胆系结石和感染课件

胆系结石和感染

1胆系结石和感染一.概述

胆道系统结石和感染包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石，急、慢性胆囊炎、胆管炎。其中、结石和感染常互为因果。这类疾病是我国的常见急腹症原因之一，目前，胆囊结石和胆囊炎的发病有增高的趋势。2胆系结石和感染3胆系结石和感染4胆系结石和感染（一）解剖生理概要1.解剖：①胆囊；其体表投影在右侧腹直肌外缘，与第9肋软骨交界处，贴于肝脏脏面的前缘。形状如梨形，长约

7—9Cm，宽约2.5—3.5Cm。5胆系结石和感染

分为底、体、颈，颈部略为突出形成囊袋状，称为哈特曼氏袋，胆囊结石藏于此处。颈与胆总管之间为胆囊管，长约2.5—4Cm，直径0.3Cm，其内粘膜呈螺旋状，能节制胆汁的出入。6胆系结石和感染

②胆管：肝内胆管：肝内胆管起始于毛细胆管，逐渐汇合成区域胆管肝段胆管，左、右肝管，左、右肝管在肝门处汇合成肝总管。左、右肝管分别引流左半肝和右半肝的胆汁。肝内胆管呈树枝状。肝外胆管：左右肝管汇合处至胆囊管开口处是肝总管，开口以下为胆总管。胆总管长约6—8Cm，内径0.6—0.8Cm。其下端在十二指肠第二段内侧壁扩大形成胆总管7胆系结石和感染

壶腹（泛特氏壶腹），然后进入十二指肠腔。胆总管在壶腹部大约有70％与主胰管汇合，形成共同开口，进入十二指肠。发生感染时，可互相影响。下端有胆总管口括约肌（Oddi），有控制胆汁、胰液排出的功能。8胆系结石和感染

2.生理：①胆汁的分泌及其成分，分泌：胆汁由肝细胞分泌，正常成人每天分泌胆汁600－1000ml。平均800ml。胆汁的分泌是受神经、内分泌影响的。迷走N兴奋，胆汁分泌增加；交感N兴奋，胆汁分泌减少。十二指肠粘膜受胃酸、蛋白质分解产物、脂肪酸刺激释放“促胰胆素”，胆汁分泌增加，并使胆囊9胆系结石和感染

收缩。胆汁的分泌压力约300mmH2O。胆管内压力如果接近300mmH2O，胆汁分泌减少，超过300mmH2O时，胆汁分泌停止。

成分：胆汁中97％是水，其余含有胆盐、卵磷脂、胆固醇、脂肪酸及电解质。胆汁正常颜色呈黄绿色，是由于含有可溶性胆红素。10胆系结石和感染

②胆囊胆道的生理：浓缩和储藏胆汁：每日分泌的800ml左右胆汁，极少直接进入十二指肠，绝大部分储存在胆囊内，水电解质被胆囊粘膜吸收，使其浓缩大约10倍。以备进食后排出胆汁。胆囊还具有缓冲胆道内压力的作用。胆汁的排出：胆汁排出的过程是胆囊收缩、胆总管口括约肌松弛的一种协调运动。11胆系结石和感染（二）胆结石的成分及分布特点：1.胆固醇结石：含胆固醇为主，色淡、灰黄，质硬、表面光滑，呈椭圆形或多面形、颗粒状，如石榴籽样。X线不显影。2.胆红素结石：以胆红素为主要成分。棕红色或棕黑色，质软易碎，有的呈泥沙样或细砂粒，大小不等，X线不显影。3.混合结石：以胆固醇、胆红素、12胆系结石和感染

钙盐组成。可有不同形状、大小不等，质硬，切面分层状。少数含钙量高者X线可显影。

分布：结石可在胆道仍何部位。胆囊结石主要是胆固醇结石或混合结石；胆管结石多为胆红素结石。13胆系结石和感染14胆系结石和感染二.胆囊结石和胆囊炎

（一）胆囊结石形成的原因：1.理化因素改变：胆固醇是不溶于水的，但在胆汁中，正常情况下，胆固醇不会发生沉淀。这是由于胆汁中的胆盐、卵磷脂形成稳定的胶态分子团，使相对高浓度的胆固醇包绕并在胆汁中均匀分布。胆盐与胆固醇的比例15胆系结石和感染

需维持在20－30∶1，如果低于13∶1胆固醇就会从胆汁中沉淀析出胆固醇结晶，逐渐聚合成结石。2.代谢因素：

胆囊结石多见于有多次妊娠的妇女。在妊娠后期血中胆固醇浓度增高，使胆汁中胆固醇增高。生活水平提高，高脂肪饮食、血中胆固醇含量增高等都会使胆囊结石生成机会增多。16胆系结石和感染

3.核心作用：胆汁中的脱落细胞、炎性渗出物、坏死组织、寄生虫卵可成为结石核心，聚集增大。4.胆汁瘀滞：胆汁瘀滞是结石形成的基本条件，没有胆汁瘀滞即不会形成较大的结石。实验观察发现，胆汁在胆囊中停滞时，胆盐和胆固醇的浓度虽没有改变，但胆汁中的胆固醇有17胆系结石和感染

分层现象。胆汁长期瘀滞时，胆盐还会被吸收。因而胆固醇在瘀滞胆汁中容易沉积析出形成结石。18胆系结石和感染（二）胆囊结石与胆囊炎的关系

胆囊炎的发生多因胆囊结石的存在。非结石性胆囊炎极少。结石可阻塞胆管或损害粘膜，在此基础上发生细菌感染，组织水肿，胆汁排出不畅，又有利于结石的形成，彼此互为因果关系。19胆系结石和感染

胆囊结石←——→胆囊炎↓↑↑↓胆汁瘀滞

20胆系结石和感染（三）胆囊结石的并发症1.结石发生嵌顿和梗阻—胆囊积液—继发感染—胆囊炎胆囊积脓。慢性梗阻—胆囊积水。较大的结石容易发生嵌顿梗阻。不太大的结石容易嵌于颈部或胆囊管，使胆汁排出受阻。如果是急性梗阻，胆囊体积可迅速增大，积液21胆系结石和感染

甚多。如是慢性逐渐发生的梗阻，则胆囊内胆汁被浓缩吸收，其内充满无色液体。胆囊积液容易继发感染，甚至胆囊积脓。22胆系结石和感染23胆系结石和感染

2.急性胆囊炎：单纯性、化脓性、坏疽性。胆囊结石对粘膜造成机械性损害、梗阻，胆汁瘀滞，易导致细菌感染，产生急性胆囊炎的改变。病变开始时，局限在粘膜层，呈充血水肿，为急性单纯性胆囊炎。进一步发展，炎症侵及胆囊壁全层，浆膜面有纤维素性或脓性渗出，为24胆系结石和感染

急性化脓性胆囊炎。少数病变严重，因胆囊急性炎症急剧发展，发生胆囊壁血运障碍、溃疡形成、坏死，为坏疽性胆囊炎，容易发生穿孔，并发胆汁性腹膜炎。25胆系结石和感染辅助诊断坏疽性胆囊炎穿孔性胆囊炎超声26胆系结石和感染

3.慢性胆囊炎—萎缩性胆囊炎。当急性胆囊炎缓解，进入慢性阶段。因结石存在，长期刺激，胆囊壁发生纤维性变增厚，功能减退，形成慢性胆囊炎，慢性胆囊炎又可急性发作，结石也因而逐渐增大。长期反复炎症发生，最终胆囊壁发生严重的病理改变，粘膜27胆系结石和感染

破坏，以纤维增生为主，壁增厚，失去舒缩功能、胆囊管闭塞，胆囊腔缩小，腔内被结石所填塞，形成萎缩性胆囊炎。28胆系结石和感染

4.胆囊周围炎症粘连、结石压迫——胆肠瘘。反复化脓炎症使周围发生粘连，结石压迫形成胆肠瘘。5.继发胆管结石和胆管炎。较小的结石可随胆汁排泄进入胆总管而继发胆管结石和胆管炎。29胆系结石和感染

6.结石长期慢性刺激——可发生癌变。有一组病例统计，在1000例胆囊癌，73％合并有胆囊结石。30胆系结石和感染（四）临床表现1.特点：①多见于中年、肥胖女性。生活水平提高，男性也不少见。②大多有多次反复发生急性胆囊炎病史。③每次发病前常有一定诱因，如饮食不当、脂肪餐、精神刺激等。31胆系结石和感染

2.急性胆囊炎的表现：①症状：腹痛，为右上腹肋缘下持续性腹痛并有阵发性绞痛。可放射到右肩部。发烧，一般有中等度发烧，体温大多在39℃以下，一般无寒战。当有严重化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎时，可有超过39℃以上高热和寒战出现。32胆系结石和感染

消化道症状，恶心呕吐、厌食。黄疸，一般无黄疸，仅有约1／3病人发生黄疸，为炎症波及到胆总管，或结石对胆总管产生压迫、粘连等情况时才出现黄疸，且程度较轻33胆系结石和感染

②体征：右上腹肋缘下压痛，腹肌紧张；体检时，右上腹较饱满，有不同程度的触痛和腹肌紧张。如果炎症波及到胆囊浆膜，则有明显腹膜刺激征。发生穿孔时，可有右上腹或全腹膜炎。墨非氏征阳性。胆囊肿大

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有时可摸到炎症肿大的胆囊、或被大网膜包裹形成的炎性包块。急性胆囊炎并有胆囊积液时，肿大的胆囊可在髂前上棘平面摸到胆囊底。③实验室检查：

WBC＋DC增高。增高的程度提示有无并发症，当胆囊积脓、坏疽、穿孔时常超过2万以上。35胆系结石和感染胆道特殊检查--US无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上36胆系结石和感染胆囊结石37胆系结石和感染

3.慢性结石性胆囊炎的表现：①症状：不典型。多数表现为慢性消化不良、厌油、右上腹饱胀不适，嗳气。可有急性胆囊炎发生。少数无症状或长期表现为慢性消化不良。②体征：仅有右上腹胆囊区的深压痛。胆囊积水时可摸到光滑无触痛的胆囊。38胆系结石和感染（五）诊断与鉴别诊断1.诊断：①

急性胆囊炎胆囊结石。根据前述症状、体征、大都可以作出临床诊断。进一步明确可行B超检查。②慢性结石性胆囊炎，因症状、体征均不典型，很难与慢性消化不良、39胆系结石和感染

胃病区别。确定诊断须经B超检查或口服胆囊造影。

药物：碘番酸0.5g×6

方法：检查前日中午脂餐，晚素餐，餐后服药，禁饮禁食到翌日早晨8点摄片。显影后再服脂餐，了解胆囊收缩功能。40胆系结石和感染

判断：不显影，示胆囊管闭塞。排除腹泻或曾服泻药。显影淡，胆囊浓缩功能或肝功能差。胆囊壁毛糙、脂餐后收缩不足1/3，慢性胆囊炎。胆囊结石可显示胆囊内结石负影。41胆系结石和感染

2.鉴别：急性胆囊炎应与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎鉴别。慢性胆囊炎应与慢性消化不良、胃病鉴别。42胆系结石和感染（六）治疗1.治疗原则：

急性期治疗：①急性单纯性胆囊炎可非手术治疗，症状缓解后再作进一步处理。②过去曾有多次反复急性胆囊炎发生者，此次虽症状不重，而发病未超过72h，应积极手术；如已超过43胆系结石和感染

72h，因炎症、粘连、水肿重应积极采用非手术治疗控制。③全身症状重的急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊积液积脓、胆囊穿孔均应积极手术治疗。

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慢性期治疗：①急性胆囊炎胆囊结石，非手术缓解后4－6W择期手术治疗。②其它类型的慢性胆囊炎，萎缩性胆囊炎、胆囊积水、胆囊结石均须手术治疗。45胆系结石和感染

2.非手术治疗方法：①禁食，必要时胃肠减压。②补液纠酸。③抗生素；④解痉、止痛、利胆。阿托品0.5mg肌注、MgSO410ml口服，日3次。⑤中药，清热解毒、疏肝利胆、通里攻下。46胆系结石和感染

3.手术治疗方法：①胆囊切除术②胆囊造瘘术47胆系结石和感染48胆系结石和感染49胆系结石和感染50胆系结石和感染51胆系结石和感染52胆系结石和感染53胆系结石和感染54胆系结石和感染三.胆管结石和胆管炎（一）原发性胆管结石的成因：55胆系结石和感染56胆系结石和感染57胆系结石和感染

1.胆道感染：胆汁中的胆红素为水溶性胆红素，又称为结合胆红素，在胆汁中不发生沉淀。但在胆道感染的情况下，大肠杆菌感染产生一种β—葡萄糖醛酸苷酶，能使胆汁中的结合胆红素水解变为游离胆红素，再与钙结合形成胆红素钙而沉淀，形成胆红素结石。58胆系结石和感染

2.胆道蛔虫：继发胆道感染，蛔虫尸体、虫卵还可形成结石的核心。3.胆汁瘀滞：常是在胆管功能紊乱、胆管狭窄基础上发生胆汁流通不畅易继发感染，有利结石的生成。59胆系结石和感染（二）病理改变：1.胆管因结石引起梗阻，胆管近端显著扩张，压力增高，管壁变薄，胆汁流通受阻，继发急性胆管炎。长期反复炎症、近端扩张，下端相对狭窄，加以结石逐渐增大，手术后如不解除狭窄，胆汁瘀滞不能根本60胆系结石和感染

解除，容易再发感染和生成结石。长期慢性炎症刺激，胆管壁纤维性增生变厚。61胆系结石和感染

2.肝脏胆道内感染，因受结石梗阻，上行感染至肝脏，引起肝内胆管炎、肝脓肿。胆管阻塞后胆管内压力增高，胆汁分泌障碍，而发生阻塞性黄疸，肝细胞受损。长期反复发生肝胆管炎，阻塞性黄疸，终致胆汁性肝硬化。62胆系结石和感染

3.胆囊结石梗阻在胆囊管开口以上时，对胆囊无影响。梗阻如果在胆囊管开口以下，梗阻的初期，胆囊可缓解胆道内压力，因而胆囊肿大。胆道感染亦可继发胆囊炎。4.胰腺因有共同开口，胆道感染性胆汁逆流入胰腺管，可继发急性胰腺炎。63胆系结石和感染（三）临床表现

主要是结石梗阻和继发感染引起的一系列表现。一般特点：①年龄性别：多见于20－40岁青壮年，男女发病率差别不大。②病史病程：一般较长，多有反复发生急性胆管炎病史。③发病原因：常因饱食、脂餐等诱发。64胆系结石和感染常见几种表现类型：1.急性胆管炎：最常见。①症状：腹痛，急性发生时多有胆绞痛，为结石急性梗阻所致。呈刀割样阵发性绞痛、持续性疼痛，可放射到右肩部。部位在突发剑突下偏右。65胆系结石和感染

寒战高热，继腹痛之后，大多有寒战高热。是因为结石急性梗阻，随后继发感染，向上逆行扩散，细菌和毒素通过肝窦状隙进入血液循环所致。黄疸，继腹痛、寒战高热之后出现。几乎所有的病人都有此表现。黄疸的程度可随梗阻程度而异，也可随结石梗阻缓解而呈波动性改变。上述3联症状相继出现叫夏科氏三联征阳性。是急性胆管炎的典型表现。

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肝外胆管结石所引起的急性胆管炎，上述三联征表现均典型。而肝内胆管结石，因移动性小，可不表现为胆绞痛，而仅为肝区闷胀痛。黄疸亦可因结石梗阻不在主要胆管而轻微。消化道症状，腹痛发生时，常伴有恶心呕吐、厌食。67胆系结石和感染

②体征：急性痛苦病容，巩膜及皮肤不同程度黄疸。剑突下偏右上腹部压痛，炎症严重时，有腹肌紧张和反跳痛。结石位于胆囊管开口以下时，可有胆囊肿大。肝肿大、叩击痛。结石梗阻部位在肝外胆管时，左右肝均肿大，并有68胆系结石和感染69胆系结石和感染

触痛。如果是肝内胆管阻塞，肝肿大可不对称。脱水、酸中毒。③其他检查血WBC＋DC增高，肝功能损害，ΙΙ增高，VDB直接反应阳性。尿胆红质增高，尿胆原阴性。70胆系结石和感染胆道特殊检查--PTCCT/US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度71胆系结石和感染胆道特殊检查

ERCP72胆系结石和感染胆道特殊检查--ERCP73胆系结石和感染胆道特殊检查--胆道镜技术术中胆道镜术后胆道镜74胆系结石和感染

胆道特殊检查--胆道镜技术直视胆管内真实面貌75胆系结石和感染左肝内胆管结石76胆系结石和感染胆道特殊检查—

核素扫描99m锝-二乙基亚氨二醋酸iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像77胆系结石和感染

2.急性重型胆管炎（ACST）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）①特点：是胆管结石继发胆管炎的一种严重类型。发病急、病情变化快死亡率高。是因胆管内充满感染性的脓性胆汁，压力增高，大量细菌和毒素滞留在肝内，并进入血循环，导致感染性休克，甚至G－杆菌败血症。78胆系结石和感染

②症状：夏科氏征＋低血压和神志改变。突然发生的剑突下偏右绞痛或胀痛，继而很快出现寒战高热，体温39℃以上，甚至高达40℃以上，病情发展快，因而黄疸可轻。低血压是其主要特点，产生低血压的原因：79胆系结石和感染

胆道内高压；刺激内脏植物神经调节失常所致。早期即可发生。后期则因胆道内严重感染、或败血症引起。80胆系结石和感染

③体征：一般情况，急性重病容，不同程度黄疸，脉搏＞120次／分，收缩压＜10KPa。剑突下偏右明显压痛、腹肌紧张。肝肿大、叩击痛。④化验：

WBC＞2万，或3—5万，严重核左移、甚至出现中毒颗粒、酸中毒明显，血培养可阳性。尿管形、蛋白尿、甚至无尿。81胆系结石和感染

3.慢性结石梗阻性胆管炎：结石移动不大，或为充满型，腹绞痛不明显，常有不同程度发烧、厌食、和梗阻性黄疸，黄疸可随结石松动呈波动性改变，但多数不能完全消退。病程可很长，大多有多次急性胆管炎病史。病程长者，多有不同程度胆汁性肝硬化。82胆系结石和感染（四）诊断与鉴别诊断：1.诊断：胆管结石发生急性感染时，诊断根据反复发作胆管炎病史、此次发病后出现夏科氏三联征，或四联征，大多数诊断不难。但要特别对ACST(急性重型胆管炎)有足够的认识，因其病情发展迅速、后果严重。应根据其病情迅速发展，在有早期休克时就应果断予以诊断。才能及早得到有效治疗，从而降低死亡率。83胆系结石和感染

急性期辅助检查：B超；不作X线检查（why)。

慢性期辅助检查：除B超检查以外还可作：静脉胆道造影（无黄疸者）

PTC，有黄疸者、急诊时也可以作。

ERCP，经十二指肠逆行胰胆管造影。可了解结石梗阻下端情况。84胆系结石和感染

2.鉴别诊断：急性期应与急性胰腺炎、胆道蛔虫鉴别。肝内胆管结石与急性肝炎鉴别。慢性期梗阻性胆管炎，应与壶腹部肿瘤鉴别。85胆系结石和感染（五）治疗1.非手术治疗：①适应症：结石小于1Cm、胆管炎症不重，胆管下端无狭窄。肝内胆管结石，特别是泥沙样结石。手术后残余结石，手术无法取除者。86胆系结石和感染

②方法：中药胆道排石汤；总攻排石治疗：

8∶30排石汤200ml9∶30吗啡5mg、皮下

10∶10亚硝酸异戊脂吸入

10∶15