反流性食管炎课件

〔pepticulcer〕消化性溃疡概述

消化性溃疡与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，它发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠，也可发生于食管下段，胃空肠吻合口附近及Meckel憩室。约95－99％的消化溃疡发生在胃或十二指肠，故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡。消化性溃疡发病机制侵袭因素↑胃酸、胃蛋白酶、HP感染胆盐、乙醇、药物等防御因素↓粘液、粘膜屏障粘膜血流量前列腺素和表皮生长因子等

GU—防御因素↓DU—侵袭因素↑攻击因子防御因子

病因及发病机理－2

一、胃酸及胃蛋白酶的侵袭作用及影响因素胃酸的增高是溃疡形成的根本条件－－无酸，无溃疡〔noacid,noulcer〕

胃酸、胃蛋白酶在溃疡形成中占主要地位。病因及发病机理－3二、削弱粘膜的保护因素

粘液---粘膜屏障的破坏

粘膜的血运循环和上皮细胞更新

前列腺素的缺乏

三、幽门螺杆菌感染(HelicobacterPylori,HP)PU中HP阳性率80-100%根治HP可促进溃疡愈合及减少复发NoHPNoUlcerHp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素十二指肠溃疡胃溃疡H.pyloriNSAIDCancer(ZollingerEllison)Other92%70%5%1%2%25%3%2%Marshall1994四、NSAIDNSAIDs应用广泛如:肌肉—骨骼疼痛及其他疼痛性疾患;阿司匹林预防心脑血管病及大肠癌等。NSAIDs诱发胃肠损害是较为普遍的，甚至是非常严重的的不良反响。防治NSAIDs引起的胃十二指肠损害已成为当今临床上的一个重要课题。流行病学研究NSAID溃疡内镜资料显示，服用NSAIDs初始3个月内，有10％一20％患者发生胃溃疡、4％一10％发生十二指肠溃疡。溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。由于NSAIDs的强力镇痛作用，NSAID溃疡常为“无痛〞性，不少患者以溃疡出血或穿孔为首发病症。NSAID溃疡发生的危险性与NSAIDs用量、疗程有关。用量越大，发生溃疡的危险性越高。溃疡发生危险性在用药初始1个月内最高。病因及发病机理－4五、其它因素遗传饮食、药物、吸烟全身性疾病【病理】部位：DU：球前壁GU：胃角，胃窦小弯镜下：渗出层坏死层肉芽组织层纤维组织层

临床表现多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。病症主要特点是：慢性、周期性、节律性上腹痛，体征不明显。局部患者〔约10－15％〕平时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为其首发病症。少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。

幽门管溃疡与DU相似，餐后腹痛多见抗酸药效果差易出现呕吐易发生幽门梗阻、出血和穿孔

球后溃疡发生于十二指肠球部以下的溃疡似DU，夜间痛和背痛明显易发生出血药物疗效差X线和胃镜检查易漏诊巨大溃疡(球部溃疡直径>2.0cm、胃溃疡直径>2.5cm)疼痛常严重而顽固，范围较广泛，伴体重减轻，低蛋白血症〔与溃疡面蛋白渗出有关〕，大出血及穿孔较常见。内科治疗无效者比例较高。原发性溃疡不同年龄表现差异很大，新生儿和婴幼儿缺乏诉说能力很难发现主观自觉病症，学龄儿童的病症似成人。新生儿期：多为急性溃疡，无性别差异。出生24~48小时发病最多，可能与此时胃酸分泌增加有关。多数患儿无前驱病症，早期出现哭闹拒食、很快出现呕吐，呕血，便血，穿孔为最早出现的病症。原发性溃疡婴幼儿期：病儿常表现出反复脐周痛，时间不固定，食欲差，反复呕吐，烦躁不安，无一定规律。多数病儿因呕血便血就诊，也有以原因不明的贫血为首诊病症者,穿孔少见。病程较长者可以影响正常生长发育。原发性溃疡学龄前和学龄儿童期：腹痛是常见的病症，多为脐周围或上腹部。少数出现在右下腹，为隐痛。患儿能够忍受。学龄前儿童的腹痛与进食无明显规律，而学龄儿童那么有51~60%类似成年人与进食有明显关系消化性溃疡是一个慢性疾病，经过治疗绝大多数能够愈合，未经治疗的病例局部也能自愈，复发率较高，具有周期性反复发作的倾向。继发性溃疡应激因素所致，服用非甾体类消炎药等有损胃粘膜的药物所引起。继发性溃疡由于严重的内外科疾病引起的称为应激性溃疡.可发生于任何年龄。常见于严重的感染，休克、败血症，严重烧伤占烧伤病人的0.5~13%，颅脑外科疾病。应激性溃疡的病因不清楚，可能是应激状态下胃液分泌过多，导致粘膜自身消化，降低胃粘膜的微循环，使粘膜上皮受到损伤继发性溃疡药物性溃疡是由于服用了阿斯匹林等非甾体类消炎药如消炎痛，消痛灵等以及肾上腺皮质类固醇药物。名词解释消化性溃疡【概念】

胃或十二指肠粘膜的局限性组织缺损

表浅者为糜烂、深达肌层者为溃疡

组织缺损系由胃酸胃蛋白酶自我消化所致故称消化性溃疡

多发性溃疡胃或十二指肠同时存在2个或2个以上溃疡复合性溃疡胃和十二指肠同时有溃疡发生巨大溃疡球部溃疡直径>2.0cm胃溃疡直径>2.5cm吻合口溃疡在食道胃、胃十二指肠或胃空肠吻合口处发生溃疡穿透性溃疡溃疡慢性穿孔，周围与胰腺、肝、横结肠粘连。难治性溃疡H2受体拮抗剂治疗2-3月无效者。实验室检查

一、X线钡餐检查

溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是溃疡的直接征象,间接征象多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡餐检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹等。龛影切线位观察呈底宽颈窄的乳头状或小锥形，边缘光滑，突出于胃轮廓之外.

实验室检查-2二、内镜检查可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断，此外，还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。观察药物治疗效果等。溃疡内镜下分期活动期A1苔厚而污秽，周围粘膜充血肿胀

A2苔厚而清洁，粘膜充血肿胀渐退

愈合期H1苔变薄溃疡缩小，四周上皮再生H2残留少许白苔，溃疡接近愈合疤痕期S1苔消失尚有充血，皱襞集中S2充血消退白色疤痕

幽门螺杆菌检测

快速尿素酶试验组织学检查侵入性粘膜涂片染色镜检微需氧Hp培养Hp检测PCR检测非侵入性13C-或14C-UBT血清抗Hp抗体实验室检查-3三、胃液分析胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡患者那么多增高以夜间及空腹时更明显。一般胃液分析结果不能真正反响胃粘膜泌酸能力，现多用五肽胃泌素或增大组织胺胃酸分泌试验，分别测定根底胃酸排泌量〔BAO〕及最大胃酸和顶峰排泌量〔MAO和PAO〕。诊断或参考价值：①排除胃泌素瘤所致消化性溃疡，如BAO超过15mmol/小时，MAO超过60mmol/小时，或BAO／MAO比值大于60％，提示胃泌素瘤的诊断。②区别胃溃疡是良性或恶性，参考MAO结果，如系真性胃酸缺乏，应高度疑心瘤性溃疡。③病症典型，MAO超过40mmol/小时，提示活动性十二指肠溃疡。实验室检查-4

四、粪便隐血检查溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极治疗，多在1－2周内阴转。【诊断】慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者—初步诊断伴有上消化道出血、穿孔史或现症—根本诊断胃镜发现活动性溃疡〔兼查Hp〕者—确定诊断并发症㈠上消化道出血:最常见〔50%〕⒈临床表现黑便、呕血；周围循环衰竭出血后疼痛缓解⒉诊断依据病史临床表现急诊胃镜⒊治疗原那么一般治疗补充血容量止血治疗〔药物、内镜、手术〕并发症㈡、穿孔①急性穿孔前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎治疗：急诊手术②慢性穿孔后壁穿孔与邻近实质脏器粘连〔肝、胰〕治疗：择期手术③瘘管GU→十二指肠、横结肠DU→胆总管治疗：择期手术并发症㈢幽门梗阻：主要见于DU、幽门管溃疡⒈临床类型①暂时性梗阻〔功能性〕-内科治疗②持久性梗阻〔器质性〕-外科治疗⒉临床表现病症：上腹胀满，呕吐宿食体征：胃型、蠕动波、震水音⒊确诊依据X线或胃镜检查

㈡鉴别诊断

⒈功能性消化不良⒉慢性胆囊炎和胆石症⒊胃癌⒋胃泌素瘤

⒈功能性消化不良

⑴定义有消化不良的病症而无溃疡或其他器质性疾病者⑵临床特点有消化不良病症X线、内镜检查无器质性病变

2.慢性胆囊炎和胆石症

⑴临床表现

疼痛、发热、黄疸⑵确诊

B超、ERCP检查3.胃泌素瘤⑴临床特点高促胃液素血症高胃酸分泌多发性、不典型部位、难治性溃疡⑵实验室检查

BAO＞15mmol/h

胃液分析

MAO＞60mmol/hBAO/MAO＞60%血清胃泌素＞500pg/ml克服攻击因子增强防御因子

治

疗治疗消化性溃疡治疗的目标：消除病症，促进愈合预防复发防治并发症。治疗一、一般治疗建立规律的生活制度，防止发病与复发诱因。戒酒及戒烟及浓茶、咖啡等。禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如阿期匹林等。治疗二、药物治疗⒈抑制胃酸分泌antisecretorydrugs⒉保护胃粘膜topicallyactiveagents⒊根除Hpantimicrobialtherapy⒈抑制胃酸分泌药物①碱性抗酸药②抗胆碱能药③胃泌素受体拮抗剂④H2受体拮抗剂⑤质子泵抑制剂

⑴抗酸药药理作用快速中和胃酸，缓解疼痛

降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合促进内源性前列腺素合成常用药物可溶性：碳酸氢钠

不可溶性：氢氧化铝服用方法4次/d，餐后及睡前服

⑵抗胆碱能药药理作用阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌药物哌吡氮平选择性拮抗胃粘膜M1受体不良反响多见可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡⑶H2受体拮抗剂(H2RA)

西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁尼扎替丁疗程：DU4-6周，GU6-8周〔4〕质子泵抑制剂⒉保护胃粘膜药物⑴硫糖铝sucralfateulcemin①机理：覆盖于溃疡外表促进内源性前列腺素合成刺激表皮生长因子分泌②用法：餐前和睡前服，疗程4-8周③副作用：便秘⒉保护胃粘膜药物⑵枸橼酸铋钾〔CBS〕①机理：覆盖于溃疡外表促进PGE合成及HCO3-分泌吸附表皮生长因子杀灭Hp②用法：餐前和睡前服，疗程4-8周③副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒

⑶前列腺素PGE：米索前列醇①机理：

抑制胃酸分泌

刺激粘液和碳酸氢盐的分泌

促进上皮细胞DNA合成

增加粘膜血流

②用法：

疗程4-8周

③副作用：腹痛、腹泻⒉保护胃粘膜药物治疗(四〕其它：胃复安、吗丁啉能促进胃排空和增加胃粘膜血流量增强幽门括约肌张力，防止胆汁返流适用于胃溃疡每日3－4次，餐前半个小时或睡前服本药不宜与抗胆碱药物同用。⒊铲除Hp治疗适应证：有Hp感染者胶体铋CBS常用药物克拉霉素CLA抗生素羟氨卞青霉素AMO甲硝唑MET四环素TET

㈢手术治疗①大出血经内科紧急处理无效时

②急性穿孔

③瘢痕性幽门梗阻

④内科治疗无效的顽固性溃疡⑤胃溃