《老年临床营养管理服务规范》编制说明

《老年临床营养管理服务规范》编制说明

一、编制背景

（一）我国人口老龄化现状

我国拥有全球最多和增速最快的老年人群，老年患者已成为我国慢病防治最主要的目标

人群。老年患者受生理和病理双重因素影响，同时存在多种疾病和老年综合征于一身，已成

为实现健康中国2030保障全体公民权生命周期公平享有健康权战略目标的最大挑战。

（二）开展老年临床营养管理服务是应对挑战的有效措施之一

老年期因生理机能减退，易患病、病程长、病种复杂等多种因素影响，营养不良是常见

的老年综合征。我国老年人群营养风险整体较高，48.4%老年人群营养状况不佳。2012年

全国老年住院患者的营养调查结果显示，营养不良发生率约为15%，营养不良风险占到50%,

即2/3的老年住院患者有营养不良问题。老年住院患者的营养状态与临床结局密切相关，营

养不良可以导致患者住院日延长、术后并发症增加、功能依赖、感染及死亡率增高。据统计，

2012年老年营养不良疾病经济负担总额为841.4亿元，其中直接负担639.3亿元，占老年

人群治疗费用的10.6%，给社会保障和家庭带来沉重的负担。

（三）落实国卫老龄函【2020】457号文件精神

2020年12月2日《老龄健康司关于开展建设老年友善医疗机构工作的通知》发布。

老年友善医院建设纳入全国各级卫健委工作日程。老年友善特色服务之一就是开展老年临床

营养管理。以此作为抓手，是对老年友善医疗机构建设的工作的深耕细作之举。

（四）《老年营养示范病房》实践证明：

自2019年以来,我们参照中华医学会老年医学专业分会的《老年医学（病）科临床营养

管理指导意见》，在全国范围内31家分会成员单位创建老年友善医院的同时，以建设“老年

营养示范病房”为抓手，进行了老年临床营养管理实践。事实证明，进行临床老年患者营养

风险和营养不良的评估与干预管理，一方面，提高了临床医生对老年住院患者营养不良及营

养风险的认识水平，规范临床实践，正确实施营养支持（尤其肠内营养支持）；另一方面，

老年临床营养管理能够明显改善临床结局，得到老年患者的满意和好评。对减少老年患者再

入院率、降低医疗费用、改善老年患者生命质量的有效结果确切。

老年人群健康问题众多风险因素中营养不良是较易识别、干预的靶点。解决老年患者营

养问题需要极强的专业支撑和较长的管理周期，首先对住院老年患者提供临床营养管理服务，

并将营养管理服务延伸至出院后的老年综合门诊、衰弱门诊和社区卫生服务中心的全科门诊，

不仅可改善患者生理功能、满足其心理需求，还可促进医疗资源的优化配置。

2016年国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出：开展从医院到社区及

家庭的延续性医疗卫生服务。这说明未来我国对家庭营养管理有极大的需求。为尽早规范开

展我国社区老年营养管理服务工作，首先在对住院老人的临床营养管理基础上，对出院老年

患者和社区老年人进行延伸管理，是提高老年人营养管理依从性和恢复、维持较好生命质量

的前提。

二、编制过程

2021.8《老年衰弱门诊服务规范》出台，为出院和社区老人提供连续性营养管理搭建

了管理的延续性和有效性的平台。《老年临床营养管理服务规范》（以下简称规范）作为营养

管理的配套标准，应运而生。

2021年12月5日《规范》通过中国老年医学学会立项评审。

2021年12月6日--12月20日初稿分送到管理服务涉及的相关环节的起草组成员审阅、

修改。进入征求意见和修改完善阶段。

2021年12月20日-30日，将《规范》（初稿）上报中国老年医学学会。学会择机组织

相关领域专家进行论证审核，形成《老年临床营养管理服务规范》（试用）。

2022年1月1日-1月30日在已经通过《老年营养示范病房》的机构中遴选首批贯标基

地。

2022年1月30日--2月30日规范申报阶段。经中国老年医学学会同意进入《规范》

申报程序，通过中国老年医学学会专家评审同意正式发布。

三、主要思路与基本原则

本标准按照GB1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》给定的规则

起草编写。本标准的编制以老年患者在住院期间的临床营养管理基础上，通过提高老年人营

养管理依从性和出院后社区、居家的延伸营养管理服务，达到恢复、维持较好生命质量为目

标。充分体现医保“保基本、惠民生、优诊疗、可持续”的出发点和落脚点原则；符合《关

于加强新时代老龄工作意见》中关于构建老年友好型社会、老年营养改善管理等精神，不仅

有效节约医疗资源，也是凸显老年人健康快乐是社会文明进步的重要标志。使本标准在符

合国际国内政策导向的同时，具有较好的适用性和可操作性。

四、主要内容

（一）适用范围

本标准规定了老年临床营养管理服务的基本要求、服务内容、服务流程、服务评价与改

进。本标准适用于提供老年临床营养管理服务机构。

（二）标准内容

1、基本要求：服务机构、（包括病房、门诊及社区卫生服务中心）、服务人员（包括衰

弱门诊、营养门诊、老年综合门诊、全科门诊的医生、护士、营养师、康复师和心理咨询师）、

服务环境与设施。

2、服务内容与要求：

（1）医护人员：医护主要负责进行或指导社区卫生服务中心（站）人员对住院或出院

回家老年人开展营养风险或营养不良评估；并将评估结果录入服务档案进行数据分析管理；

进行营养相关指标监测和并发症的预防与处理；根据营养风险导致的相关老年综合征和老年

照护问题的评估结果提出针对性的干预措施，必要时经过多学科整合管理确定患者的干预计

划。评估内容及评估方法包括但不限于以下12种：

a)应用营养风险筛查表（NRS2002）和微型营养评定简表（MNA-SF），进行营养风险和营

养不良风险筛查；并通过洼田饮水试验、生化、体成分、BMI、肌力等检测结果辅助诊断；

出具饮食和运动处方，维护肠道微生态的平衡；制定和指导实施吞咽障碍的干预措施；

b)应用跌倒风险和Morse评估量表对老年人患病及用药导致跌倒的风险进行评估；应制

定和指导实施老年跌倒风险防控或跌倒损伤的救治措施；

C)应用基本日常生活活动能力评估量表（Barthel指数）进行生活自理能力的评估；

d)应用Tinetti平衡与步态评估量表进行平衡功能的评估；

e)应用简易认知评估工具（Mini-Cog）或简易智能评估量表（MMSE）进行认知功能的

评估，制定和指导实施老年痴呆的防治措施；

f)应用抑郁症评估量表（DSI-5）进行情志因素对营养消化吸收的影响评估，并进行非

药物干预，必要时采用药物治疗；

g)应用视力和视觉功能简易评估法进行视力、视觉状况的评估，应用听力简易评估法（口

头交流的方式）进行听力状况的评估；制定和指导实施老年视听问题的营养物质补充防治措

施；

h)应用Braden量表进行压疮风险的评估，对长期卧床的老年患者进行压疮风险的防控，

对已发生压疮者实施营养干预和创面处理的治疗与护理；

i)应用Frail量表进行衰弱的评估；

j)应用社会参与能力简易评估法进行社会参与的评估；

k)宜采用居家安全评估进行居家环境的是老化程度的评价；制定和指导实施居室存在安

全隐患的社会、政府等资源协调处理的措施；

l)应用功能医学检测手段对肠道动力与肠道微生态功能状态评估。

（2）营养师应制定并监制个性化特护餐食谱和成品、半成品；

（3）康复治疗师制定并实施吞咽能力评估与康复训练。

3、管理服务流程

包括三个阶段：筛查/评估阶段；干预/管理阶段；指导/监测阶段。

4、服务评价与改进

（1）评价主体：服务机构、服务对象、第三方；

（2）评价依据：国家相关法律法规；相关的国家、行业和地方标准；本服务规范；

（3）评价方法：上门、电话、信件和网络等形式进行意见征询；实地察看、检查考核；

（4）评价程序：制定评价计划、成立评价小组、评价准备、评价实施、编写评价报告和

不合格报告、评价结果处置；

（5）评价指标：见附录C《老年临床营养管理服务评价标准》和《老年临床营养管理质量

控制标准》

5、持续改进

本标准作为推荐性标准发布。

老年医疗机构管理分会

2021年11月25日

《老年临床营养管理服务规范》编制说明

一、编制背景

（一）我国人口老龄化现状

我国拥有全球最多和增速最快的老年人群，老年患者已成为我国慢病防治最主要的目标

人群。老年患者受生理和病理双重因素影响，同时存在多种疾病和老年综合征于一身，已成

为实现健康中国2030保障全体公民权生命周期公平享有健康权战略目标的最大挑战。

（二）开展老年临床营养管理服务是应对挑战的有效措施之一

老年期因生理机能减退，易患病、病程长、病种复杂等多种因素影响，营养不良是常见

的老年综合征。我国老年人群营养风险整体较高，48.4%老年人群营养状况不佳。2012年

全国老年住院患者的营养调查结果显示，营养不良发生率约为15%，营养不良风险占到50%,

即2/3的老年住院患者有营养不良问题。老年住院患者的营养状态与临床结局密切相关，营

养不良可以导致患者住院日延长、术后并发症增加、功能依赖、感染及死亡率增高。据统计，

2012年老年营养不良疾病经济负担总额为841.4亿元，其中直接负担639.3亿元，占老年

人群治疗费用的10.6%，给社会保障和家庭带来沉重的负担。

（三）落实国卫老龄函【2020】457号文件精神

2020年12月2日《老龄健康司关于开展建设老年友善医疗机构工作的通知》发布。

老年友善医院建设纳入全国各级卫健委工作日程。老年友善特色服务之一就是开展老年临床

营养管理。以此作为抓手，是对老年友善医疗机构建设的工作的深耕细作之举。

（四）《老年营养示范病房》实践证明：

自2019年以来,我们参照中华医学会老年医学专业分会的《老年医学（病）科临床营养

管理指导意见》，在全国范围内31家分会成员单位创建老年友善医院的同时，以建设“老年

营养示范病房”为抓手，进行了老年临床营养管理实践。事实证明，进行临床老年患者营养

风险和营养不良的评估与干预管理，一方面，提高了临床医生对老年住院患者营养不良及营

养风险的认识水平，规范临床实践，正确实施营养支持（尤其肠内营养支持）；另一方面，

老年临床营养管理能够明显改善临床结局，得到老年患者的满意和好评。对减少老年患者再

入院率、降低医疗费用、改善老年患者生命质量的有效结果确切。

老年人群健康问题众多风险因素中营养不良是较易识别、干预的靶点。解决老年患者营

养问题需要极强的专业支撑和较长的管理周期，首先对住院老年患者提供临床营养管理服务，

并将营养管理服务延伸至出院后的老年综合门诊、衰弱门诊和社区卫生服务中心的全科门诊，

不仅可改善患者生理功能、满足其心理需求，还可促进医疗资源的优化配置。

2016年国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出：开展从医院到社区及

家庭的延续性医疗卫生服务。这说明未来我国对家庭营养管理有极大的需求。为尽早规范开

展我国社区老年营养管理服务工作，首先在对住院老人的临床营养管理基础上，对出院老年

患者和社区老年人进行延伸管理，是提高老年人营养管理依从性和恢复、维持较好生命质量

的前提。

二、编制过程

2021.8《老年衰弱门诊服务规范》出台，为出院和社区老人提供连续性营养管理搭建

了管理的延续性和有效性的平台。《老年临床营养管理服务规范》（以下简称规范）作为营养

管理的配套标准，应运而生。

2021年12月5日《规范》通过中国老年医学学会立项评审。

2021年12月6日--12月20日初稿分送到管理服务涉及的相关环节的起草