呼吸系统疾病周媛课件

呼吸系统疾病柳铁中心医院周媛讲课内容〔一〕了解呼吸系统解剖生理特点。〔二〕熟悉两种特殊上呼吸道感染的病因、临床表现、并发症及防治要点。〔三〕熟悉小儿支气管肺炎的病因、病理生理及预防措施。〔四〕掌握支气管肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。〔五〕熟悉支气管肺炎的并发症及处理。〔六〕熟悉几种不同病原体所致肺炎的临床特点。一．

概述以急性上呼吸道感染最常见。据统计：全球＜５岁儿童死于呼吸道感染１５００万／年，其中４００万人死于下呼吸道感染〔肺炎〕，２／３为婴儿。中国<5岁儿童约30万/年死于肺炎。小儿呼吸系统疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎症，呼吸道变态反响性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，先天畸形，肺部肿瘤等。二．

小儿呼吸系统解剖生理特点：问题婴幼儿为什么易患呼吸道感染？婴幼儿肺炎时为什么易发生呼吸衰竭？1．解剖特点：〔１〕上呼吸道：鼻腔比成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜娇嫩，血管丰富，易于感染。〔2〕下呼吸道：气管、支气管较狭小，软骨柔嫩，缺乏弹力组织，支撑作用不力，黏膜血管丰富，纤毛运动差，去除力弱。〔3〕胸廓较短，前后径相对较长，呈桶状，心脏横位，呼吸肌发育差，胸廓活动范围小，肺不能充分扩张、通气换气，易因缺氧、二氧化碳潴留而出现青紫。2．生理特点：〔1〕呼吸频率与节律〔2〕呼吸型：婴幼儿—腹隔式呼吸，年长儿—胸腹式呼吸〔3〕呼吸功能的特点：肺活量小，潮气量小，每分钟通气量与成人相近，气体弥散量小，气道阻力大。〔4〕血气分析3．呼吸道免疫特点：非特异性与特异性免疫功能均较差，咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差，婴幼儿SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低等。三．

急性上呼吸道感染简称“上感〞，俗称“感冒〞，是小儿最常见的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。〔一〕病因病毒所致>90%，主要为合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒等，继病毒感染后可引起细菌感染。〔二〕临床表现1．一般类型上感〔略〕〔三〕．两种特殊类型上感〔1〕疱疹性咽峡炎病原体：柯萨奇A组病毒好发季节：夏秋季临床表现：急起高热，咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体查：咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2—4mm大小疱疹，周围红晕，破溃后形成小溃疡。病程：1周左右。

〔2〕咽结合膜热病原体：腺病毒3、7型好发季节：春夏季临床表现：发热，咽炎，结合膜炎为特征的急性传染病，可在集体儿童机构中流行。高热、咽痛、眼部刺激、咽部充血，一侧或两侧滤泡性咽结合膜炎。颈部、耳后淋巴节肿大，有时有胃肠道病症。病程：1—2周〔四〕并发症1．婴幼儿：中耳炎、鼻旁窦炎、泪囊炎、咽后壁脓肿、颈淋巴节炎、喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎等。2．年长儿：急性肾炎、风湿热等。〔五〕鉴别诊断1．流感2．急性传染病早期3．急性阑尾炎〔六〕治疗1．一般治疗2．病因治疗：抗病毒治疗3．对症治疗四．

肺炎〔Pneumonia〕肺炎是指不同病原体或其他因素〔如吸入羊水、油类或过敏反响〕等所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿罗音。重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床病症，如中毒性脑病及中毒性肠麻痹等。肺炎解剖分类图〔一〕

肺炎的分类1．

病理分类〔1〕大叶性肺炎〔2〕

支气管肺炎〔3〕间质性肺炎2．

病因分类〔1〕

病毒性肺炎〔2〕

细菌性肺炎〔3〕

支原体肺炎〔4〕

衣原体肺炎〔5〕

原虫性肺炎〔6〕真菌性肺炎〔7〕非感染病因引起的肺炎3．病程分类〔1〕

急性肺炎：病程<1个月〔2〕

迁延性肺炎：病程1－3个月〔3〕

慢性肺炎：病程>3个月4．病情分类〔1〕轻症肺炎：除呼吸系统外，其他系统只轻微受累，无全身中毒病症。〔2〕重症肺炎：除呼吸系统外，其他系统也受累，出现其他系统表现，全身中毒病症明显。发生生命体征危险，甚至发生生命体征危象。5．临床表现是否典型分类〔1〕

典型性肺炎：如细菌性肺炎〔2〕

非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等。2002年春我国发生一种急性传染性非典型性肺炎，WHO将其命名为严重急性呼吸道综合症〔severeacuterespiratorysyndrome，SARS〕，初步认定为新型冠状病毒引起。以肺间质病变为主，传染性强，病死率较高。儿童患者临床表现较轻，病死率较低。6．发生肺炎的地区进行分类〔1〕社区获得性肺炎〔2〕院内获得性肺炎：住院48小时后发生的肺炎如果病原体明确，那么按病因分类，有助于治疗。否那么按病理分类。〔二〕支气管肺炎概述婴幼儿最常见、四季均可发病、冬春及气候骤变时多见，有根底疾病或年小者,易重症,易并发症病因一．病原体细菌肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见肺炎克雷白菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌等增多

病毒呼吸道合胞病毒〔RSV〕最多见、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒〔CMV〕、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等肺炎支原体衣原体真菌白色念珠菌兴旺国家以病毒为主，开展中国家那么以细菌为主，仍以肺炎链球菌多见，病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。二．易感因素肺组织发育不健全、免疫功能低下.三。诱因气候护理不当通风不良根底疾病2．

病理生理病理：肺组织充血，水肿，炎性侵润 细菌性肺炎：以肺泡炎症为主，间质病变较少〔病灶主要病变在支气管壁附近的肺泡〕。病毒性肺炎：以间质受累为主，也可累及肺泡〔病灶主要在管壁〕。一、根本病理生理改变〔一〕低氧血症〔最最根本的改变〕１．管腔狭窄，使进出交换的气体量↓２．炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 ３．有效进行气体交换的肺泡数下降，通气／血流比值<0.8〔二〕CO2潴留气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症〔三〕毒血症病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒病症二.

重症改变：(一)呼吸系统呼吸衰竭(二)循环系统中毒性心肌炎心力衰竭〔右心衰〕微循环障碍〔三〕中枢神经系统中毒性脑病脑水肿〔四〕消化系统中毒性肠麻痹消化道出血〔五〕酸、碱、电解质失衡酸中毒〔代谢性呼吸性混合性〕稀释性低钠血症临床表现一．

一般肺炎：轻重不一(年龄病原抵抗力)

１.发热２.咳嗽

3.气促频率快三凹征鼻扇４.紫绀５.肺部体征肺部固定的中细湿罗音

二．

重症肺炎：肺炎病症+全身中毒病症+其它脏器功能损害。先心、营养不良、新生儿等肺炎均属重症。(一)

循环系统1中毒性心肌炎2心力衰竭 极度烦躁不安，面色苍白、青灰 呼吸困难、紫绀加重，呼吸快>60次／分 心率增快160～180次／分奔马律心音低钝肝脏短期内进行性增大>2cm以上〔而颈静脉充盈、下肢水肿较少见〕3微循环衰竭或DIC

(二)

神经系统脑水肿、中毒性脑病

(三)

消化系统中毒性肠麻痹消化道出血

(四)

呼吸衰竭周围性呼吸极度困难中枢性呼吸节律改变血气改变Ⅰ型Ⅱ型

三、并发症1．脓胸2．脓气胸3．肺大泡以上三种并发症多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。4.其他肺脓肿、肺气肿、肺不张、化脓性心包炎、败血症等

1、外围血检查(一)白细胞检查细菌性WBC↑.N↑； 病毒性WBC↓或正常.L↑(二)C反响蛋白血沉细菌感染↑这些指标区分细菌性与非细菌性病原的敏感性和特异性均低。2．血气分析PaO2↓SaO2↓PaCO2↑ Ⅰ型呼衰PaO2<6.67kpaSaO2<85%Ⅱ型呼衰PaO2<6.67kpaSaO2<85%PaCO2>6.67kpa辅助检查3.血清尿素和电解质对重症和有脱水征的患儿应评估水电解质失衡状态。肺炎患儿入院时27%存在低钠血症。治疗要点是限水。4.病原学检查(一)细菌培养与塗片痰液、气管吸出物、胸穿液、 肺活检组织、血液等〔二〕病毒快速检测病毒别离血清学检测〔三〕其他肺炎支原体别离，培养，聚合酶链反响 (PCR)衣原体鼻咽分泌物别离、培养等。5．X线检查：早期肺纹理增强，透光度减低，(1)病灶的形态：为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺下野、心膈角区及中内带较多。(2)肺不张和肺气肿：由于支气管内分泌物和肺炎的渗出物阻塞。肺气肿是早期常见征象之一。(3)肺间质X线征：两肺中内带纹理增多、模糊或出现条状阴影，甚至聚集而成网形。下野过度充气而呈肺气肿区。

诊断

(一)

不典型肺炎诊断

(二)

一般肺炎或重症肺炎

(三)

是否有并发症

(四)

尽量作出病原诊断〔七〕

鉴别诊断1．

急性支气管炎一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要病症，肺部罗音不固定。2．

支气管异物有异物吸入史，突然呛咳。X线片、支纤镜检查可明确。3．

支气管哮喘具有过敏体质，肺功能激发和舒张试验有助于鉴别。4．

肺结核结核接触史，结核中毒病症，结核菌素试验阳性，X线片检查。儿童社区获得性肺炎

(CAP)是指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48h内发生的肺炎。2007年中华医学会儿科学会呼吸学组制订的儿童CAP管理指南的新的定义为：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎而言。CAP的病原流行病学特征儿童CAP病原谱有年龄差异

年龄是影响儿童CAP病原谱的重要因素。肺炎链球菌仍是儿童CAP最常见的细菌病原。年长儿病原依次为肺炎链球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体。病毒感染在年幼儿常见，小于5岁的儿童CAP感染以RSV最常见。

儿童CAP不同年龄组病原谱及临床特征年龄组和病因

显著的临床特征出生～生后20d

B族链球菌

病情通常很严重，双肺呈弥漫性感染灶G-肠道细菌

通常为院内感染，故常在出生1周后才觉察巨细胞病毒

通常存在其他先天性感染体征3周～3个月沙眼衣原体

常表现为不发热、进行性的亚急性间质性肺炎呼吸道合胞病毒

发病顶峰为出生后2～7个月，常表现为喘鸣副流感病毒III型

与RSV相似，但在冬季并不流行肺炎链球菌

细菌性肺炎的最常见原因，在低年龄组也如此百日咳博德特菌属

主要引起支气管炎，重症病例也可引起肺炎金黄色葡萄球菌属

现已较少见，可引起严重疾病伴有渗出性改变4个月～4岁呼吸道合胞病毒〔包括副流

感病毒、流感病毒、腺病毒鼻病毒和人类偏肺病毒〕

是较低年龄患儿的最常见的致病因素,常表现为喘鸣肺炎链球菌

常引起肺叶性或和节段性肺炎流感嗜血杆菌属

局限于疫苗尚未广泛应用的地区肺炎支原体

主要为较大年龄儿童的感染5～15岁肺炎支原体

年长儿肺炎的主要病因，影像学表现变化多端肺炎衣原体

可能是较大年龄患儿的重要病因肺炎链球菌

常引起肺叶性肺炎，但也可能有其他病变注：病原按发病率上下降序排列CAP的诊断和评估临床诊断评估

1.发热是小儿CAP的重要病症，高热〔腋温≥38.5℃〕伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快〔除外因哭闹、发热等所致者〕应视为病情严重。2.吸气性凹陷和〔或〕呼吸频率〔RR〕增快：WHO对﹤5岁的儿童呼吸增快的判定标准：﹤2个月，RR﹥60次/min；2～12个月，RR﹥50次/min；﹥12个月，RR﹥40次/min。3.呼吸困难：呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强4.喘鸣

喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸片,胸部侧位片和胸部CT扫描不宜列为常规可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及C反响蛋白〔CRP〕，也可检测红细胞沉降率〔ESR〕、前降钙素〔PCT〕等，但这些指标区分细菌与病毒病原的敏感性和特异性均较低，多项研究说明：有些病毒，特别是腺病毒、流感病毒也可以导致急相反响标记物升高重症CAP患儿可做动脉血气分析。有脱水征的患儿应检测血清尿素和电解质，以评估水电解质失衡状态。CAP患儿可存在抗利尿激素过度分泌致稀释性低钠血症，治疗要点是限制水分摄入而不是补充钠盐。病原学诊断评估

年龄是儿童CAP病原学最好的提示，假设婴幼儿肺炎以喘憋为主要表现，那么多为病毒感染，而5岁以上年长儿肺炎那么要考虑细菌及非典型病原的可能性大。6个月以下小婴儿假设以咳嗽为主要病症，肺部体征不多，或眼有脓性分泌物者那么应注意沙眼衣原体可能性。要注意混合感染(8%～40%)的可能性。婴幼儿混合感染多为原发病毒性CAP继发细菌感染，而年长儿多为细菌性CAP继发肺炎支原体或肺炎衣原体感染。细菌性肺炎特征〔1〕腋温≥38.5℃；〔2〕呼吸增快；〔3〕存在吸气性胸壁凹陷；〔4〕可有两肺干湿性罗音，几乎没有喘鸣病症，如有喘鸣者应考虑是病毒或MP感染所致或伴有根底性疾病；〔5〕临床体征和胸X线片〔简称胸片〕呈肺实变征象，而不是肺不张征象；〔6〕尤其要注意可能并存其它病原感染。病毒性下呼吸道感染特征〔1〕多见于婴幼儿；〔2〕喘鸣病症常见；〔3〕腋温一般﹤38.5℃；〔4〕明显胸壁吸气性凹陷；〔5〕肺部多有过渡充气体征；〔6〕RR正常或加快；〔7〕胸片示肺部过度充气，25％患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张支原体肺炎特征：〔1〕多见于学龄期儿童；〔2〕多有咳嗽、发热，局部患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音；〔3〕胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。沙眼衣原体肺炎：新生儿沙眼衣原体肺炎近年有增多，患儿常有非特异的断续咳嗽，细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。有特征意义的是50％的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物病史。无发热或仅有低热，局部患儿外周血嗜酸粒细胞升高。不同年龄期小儿CAP病情严重度评估

住院指征具备以下1项者即可收住院：关键是低氧血症。1.呼吸空气条件下，SaO2≤0.62〔海平面〕或≤0.90〔高原〕或中心性紫绀；2.呼吸空气条件下，RR≥70次/min〔婴儿〕，≥50次、min〔年长儿〕，除外发热、哭吵等因素的影响；3.呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇；4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5.持续高热3～5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等根底疾病者；6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7.拒食或并有脱水征；8.家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿。具备以下1项者，可收住或转至ICU：1.吸入氧浓度〔FiO2〕≥0.6，SaO2≤0.92〔海平面〕或0.90〔高原〕；2.休克〔或〕意识障碍；3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反复呼吸暂停或出现慢而不规那么的呼吸。治疗原那么：控制炎症，改善通气功能，对症治疗，防治并发症。一、对症处理

①吸氧，保持气道通畅，加强气道管理，防止反流窒息；翻身拍背，定期吸痰；②保证液体入量 60-80ml/kg.d1/4张～1/5张液体速度：<5ml/kg·h

③镇咳、化痰：雾化吸人；支气管解痉剂。

④退热

二、抗生素治疗：抗生素治疗按不同病原体选择药物原那么：(1)根据病原选用敏感药物(2)早期足量、足疗程(3)联合用药、重者静脉给药基于病原学的经验治疗

CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体肺炎、和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的，但必须注意混合感染的可能性。抗感染方案的制定要充分考虑年龄特点、危险因素、病情程度，分析可能的病原和药敏特点，结合当地流行病学特点，有时胸片检查可辅助病原诊断。CAP抗生素一般用至热退且平稳、全身病症明显改善、呼吸道病症局部改善后3～5天疗程和疗效评价三、抗病毒治疗：特异性病毒感染病因治疗滞后，有肯定疗效的抗病毒药物较少。三氮唑核苷雾化吸入。更昔洛韦对巨细胞病毒〔CMV〕感染有效。中毒病症严重，可加用短时期皮质激素抗毒、抗过敏、抗炎。

其他：祖国医药治疗：需临床中医师辨证施治。目前对中西医联合用药产生错综复杂反响的研究几乎空白，还不十分清楚，所以应尽可能减少联合用药。