儿科学教学课件：心力衰竭

治疗原则去除心力衰竭发生发展的始动机制原发病的防治稳定心力衰竭的适应或代偿机制，避免发展至适应不良或失代偿阶段拮抗神经内分泌的激活，逆转心室重构缓解心室功能异常减轻心脏负荷，增加心排血量

交待病情和预后，强调猝死的不可预测性指导患者自测体重，监测液体潴留情况（3天内体重意外增加2公斤以上）强调药物治疗的重要性，了解用药的目的，剂量，副作用，中毒表现等指导患者进行生活方式的调整，危险因素和心脏病的预防等一般治疗－－卫生宣教

盐：中度限盐(2-4g/d)，严重心衰，<2g/d液体：重度心衰患者限制液体入量（1.5～2升/天）酒精：允许适量摄入酒精（一杯啤酒或1－2杯葡萄酒），酒精性心肌病严格禁酒一般治疗－－饮食

冠脉介入治疗心脏瓣膜置换术基础心脏病的治疗

感染：呼吸道感染最常见药物：药物减量、漏服、未服；服用引起心脏抑制的药物；雌激素，皮质激素等可引起钠水潴留心律失常：心房纤颤是诱发心力衰竭最重要的因素心肌缺血：心绞痛或无痛性心肌缺血可触发心衰肺栓塞：增加右室后负荷，呼吸急促、低氧和心动过速等进一步加重心衰应激状态和不良情绪：剧烈运动、极度疲乏高动力学状态：贫血、甲亢其它系统疾患：如急性肾功能不全加重钠水潴留去除心力衰竭诱因

心力衰竭的常规药物治疗主要包括利尿剂ACEI或ARBβ受体阻滞剂必要时加用地高辛常规药物治疗

所有心衰患者有液体潴留时，均应选用利尿剂不能作为单一治疗，与ACEI和β受体阻滞剂联合应用小剂量开始，体重每日减轻0.5－1.0kg根据液体潴留情况调节计量每日体重的变化是最可靠的监测指标应用不足，减弱ACEI疗效、增加β受体阻滞剂危险应用过量，增加ACEI低血压反应和肾功能不全危险利尿剂

DHCT：作用于远曲小管轻度心衰，肾功能正常患者，伴高血压若CCr低于30ml/min，药物失效

CCr＝（140－年龄）×体重（kg）×1.22/血Cr（μmol/L）女性×85％100mg/d达到最大效应易低钾利尿剂制剂的选择

袢利尿剂：作用于髓袢升支明显体液潴留，肾功能受损也可使用剂量与效应呈线性关系不易低钾静脉应用扩张血管利尿剂制剂的选择

原因肠道水肿，口服吸收延迟肾血流减低，药物转运受损远曲小管上皮细胞代偿性增生，重吸收钠增加对策静脉应用和小剂量多巴胺合用两类利尿剂合用利尿剂抵抗

缺钠性低钠血症稀释性低钠血症原因大量利尿容量减少水潴留多于钠潴留尿液尿少比重高尿少比重低治疗补充钠盐限水，H，高渗盐水血钠>130mmol/L，进咸食血钠<130mmol/L，10％氯化钠50ml/iv泵入5ml/h低钠血症

全部收缩性心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，都应该使用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受ACEI应用指征

无液体潴留时作为初始治疗，有液体潴留，在使用利尿剂的基础上选用应从小剂量开始，每隔3-7天剂量加倍，逐渐增加到大型临床研究证明有效的剂量（依那普利20mg/d，卡托普利100mg/d雷米普利10mg/d群多普利4mg/d），并长期坚持服用ACEI应用的注意事项

应监测肾功能和血钾用药之前，每次加量1－2周后及每3－6个月增加其它可能影响肾功能的治疗，如ARB或醛固酮拮抗剂对过去或目前肾功能不全或电解质失衡的患者应增加检测频率任何住院期间ACEI应用的注意事项

禁用：使用ACEI后出现致命性不良反应的患者，如血管性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠和哺乳期等。慎用：对收缩压<90mmhg、血肌酐明显升高>3mg/dl、双侧肾动脉狭窄、血钾增高>5.5mmol/l避免合用非甾体类抗炎药，除非有应用阿司匹林的指征，否则不必常规合用阿司匹林ACEI应用的注意事项

所有慢性收缩性心力衰竭，病情稳定，没有液体潴留，且体重恒定，近期内（至少四天）不需要静脉给予正性肌力药者，必须应用

受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受β-受体阻滞剂应用指征

支气管痉挛性疾病心动过缓(心率<60次/分)II度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)β-受体阻滞剂禁忌征

β-阻滞剂治疗心衰无类效应，仅在比索洛尔、控释/缓释琥珀酸美托洛尔和卡维地洛中选择一种起始治疗前病人体重恒定(干体重),利尿剂已维持在最合适剂量β-受体阻滞剂注意事项

β-阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12.5mg/日、比索洛尔1.25mg/日、卡维地洛3.125mg一日二次），每2-4周剂量加倍，达最大耐受量后长期维持最大耐受量：即达到β受体有效阻滞的剂量，以目标心率为准，至清晨静息心率≈55-60次/分；血压；心力衰竭症状β-受体阻滞剂注意事项

低血压特别是有

阻滞作用的制剂易于发生一般在首剂或加量的24~48小时内发生首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其它不必要的血管扩张剂也可将ACE抑制剂减量一般不将利尿剂减量β-受体阻滞剂副作用的处理

液体潴留和心衰恶化常在起始治疗3~5天体重增加，如不处理1~2周后,常致心衰恶化每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量，并调整ACE抑制剂用量，以达到临床稳定如病情恶化需静脉用药时，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用，减量过程应缓慢，每2-4天减一次量，2周内减完因心衰加重，需应用正性肌力药时，推荐静脉应用磷酸二酯酶抑制剂米力农（见我国心衰治疗建议），而不宜应用多巴酚丁胺等β受体激动剂β-受体阻滞剂副作用的处理

心动过缓和房室阻滞

β阻滞剂剂量大小成正比如：心率<55次/分，或出现II、III度房室阻滞，应将β阻滞剂减量或停用并检查有无合用具有负性变时作用的药物包括硫氮唑酮，异搏定或其它抗心律失常药物等，停用这些药物排除其它影响心脏传导系统的因素β-受体阻滞剂副作用的处理

ARB在不能耐受ACEI的心力衰竭患者中可以作为ACEI的替代治疗仍有症状的患者ARB可以考虑与ACEI合用减少死亡率和因心衰再住院率不宜对RAS系统采用三重阻滞，不主张ACEI与ARB和醛固酮受体拮抗剂三药联用血管紧张素受体拮抗剂

应用指征LVEF降低，中、重度心力衰竭患者心肌梗死后早期左室功能不全或心力衰竭的患者醛固酮受体拮抗剂

起始剂量：螺内酯10mg/天，依普利酮25mg/天；加量至螺内酯20mg/天，依普利酮50mg/天，长期维持密切监测血钾和肾功能，治疗第一周，每3天一次，开始三个月内每月一次肾功能：血肌酐浓度男性≤2.5mg/dl,女性≤2.0mg/dl

老年患者CCr>30ml/min血钾<5.0mmol/l大剂量ACEI或ARB可增加高钾血症危险醛固酮受体拮抗剂

避免使用非甾体类抗炎药和环氧化酶Ⅱ抑制剂避免使用其他保钾利尿剂一旦出现腹泻或其他原因的脱水，紧急评估是否需要停用醛固酮受体拮抗剂若出现男性乳房增生、乳腺疾病或女性月经紊乱等应停用螺内酯或换用依普利酮醛固酮受体拮抗剂

药理作用1、正性肌力作用：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶强心甙

Na-Ca交换

钠泵[Na]i[Ca]i心肌收缩力2、电生理作用：一般治疗剂量可抑制心脏传导系统大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性3、迷走神经兴奋作用洋地黄类药物

洋地黄制剂的选择1、地高辛（digoxin）口服0.25mg，2-3小时血浓度高峰，4-8小时获最大效应；85%肾脏排泄，10-15%胆道排泄，半衰期1.6天，7天血浓度达到稳态地高辛用法0.125-0.25mg/d2、毛花甙丙（cedilanid）－西地兰

静脉注射后10分钟起效，1-2小时达高峰

0.2-0.4mg稀释后静注3、毒毛花甙K5分钟起效洋地黄类药物应用洋地黄的适应证1、主要适应证是心力衰竭对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳，如贫血性心脏病，甲亢性心脏病等2、肺心病慎用应用洋地黄的禁忌证

WPW合并AF、单纯重度二狭窦律、舒张性心力衰竭、肥厚型梗阻性心肌病、AVB、SSS、AMI后24h内洋地黄类药物洋地黄中毒及其处理1、影响洋地黄中毒的因素安全窗很小心肌缺血缺氧时中毒剂量更小低钠低钾低镁易引起中毒肾功能不全也是引起中毒的原因心血管药物如胺碘酮、异博定、阿司匹林等降低地高辛肾排泄率而致中毒洋地黄类药物2、洋地黄中毒表现最重要的反应是各类心律失常：心肌兴奋性过强：室早二联律（最常见）、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动传导系统的阻滞：房室传导阻滞特征性：快速房性心律失常伴传到阻滞胃肠道反应：恶心、呕吐中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠洋地黄血药浓度（治疗剂量为1-2ng/ml）洋地黄类药物3、洋地黄中毒的处理立即停药单发室早、第一度AVB停药后常自动消失对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠，禁用电复律对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品0.5-1mgiv洋地黄类药物1、肾上腺能受体兴奋剂多巴胺：较小剂量（2g/kg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显多巴酚丁胺:兴奋

1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显2、磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加米力农（milrinone）：0.5g/kg.min静脉滴注

在慢性心衰加重时短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期非洋地黄类正性肌力药物治疗小结按分期：A期：控制危险因素B期：A期+ACEI+Beta-RBC/D期：按NYHA分级进行治疗治疗小结按NYHA分级：Ⅰ级：控制危险因素；ACEIⅡ级：ACEI;利尿剂；Beta-RB;地高辛？Ⅲ级：ACEI;利尿剂；Beta-RB;地高辛Ⅳ级：ACEI;利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；稳定后Beta-RB舒张性心力衰竭的治疗1、

受体阻滞剂2、钙通道阻滞剂3、ACE抑制剂4、尽量维持窦性心律5、对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂6、无收缩功能障碍者禁用正性肌力药顽固性心力衰竭的治疗寻找和纠正潜在的原因调整心衰药物CRT治疗对不可逆心衰患者：心脏移植第二节急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征病因和发病机理与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂高血压心脏病血压急剧升高原有心脏病基础上快速性心律失常液体过多过快

肺静脉压心脏收缩力突然心排血量左室瓣膜急性反流LVEDP急性肺水肿二尖瓣狭窄心房粘液瘤二尖瓣穿孔乳头肌断裂心包积血急性左心衰的常见病因临床表现症状：突发严重呼吸困难、R30-40次/分、强迫坐