标准预防与职业暴露

感染管理科一、职业暴露概述：·医务人员在医院中面临着医院感染与职业暴露的危险。·不安全输血、不安全注射、针刺伤、锐器伤、外科手术、口腔器械、血液透析、器官移植等诸多因素，使医院内医源性感染日益增多。·医院感染与职业暴露、职业安全等问题应引起广大医务人员的高度重视及关注。二、职业暴露的概念医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被各种感染性疾病病毒感染者或者病人的血液、体液（包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质）污染了皮肤或粘膜，或者被含有病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。三、医务人员职业暴露的特点1、接触的病原未知2、接触的途径多直接接触间接接触飞沫传播空气传播消化道传播血液、体液传播医务人员常见的医院感染医院内传播和医务人员的感染血源性感染不安全注射不安全输血针刺伤与锐器伤四、医务人员职业暴露的现状1、医务人员常见的医院感染呼吸道传播（流感病毒、结核病毒、脑膜炎双球菌）消化道传播（甲肝、戊肝、沙门氏菌、志贺氏菌、轮状病毒等肠道病毒）血液传播（HBV、HCV、HIV、梅毒等）接触传播（流行性角膜炎病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、金黄色葡萄球菌、A组链球菌）护士有很高的皮肤刺伤率，是血源性传播疾病（HBV、HIV、HCV）的高危人群，存在极大的职业风险。最易被HCV感染的人群是外科医生和护士经血感染的危险大约是：HBV

6～30%；HCV

3～10%；HIV

0.3%我国是HBV感染较高的国家，HCV的感染也较高，值得注意的是近年来HIV感染者在我国呈倍增的趋势。4、针刺伤与锐器伤

护士是针刺伤和锐器伤发生率最高的职业群体，约占1/3，发生率为每年人均0.98次。

有调查显示，美国对703例医务人员的职业暴露原因分析，100%与感染性血液、体液、分泌物、排泄物有关✱

美国每年医务人员被针刺伤或皮肤受伤的有60～80万人艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源污染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。五、职业暴露分级（以艾滋病为例）二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源污染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。职业暴露分级三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。职业暴露分级认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物具有传染性，需进行隔离，不论是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触者必须采取隔离预防措施标准预防的概念正确认识标准预防标准预防的三个核心理念：一视同仁：所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物都视为有传染性。术前、内镜检查等需要排除乙肝、HIV！双向防护：医护人员和患者之间。三种隔离：根据传播途径在标准预防基础上做好接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。接触隔离对确诊或可疑感染了接触传播病原微生物如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的病人，在进行标准预防的基础上，还应采用接触隔离。病人隔离：①病人安置在单人隔离房间，无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室。②限制病人的活动范围。③减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染。防护要求：①进入隔离病室接触病人包括接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。②离开隔离病室前，接触污染物品后摘除手套，洗手和／或手消毒。③进入病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前脱下隔离衣，按要求悬挂，或使用一次性隔离衣， 用后按医疗废物管理要求进行处置。④隔离室应有隔离标志，并限制人员的出入。*飞沫隔离*·

人在咳嗽、打喷嚏或谈笑时，会从口腔、鼻孔喷出很多微小液滴，称为飞沫，医护人员在进行诊疗操作如支气管镜或吸

痰操作也可产生许多含微生物飞沫（主要为呼吸道粘膜的分

泌物，一次咳嗽或喷嚏，可产生含有微生物飞沫颗粒105个以上）。其中较大的飞沫在空气中悬浮的时间不长，喷射的距

离不过1米左右，因此，专用的空气处理和通风设备不是必须的，也不需要采取空气隔离。但若易感者处于近处，接触到含致病菌的飞沫，即可引发感染。因此，飞沫隔离用于经飞沫传播的已诊断或怀疑是飞沫传播的疾病以及有重要流行病学意义的病原体经由飞沫传播所采取的措施。飞沫隔离如果病人确诊或可疑感染了经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、病毒性腮腺炎、脑膜炎等疾病，在标准预防的基础上还应采用飞沫隔离。病人隔离：①可疑传染病人安置在单人隔离病房；无条件时相同病原体感染的病人可同室安置；不同病原体感染的病人应分开安置。②减少病人的活动范围，减少转运，当必须转运时医务人员应注意防护，病人病情容许适应佩戴医用防护口罩。③病人之间、病人与探视者之间相隔空间在1米以上，加强通风，空气不需特殊的处理。防护要求：①病人近距离(1米以内)接触，需佩戴帽子与医用外科口罩。②进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应穿隔离衣。③当接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套。*空气隔离*·

这是针对已诊断或疑有经空气传播或具有流行病学意义的病原微生物经由悬浮在空气中的微粒--气溶胶来传播的疾病预防。微生物气溶胶的种类繁多而构形复杂，但传播医院感染的主要由从感染源排出的带菌飞沫水分蒸发，形成一脱水蛋白质外壳，内含病原体，称为飞沫核，粒径多数小于5微米，能在空气中悬浮较长时间，并可随气流漂浮到较远处。因此，需要依靠环境屏蔽，单人房间、专门的空气处理系统和通风设备以防止空气传播（经空气传播的微生物包括：结核分支杆菌和滤过性微生物），工作人员进入该环境应使用呼吸道保护装置如戴专门为预防空气隔离而制作的口罩。空气隔离如果病人确诊或可疑感染了经空气传播的疾病，如结核、流行性脑膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、出血热等，在标准预防的基础上还要采用空气传播的隔离预防，要采用以下隔离措施：病人隔离：①病人应单间安置，加强通风，并注意风向。②无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室。③尽快转送有条件收治的传染病院或卫生行政部门指定的医院进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护；当病人病情容许时，应戴医用防护口罩。④限制传染病人的活动范围。⑤做好空气的消毒。防护要求：①医务人员进入确诊或可疑传染病人房间时，应戴帽子、医用防护口罩。②进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应穿隔离衣。③接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套。*呼吸卫生/咳嗽礼仪2007年USA《隔离预防指南》新增加内容：呼吸卫生/咳嗽礼仪。鼓励所有的病人、探视者以及医务人员在任何时候都遵循呼吸卫生/咳嗽礼仪，以遏制呼吸道分泌物的播散。*呼吸卫生/咳嗽礼仪*落实标准预防八项具体措施手卫生；戴手套；正确使用口罩、防护镜和面罩适时穿隔离衣、防护服、鞋套污染的医疗仪器设备或物品的处理：急救场所可能出现需要复苏时，用简易呼吸囊(复苏袋)或其他通气装置以代替口对口人工呼吸。医疗废物应按照《医疗废物管理条例》及其相关法律法规进行无害化处理。环境、物体表面、衣物与餐饮具的消毒。感染管理取得了明显的效果！一、医务人员手卫生严格执行《医务人员手卫生规范》，配备充足的洗手设施和速干手消毒剂（消耗量应达到每床日20ml以上），提高医务人员手卫生依从性。221、手卫生你做对了吗？感染管理取得了明显的效果！23二前：接触患者前进行无菌操作前三后：体液暴露后接触患者后接触患者周围环境后WHO推荐手卫生的5个“依从性”洗手法口诀：内外

夹

弓

大

立

腕手卫生1、手卫生感染管理取得了明显的效果！25手卫生控制接触传播最简单,最有效,最方便,最经济的方法！1、手卫生1.手卫生要求GB15982《医院消毒卫生标准》卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10cfu/cm2。外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤5cfu/cm2。手套的应用指征1.清洁手套的应用指征接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物时。接触污染物品时应戴清洁手套。2.无菌手套的应用指征医务人员进行手术时。为病人进行诊疗技术等无菌操作时。接触病人破损皮肤、粘膜时。3.一次性手套应一次性使用。不同患者采样时要更换手套！戴手套注意事项诊疗护理不同的病人之间要必须更换手套。操作完成后脱去手套，必须按规定程序与方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要时进行手消毒。戴手套操作中，如发现手套有破损时应立即更换。4．戴无菌手套时应防止手套污染。口罩、防护镜和面罩你戴对了吗？戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔粘膜。棉纱口罩*－纱布口罩可阻止一部分病毒侵袭，但此种口罩其结构与人面部密合性差，防毒效率低。－2003年5月12日国家食品药品监督管理局颁布了319号令，通知普通脱脂棉纱布口罩不作为医疗器械管理，说明纱布口罩不能作为医用个人防护用品使用。－2003年有关机构在国家指定的医疗器械检测中心对16层纱布口罩和24层纱布口罩进行了过滤效果侧定，结果发现16层纱布口罩的过滤效果仅为24%，24层纱布口罩的过

滤效果也只有

36.8%，完全达不到防护的要求。医用外科口罩医用外科口罩有行业标准，国家作为二类医疗器械管理，采购时要索取产品的医疗器械注册证。医用外科口罩分3层，外层有阻水作用，可防止飞沫进入口罩至里面；中层有过滤作用，可阻隔空气中大于5μm颗粒，过滤效果＞90％；近口鼻的内层用以吸湿。实际使用时一定要分清医用外科口罩的内外面，不能反戴；一般鼻夹结构是在外面的。医用外科口罩用于飞沫隔离的防护，在感染性疾病科以及发热门诊等需要佩戴医用外科口罩。医用防护口罩SARS以前没有医用防护口罩；非典WHO临时推

荐医务人员使用NIOSH认证的N95口罩。很多人都认为N95口罩就是医用防护口罩，这是错误的。医用防护口罩有国家标准，我国按二类医疗器械注册管理，规定口罩的过滤效果要达到N95要求（对非油性0.3μm颗粒的过滤效率大于95%），同时还要具备表面抗湿性、合成血阻断性能等医用防护要求。医用防护口罩用于空气隔离的防护，一般要求肺结核门诊和收治病区的医务人员佩戴医用防护口罩。口罩的应用指征应根据不同的操作要求选用不同的口罩，一般原则为：一般诊疗活动中可佩戴一次性医用口罩。在手术室工作或护理免疫功能低下的病人时、在进行体腔穿刺时应戴医用外科口罩。在感染性疾病科以及发热门诊，应佩戴医用外科口罩或医用防护口罩。肺结核门诊以及收治病区的医务人员应佩戴医用防护口罩。重点科室应佩戴医用外科口罩：呼吸科、口腔科、耳鼻喉科手术室、ICU、产房、导管室、急诊科、新生儿室、血液科、多重耐药菌感染者防护等一次性医用口罩/医用外科口罩佩戴方法将口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方带系于颈后,上方带系于头顶中部。将双手指尖放在鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹。调整系带的松紧度。医用防护口罩佩戴方法向内按动和按压鼻夹。*使用医用防护口罩前应进行气密性检验－适合性检验利用一种喷雾的方法，在佩戴口罩后，检验佩戴者是否“感受”到口罩的泄漏，感受来自喷雾试剂所具有的味道，鼻子闻不到，但舌头可以尝到，而喷雾的颗粒大小设计成合格口罩滤料能100％过滤的范围，所以当佩戴者舌头感到有味道时（如苦味），说明口罩存在泄漏，这不仅能判断口罩是否适合，也帮助使用者了解口罩佩戴和调节方法，若用这个方法检验单纯的一次性外科口罩或纱布口罩，佩戴者很快就会尝到味道，无法通过检验。－关于如何采用气密性检验，国家标准 GB/T18664-2002《呼吸防护用品的选择、使用与维护》附录说明。*戴口罩注意事项使用医用防护口罩或医用外科口罩时不要用一只手捏鼻夹，防止口罩鼻夹处形成死角漏气，降低防护效果，同时使口罩与面部有良好的密合。口罩只能一次性使用。口罩潮湿后应立即更换。口罩受到病人血液、体液污染后应及时更换。戴口罩注意事项每次佩戴医用防护口罩进入工作区域之前，应进行密合性检查。检查方法：将双手完全盖住防护口罩，快速的呼气，若鼻夹附近有漏气应按佩戴方法步骤调整鼻夹，若漏气位于四周，应调整到不漏气为止。不能使用纱布口罩作为个人防护用品。不要滥用医用防护口罩，只有发生空气传播可能时才需要佩戴医用防护口罩。摘口罩方法不要接触口罩前面（污染面）。先解开下面的系带，再解开上面的系带。用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内。切记必须在安全区域摘除口罩。护目镜、防护面罩下列情况应使用护目镜或防护面罩：在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。每次使用后应清洁与消毒。适时穿隔离衣、防护服、鞋套防护服能预防医务人员受到病人血液、体液和分泌物的污染，同时预防病人间的感染和特殊易感病人受到感染。各种隔离衣可提供保护和屏蔽细菌减少感染传播的作用，但并不是接触所有的病人都需穿隔离衣；只有在衣服有可能被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的液体和大量的传染性材料污染时才使用。隔离衣阻断微生物向其他病人、环境传播的作用远不如洗手更有效（隔离衣只穿一次，湿了就无效，应立即更换，提倡使用一次性隔离衣或塑胶围裙有防止液体渗透作用）。

鞋套防止工作鞋、袜受到病人的血液、体液等物质的污染；防止污染清洁环境。防护服应用指征防护服可分为一次性防护服和重复使用的棉布隔离衣。有可能受到病人血液、体液、分泌物、排泄物污染时。对病人施行保护性隔离时，如护理大面积烧伤病人、骨髓移植病人以及大创面换药时。对感染性病人如传染病人（如新冠肺炎等）、特殊耐药菌感染的病人等实施隔离时。防）活的缺乏呼吸道防护措施、呼吸道防护措施破坏时（如：口罩脱落）、使用无效呼吸道护措施（如：使用不符合规范要求的口罩时与新冠肺炎患者或无症状感染者、未灭呼吸道标本等密切接触；被新冠病毒污染手，接触口鼻或眼结膜等。职业暴露-新冠病毒呼吸道暴露暴露环境为新冠隔离病房、发热门诊新冠确诊或疑似患者留观室以及接触未灭活的呼吸道标本。其余情况均为低风险暴露。新冠病毒呼吸道高风险暴露由医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤。职业暴露-锐器伤多种感染性疾病通过针刺伤感染病毒：乙肝、丙肝、庚肝、艾滋病病毒等细菌：流产布鲁氏菌、白喉棒状杆菌、淋病奈瑟氏菌、出血性黄疸钩端螺旋体、海鱼分支杆菌等等真菌：皮炎芽生菌、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌等护理人员发生针刺伤与多种危险因素有关处理医疗废物移除静脉针具输液前准备针具回套动/静脉采血调研结果显示：针刺伤发生后上报率极低实习生后勤人员总体上报率只有4%技术人员护士医生造成医务人员锐器伤的主要器具调研结果多种感染性疾病可通过锐器伤感染我国医务人员锐器伤发生率高门、急诊是发生锐器伤的重要区域护理人员（护生）是发生锐器伤比例最高人群护理人员发生锐器伤与多种危险因素有关发生锐器伤后、对病源鉴定及上报率低头皮钢针是造成锐器伤最多的器具之一预防血源性病原体职业暴露的措施571.建全相关社会制度和法律法规5.完善职业暴露后的处置流程，做到人人知晓、掌握3.规范医疗操作行为4.规范操作过程的个人防护2.推广安全器具使用及锐器盒规范使用6.高危人群注射疫苗2.推广安全器具使用及锐器盒规范使用安全器具(Safety-engineered

devices，SEDs)用于抽取动静脉血液、其他体液或注射药物的无针或有针的装置，通过内在的设计降低职业暴露的风险。锐器通过安全性设计变为使用后屏蔽锐器或者没有锐器的装置即为安全器具。所有可以降低污染锐器导致锐器伤风险的器具使用后可以滑帽来屏蔽针头的注射器使用后针头可以回缩进针筒的注射器、套帽或者回缩设计的用于给药和抽血的留置导管钝性缝合针塑料毛细管（替代玻璃）60安全器具卫生部行业标准建议使用安全型输液工具INS/CDC指南联合推荐无针系统INS指南指出：应当使用安全型留置针所有的输液接头应该使用无针连接INS《感染预防》《医疗废物处理》章节：护士应该使用一个配备有被动或主动安全装置的外周静脉-短导管，以预防针刺伤INS指南：27.5护理人员不应该使用钢针连接导管、给药装置、外接端口或者无针输液接头等处2011CDC指南：所有的药物输注系