盖脱落，不留疤痕。3、皮疹分批出现，此起彼落，在同一时期，同一部位，丘疹、疱疹、干痂并见。（老、中、少三辈同济一堂）。分型证治（一）邪犯肺卫症状：肺卫表证。1-2日后出疹。疹色红润，泡浆清亮，根盘红晕不明显，分布稀疏，此起彼伏。分析：外感风热时邪，伤及肺卫，故见肺卫表证。时邪透于肌表，故水痘显露。治法：疏风清热解毒。方药：银翘散

（二）邪炽气营症状：里实热证—壮热不退，烦躁不安，口渴欲饮，面红目赤，牙龈肿痛，口舌生疮，大便干结，小便黄赤。舌苔黄糙而干，舌红或红绛，脉象洪数。水痘分布较密，根盘红晕较著，疹色紫暗，疱浆混浊。治法：清热凉营，解毒渗湿。方药：清胃解毒汤加减。预防与护理1、防止抓破，尤面部，抓破后易感染。2、隔离至全部痘疹结痂。3、患病期间宜给易消化及营养丰富的饮食，忌辛辣物，多饮开水。4、一般不用外用药，抓破感染可涂龙胆紫，或青黛散外散。痄腮

【概述】感受腮腺炎时邪引起的一种急性传染病；临床以发热、耳下腮部漫肿疼痛为主要特征；学龄前及学龄期儿童，冬春季节发病率最高；本病传染性较强，一般预后良好，少数可出现邪陷心肝，毒窜睾腹；中医学称本病为“痄腮”。

病因病机【病因病机】本病原因为感受腮腺炎病毒；病位在足少阳胆经和足厥阴肝经。若风温邪毒蕴结少阳经脉，气血壅滞不散，则耳下腮部肿痛。【临床诊断】1．诊断要点

（1）流行性腮腺炎流行期间，发病前2～3周有流行性腮腺炎接触史。（2）初病时可有发热、头痛、咽痛。腮腺肿大以耳垂为中心，向前、后、下扩大，边缘不清，触之疼痛，有弹性感，皮色不变。常一侧先肿大，2～3天后对侧亦出现肿大。腮腺管口红肿，或同时有颌下腺肿大。（3）可并发脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等。（4）血象检查（5）血清和尿淀粉酶测定：血清及尿中淀粉酶活性增高，与腮腺肿胀相平行，2周左右恢复至正常。（6）病原学检查：从患儿唾液、脑脊液、尿或血中可分离出腮腺炎病毒。抗体包括抗V和S抗体。证候分型（1）常证

①邪犯少阳

证候

轻微发热恶寒，一侧或两侧耳下腮部漫肿疼痛，触之痛甚，咀嚼不便，或有头痛、咽红疼痛、纳少，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

治法疏风清热，散结消肿。

方药

柴胡葛根汤加减。

②热毒壅盛

证候高热，一侧或两侧耳下腮部漫肿胀痛，范围大，坚硬拒按，张口咀嚼困难，或有烦躁不安，面赤唇红，口渴欲饮，头痛呕吐，咽红肿痛，颌下肿块胀痛，纳少，尿少而黄，大便秘结，舌质红，舌苔黄，脉滑数。治法清热解毒，软坚散结。

方药

普济消毒饮加减。

（2）变证

①邪陷心肝证候高热不退，耳下腮部漫肿疼痛，坚硬拒按，头痛项强，烦躁，呕吐剧烈，神昏嗜睡，反复抽搐，舌红，苔黄，脉弦数。治法清热解毒，熄风开窍。

方药

清瘟败毒饮加减。

②毒窜睾腹

证候腮部肿胀同时或腮肿渐消时，一侧或双侧睾丸肿胀疼痛，或脘腹疼痛，少腹疼痛，痛时拒按，或伴发热、呕吐，溲赤便结，舌红，苔黄，脉数。治法清肝泻火，活血止痛。

方药

龙胆泻肝汤加减。

【药物外治】

（1）如意金黄散、青黛散、紫金锭（即玉枢丹）、玉露膏、大黄粉：任选1种，适量，以醋或茶水调，外敷患处。1日1～2次。用于腮部肿痛。已破溃者禁用。（2）新鲜仙人掌：每次取1块，去刺，洗净后捣泥或切成薄片，贴敷患处。1日2次。用于腮部肿痛。护理措施1、生活起居护理2、病情观察3、饮食护理4、情志护理5、用药护理6、适宜技术健康教育流行季节预防宣教、隔离护理、接种疫苗丹痧丹痧是因感受痧毒疫疠之邪（乙型溶血性链球菌）所引起的急性肺系疾病。以发热，咽喉肿痛，甚则腐烂。猩红色皮疹，杨梅舌，疹后脱屑为特征。传染源：为丹痧本人和代菌者，而代菌和非典型病例，易被漏诊，其流行病学意义更为主要。传染途径：空气飞沫传染为其主要传播途径，间接传播很少。别名：丹痧、烂喉痧、疫喉，烂喉丹痧，疫喉痧等。都是根据其特点而起名。现代医学：称之为猩红热，是由乙型溶血型链球菌感染所致。治疗静点青霉素七天，以减少合并证的发生。冬春两季发病最多。任何年龄皆可发病，但以2-8岁儿童发病率较高。（偏大的孩子多发）免疫力：患病后人体可产生两种方面的免疫力。一是抗菌免疫力，有菌型特异性。二是抗毒素免疫力（红斑毒素）。病因病理：病因：疫疠之邪，乘时令