下肢静脉功能不全剖析

下肢静脉功能不全主讲人：王徐红发病率在西方人群中，下肢静脉曲张发病率＞20%〔21.8%-29.4%〕，其中5%〔3.6%-8.6%〕有静脉水肿、皮肤转变或静脉性溃疡。SanDiego流行病学争论估量：美国40-80周岁的1100万男性和2200女性患有下肢静脉曲张，＞200万成人伴有皮肤转变和色素镇静的严峻的慢性静脉性疾病〔chronicvenousdisease，CVD〕。发病率活动性静脉性溃疡发生率高达0.5%，0.6%-1.4%人群伴有愈合性溃疡。在美国，每年都新增有20,556人被诊断为静脉性溃疡。PrevalenceIntheadultWesternpopulation,theprevalenceofvaricoseveinsis
20%(range,21.8%-29.4%),andabout5%(range,3.6%-8.6%)havevenousedema,skinchangesorvenousulcerations.OnthebasisofestimatesoftheSanDiegoepidemiologicstudy,morethan11millionmenand22millionwomenbetweentheagesof40and80yearsintheUnitedStateshavevaricoseveins,and
2millionadultshaveadvancedCVD,withskinchangesorulcers.Activevenousulcersarepresentinupto0.5%,andbetween0.6%and1.4%havehealedulcers.IntheUnitedStateseachyear,atleast20,556patientsreceiveanewdiagnosisofvenousulcers.———PeterGloviczki,AnthonyJ.Comerota,MichaelC.Dalsing,Thecareofpatientswithvaricoseveinsandassociatedchronicvenousdiseases:ClinicalpracticeguidelinesoftheSocietyforVascularSurgeryandtheAmericanVenousForum[J].JVascSurg,2023;56解剖解剖静脉壁构造内膜——内皮细胞+内膜下层中膜——肌细胞和弹性纤维较少，富含胶原纤维外膜——主要为结缔组织，内含供给静脉壁的血管、淋巴管与交感神经末端。血流淌力学主要依靠于静脉瓣膜向心单向开放功能(抑制重力——不利因素)肌关节泵的动力功能〔有利〕其他因素：如胸腔吸气期和心脏舒张产生的负压作用、下肢活动等〔有利〕病因发病机制简单，目前公认的主要病因有：静脉壁薄弱(胶原纤维↓)——遗传静脉瓣膜缺陷——遗传浅静脉内压上升——长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等后天因素；循环血量常常超负荷病理生理下肢静脉疾病的血流淌力学变化：主干静脉和毛细血管压力增高。主干静脉压↑——浅静脉扩张→外膜感觉神经末梢受刺激→酸胀不适、苦痛毛细血管压↑——1.皮肤微循环障碍，通透性↑——FIB、RBC等渗入组织间隙，阻碍皮肤、皮下组织摄氧和养分物质→局部代谢障碍→皮肤转变；2.纤溶活性↓，渗出血清蛋白↑→淋巴超负荷→下肢水肿；分级国际通用〔clinical-etiology-anatomy-pathophysiology,〕CEAP分级1.临床分级 C0 无可见的静脉疾病体征C1 毛细血管或网状静脉扩张C2 静脉扩张C3 水肿C4a色素镇静和/或湿疹；C4b 脂质硬皮病和/或白色萎缩C5 已愈合溃疡C6 活动性溃疡CS 有病症：包括苦痛、皮肤刺激、沉重感、肌肉抽搐及因静脉功能不全引起的其他不适〔symptoms〕CA无病症〔Asymptomatic〕2.病因分级 Ec 先天性〔Congenital〕Ep 原发性〔Primary〕Es 继发性〔secondery，postthrombotic)〕En 未觉察静脉病因3.解剖分级 As 浅表静脉〔Superficialveins〕Ap 穿通支〔perforatorveins〕Ad 深静脉〔deepveins〕An 无明确静脉定位4.病理生理分级 Pr 反流〔reflex〕Po 堵塞〔obstruction〕Pr,o 反流和堵塞〔reflexandobstruction〕Pn 无明确静脉病理生理学白色萎缩白色萎缩〔AtrophieBlanche〕又称节段性透亮性血管炎〔SegmentalHyalinizingVasculitis〕，是一种慢性反复性小腿苦痛性小溃疡;愈后遗留象牙白色萎缩斑，四周有色素镇静和毛细血管扩张为特征的一种小血管疾病。该病好发于中年女性，常反复发作，多数病例夏重冬轻，一般不伴有内脏疾病。CEAP分级表示日常临床——samplifiedversion〔简便版〕临床争论——comprehensiveclassification〔综合版〕例：患者是原发性、有病症的静脉曲张，伴全长隐静脉和穿通支静脉功能不全〔TableIII解剖节段2,3,18〕，伴有1个已愈合溃疡和皮肤色素镇静。综合版：C—有病症〔CS〕的静脉曲张〔C2〕；已愈合溃疡〔C5〕和皮肤色素镇静〔C4a〕。表示为C2,4a，5，SE—原发性〔EP〕A—隐静脉和穿通支静脉功能不全〔AS，P〕P—静脉功能不全〔解剖节段2,3,18〕〔Pr2,3,18〕完整表示为C2,4a，5，SEPAS，PPr2,3,18简便版：要点：1.仅用最高评分；2.不使用解剖节段表示为C5，SEPAS，PPrCEAP分级修改1994年由美国静脉学会提出，2023年进展了修订，增加了两点〔分级后括号内注明〕：1.检查日期2.诊断评估的等级修改后CEAP分级表示例题综合表示法：C2,4a，5，SEPAS，PPr2,3,18(Level2；Feb8,2023)简便法：C5，SEPAS，PPr(Level2；Feb8,2023)临床表现病症：下肢酸胀、沉重，久站久立后加重；下肢时有瘙痒。体征：下肢浅静脉曲张〔左下肢多见，双下肢可先后消失〕，踝部轻度肿胀，皮肤转变：色素镇静、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成。诊断结合临床表现，诊断并不困难。以下传统检查有助诊断：隐静脉瓣膜功能试验〔Tredelenburg试验〕深静脉通畅试验〔Perthes试验〕必要时，选用超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影检查等，可更准确的推断病变性质。原发性下肢静脉曲张的鉴别诊断原发性深静脉瓣膜功能不全：病症相对严峻，彩超和静脉造影可鉴别。下肢深静脉血栓形成后综合征：病史。浅静脉扩张伴肢体明显肿胀。动静脉瘘：皮温↑，局部可扪及震颤或有血管杂音，浅静脉压↑↑↑，静脉血氧含量↑。治疗1.非手术治疗病症稍微又不愿手术者：结合下肢静脉彩超检查，乏氏动作反流时间≤1.0s，建议穿医用弹力袜；妊娠期：分娩后病症可能消逝；不能耐受手术者。治疗2.硬化治疗3.手术治疗:传统手术激光〔EVLA〕：大隐静脉高位结扎+主干闭合射频消融〔RFA〕：微波〔EMA〕：蒸汽：〔荷兰〕趋势：将两种或多种方法联合应用，以期到达操作简洁、安全有效的目的。治疗前后疗效评估CEAP分级缺乏：不能动态反响疾病变化，特殊是C4、C5治疗后的改善评估因此，Outcomeassessmemt需要新的评价工具。临