通过PDCA循环提高痰培养正确留取率

运用PDCA循环提高痰培养留取正确率呼吸与危重症医学科Ⅰ汉川市人民医院武汉大学人民医院汉川医院HCRY-HL-HXYWZZYXKⅠ-2019选题背景参考文献：[1]陈旭,杨晓芸,刘淑敏,雍佳辉.医护合作模式在呼吸科痰标本采集中的应用研究[J].卫生职业教育,2018,36(17):139-141.[2]郑军,王艳,杨爱春,向红.影响呼吸科患者痰培养标本质量的原因分析及对策[J].实用临床医药杂志,2018,19(12):32-34.痰培养标本质量是影响培养结果的重要因素，但目前临床上痰标本合格率较低，有调查显示，呼吸科住院患者常规留取痰标本合格率仅为24.19%，[1]，另有国内报道：有50％收集的痰培养标本为污染标本，国外有报道：约76％为污染标本，导致痰细菌培养的结果毫无意义，且检验结果还可能给临床医生以误导，影响与延误疾病的诊断和治疗[2]。因此，痰培养标本的正确留取与送检是保证用药安全的关键，对防止抗生素的滥用有着重要临床意义。成立CQI小组

呼吸与危重症医学科Ⅰ序号姓名职称科室组内分工1XX副主任护师呼吸内科全面督导，协调2XX主管护师呼吸内科收集，实施3XX护师呼吸内科收集，实施4XX护师呼吸内科收集，实施5XX护师呼吸内科实施6XX护师呼吸内科实施7XX护师呼吸内科实施8XX护师呼吸内科实施9XX护师呼吸内科实施10XX护士呼吸内科实施11XX检验科收集，督导2019年3月，成立痰培养留取管理质量改进小组。活动计划拟定-甘特图时间事项2019-32019-42019-52019-62019-72019-82019-92019-102019-11负责人第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周p找出问题确立主题XX现状调查XX分析原因找出主因XX制定计划XXD执行。实施计划XXC检查结果XXXXA总结经验制定标准XX进入下个循环XXPDCA活动计划活动实施计划阶段Planningphase01-分析现状，找出问题2018年7月-2018年12月根据专科敏感指标数据收集表显示：我科痰培养留取率均不合格。严重影响医生用药依据。如下所示：时间2018.072018.082018.092018.102018.112018.12合计24小时实际留取数266297255180225211143424小时应留取数3063552852872802501763百分比87%84%89%63%80%84%81%2018年7月-2018年12月呼吸与危重症医学科Ⅰ痰培养留取情况查检表改善前：痰培养留取正确率=1434÷1763＝81%02-原因分析痰培养留取率低原因分析患者方法人员物品环境患者年纪大，依从性差呼吸内科护士标本送检不及时痰标本留取流程留取时间不合理清水漱口后未立即咳出痰液医护沟通缺乏，医嘱重复留取痰标本意识薄弱宣教不足患者病重根本不能自行咳痰痰标本留取经验不足病区可发放宣教资料不足无醒目宣教标识沟通护患沟通障碍未协助患者留取痰标本痰液粘稠不易咳出考核培训无相关考核、培训制度与检验科沟通缺乏临床医生使用抗生素不规范标本送检前未进行检查标本采集器使用不当标本留取后放置时间过长03-主因分析查检项目项目数百分比累计百分比标本送检不及时8826.75%26.75%留取痰标本意识薄弱7924.01%50.76%标本送检前未进行检查6419.45%70.21%宣教不足5617.02%87.23%与检验科沟通缺乏329.73%96.96%无相关考核、培训制度103.04%100.00%合计329100.00%痰培养留取正确率低的主因查检表03-主因分析痰培养留取正确率低的根因分析柏拉图根据柏拉图分析可见：标本送检不及时、留取痰标本意识薄弱、标本送检前未进行检查、宣教不足四个原因累计87.23%，是迫切需要解决的主要问题。04-对策拟定设定痰培养留取正确率目标值为：93.48%设定理由目标值=现状值+改善值=现状值+(1-现状值）×改善重点×改善能力

=81%+19%×87.23%×75.27%

≈93.48%81%现状值：87.23%改善重点：414÷550=75.27%(满分550，小组成员自我评价合计414)改善能力：04-对策拟定whywhathowwherewhenwho原因措施如何执行执行地点执行时间负责人标本送检不及时规范患者痰标本留取和送检流程制定痰标本留取及送检流程建立《痰标本留取送检登记本》记录患者基本信息及留取情况呼吸与危重症医学科Ⅰ病区2019年4月20-2019年5月31日XX留取痰标本意识薄弱落实责任护士和主管医生，明确责任制开展医护人员专科知识培训及宣教意识培训责任护士评估患者排痰能力，选择适合的方法，指导并协助患者留取痰标本呼吸与危重症医学科Ⅰ病区2019年6月1日-2019年6月30日XX标本送检前未进行检查标本送检前进行初筛检查夜班护士对7:00前在标本柜内的痰培养标本进行筛查，排除超过2h的不合格标本对7:00以后直接送检验科的痰标本，质检员根据目测对痰培养标本进行筛查呼吸与危重症医学科Ⅰ病区2019年7月1日-2019年7月31日XX宣教不足多样化宣教制作宣教材料责任护士口头宣教建立宣教视频库呼吸与危重症医学科Ⅰ病区2019年8月1日-2019年9月10日XX执行阶段Doingphase对策一对策一：规范患者痰标本留取和送检流程对策内容制定痰标本留取及送检流程建立《痰标本留取送检登记本》记录患者基本信息呼吸与危重症医学科Ⅰ办公室实施地点：2019年4月20日-2019年5月31日实施时间：XX负责人：标准化痰标本留取及送检流程：（1）指导患者在清晨，清水3次漱口后咳出气管深部痰液送检；（2）护理人员提供现场指导，提醒患者咳出气管深部痰液，不要将漱口水吐入痰培养盒；（3）留取痰标本后及时送至标本柜，检验科收取痰标本时间为清晨7:00，夜班护士协助患者清晨6:00—7:00留取痰培养标本；非清晨咳出的痰液，责任护士需进行初筛，检查合格后嘱咐家属及时送检，并做好登记。避免放置时间过长导致标本不合格。（4）责任护士跟进痰标本送检结果。对策实施《痰标本留取送检登记本》对策二对策二：落实责任护士和主管医生，明确责任制对策内容开展医护人员专科知识培训及宣教意识培训责任护士评估患者排痰能力，选择适合的方法，指导并协助患者留取痰标本呼吸与危重症医学科Ⅰ病区、办公室实施地点：2019年6月1日-2019年5月31日实施时间：XX负责人：由呼吸内科护士长和检验科主任对所有护士进行正确留取痰培养标本重要性、规范操作专项培训。要求护士必须具有：准确评估患者咳嗽排痰能力，评估痰培养标本质量合格能力，熟练掌握扣背排痰、有效咳嗽排痰法、诱导排痰法、吸痰法等技术操作。责任护士在床旁指导，正确评估患者排痰能力，选择合适的留取方法。对于无力咳嗽或无法排痰者，予扣背排痰、振动排痰或超声雾化诱导排痰、协助医师在气管镜下吸痰留取痰标本。昏迷或留有气管套管者予戴无菌手套接一次性痰培养采集器吸取痰液。争取在未使用抗生素前留取，或24小时内留取。对策实施开展医护人员专科知识培训对策三对策三：标本送检前进行初筛检查对策内容对7:00前在标本柜内的痰培养标本进行筛查，排除超过2h的不合格标本对7:00-8:00送来的痰标本，质检员根据目测标准检查痰培养标本呼吸与危重症医学科Ⅰ病区、办公室实施地点：2019年7月1日-2019年7月31日实施时间：XX负责人：对策实施每日晨7:00，夜班护士检查标本柜，对7:00前在标本柜内的痰培养标本进行筛查，询问患者留取痰培养标本的时间，留取时间在2h内的送检，超过2h者纳入不合格痰培养标本，告知患者需重新留取痰培养标本对7:00以后送检验科的痰标本，责任护士根据目测检查痰培养标本，目测合格者送检，目测不合格者告知患者原因，重新发放标本盒留取标本送检。询问患者痰标本留取时间对策四对策四：多样化宣教对策内容制作宣教材料责任护士口头宣教建立宣教视频库呼吸与危重症医学科Ⅰ病区、办公室实施地点：2019年8月1日-2019年9月10日实施时间：罗畅、夏文婷负责人：对策实施病区制作痰标本采集流程宣教单、温馨提示牌等，宣教单内容包括有效咳痰方法以及痰培养采集注意事项、标本送检的正确时间等，图文并茂。（正在商讨制作中）由责任护士根据患者文化等情况进行口头讲解，使患者更容易地掌握留取痰培养标本的准确方法，老年患者对其家属进行讲解。检查阶段Checkingphase检查阶段时间2019-052019-062019-072019-08合计24小时实际留取数25831527128384424小时应留取数272331284292887百分比94.85%95.17%95.42%96.92%95.15%检查阶段目标进步率=︱改进后-改进前︳÷改进前×100%=(95.15%-81%)÷81%×100%

≈17.47%目标达标率＝（改善后－改善前）÷(目标值－改善前)×100%=(95.15%-81%)÷(93.48%-81%)×100%

≈113.38%处理阶段Actingphase有形成果痰培养留取正确率从改善前81%上升至95.15%进步率：17.47%，目标达标率：113.38%改善效果明显有形成果类别■流程改善□提升质量□临床路径名称：痰标本留取及送检流程编号：201901实施部门：呼吸与危重症医学科Ⅰ病区一、目的：改善痰标本留取及送检流程，提高痰培养留取正确率二、适用范围：呼吸与危重症医学科Ⅰ三、内容（1）指导患者在清晨，清水3次漱口后咳出气管深部痰液；（2）护理人员提供现场指导，提醒患者咳出气管深部痰液，不要将漱口水吐入痰培养盒；（3）留取痰标本后及时送至标本柜，检验科收取痰标本时间为清晨7:00，夜班护士协助患者清晨6:00—7:00留取痰培养标本；非清晨咳出的痰液，责任护士需进行初筛，检查合格后嘱咐家属及时送检，并做好登记。避免放置时间过长导致标本不合格。（4）责任护士跟进痰标本送检结果。四、特殊患者对于无力咳嗽或无法排痰者，予拍背排痰、振动排痰或超声雾化诱导排痰、协助医师在气管镜下吸痰留取痰标本。昏迷或留有气管套管者予戴无菌手套接一次性痰培养采集器吸取痰液。五、附则：1.实施日期该标准化于2019年10月10日正式全面实施2.修订依据若工作过程中有所更进，则本流程随时修正修订次数：1核定XX审核XX主办人XX修订日期：2019年10月20日制定日期：2019年10月10日无形成果评分项目评分标准改善前改善后活动成长1~23~45~67~89~10总分平均分总分平均分管理工具应用不懂知道了解运用活用766.91908.181.27↑沟通协调独断询问