DVT PET的认识与预防课件

VTE的预防及治疗

Case患者女，55岁，因胆囊结石而在全麻、腹腔镜下行胆囊切除术。术后4天突发严重呼吸困难及低氧血症、心跳骤停，予CPR、紧急气管插管后转入ICU。既往体健。瞳孔散大、深昏迷、SpO2

87%（FiO2100%），大剂量血管活性药物维持，无尿。CTPA：急性大面积肺梗(PE)当晚自动出院解决方案：协商经常导致医疗纠纷!中国相关指南中华医学会呼吸病学分会（2001）

《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》中华医学会外科学分会血管外科学组（2007）

《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》中华医学会骨科分会（2008）

《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》中华医学会重症分会（2009）

《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》国外相关指南ACCP

(10thEdition)

(2016)

AntithromboticTherapyforVTEDisease:CHESTGuidelineandExpertPanelReportESC

(2008)

Guidelinesonthediagnosisandmanagement

ofacutepulmonaryembolism

内容

定义流行病学发病机制临床表现诊断预防及治疗（ACCP、ESC指南）概念

深静脉血栓（deepveinthrombosis,DVT）

指血液在深静脉内不正常地凝结，是一种静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要来源。

近端深静脉血栓

－－腘静脉（含腘静脉）以上，发病率较低远端深静脉血栓

－－腘静脉（不含腘静脉）以下，发病率很高下肢DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉肺栓塞

（pulmonaryembolism，PE）

肺血栓栓塞症

（pulmonarythromboembolism

,PTE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环和呼吸功能障碍性疾病。PE诊断：肺动脉造影LobarDefectNormalSegmentalDefect静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）

DVT和PTE统称为VTE。因在发病机制上互相关联，DVT和PTE可作为同一疾病，表现为VTE在不同部位和不同阶段的临床两种重要形式。流行病学

DVT具有“三高”特点

高发病率、高误诊率、高死亡率

高发病率、高病死率：令人震惊的数字！美国每年高达30万人患DVT，每年15万美国人死于PE悉尼机场每年发现高达400个DVT乘客（经济舱综合症）DVT在中国发病率非常高，各种手术前后的发病率高达47％骨科创伤后，DVT发生率高达60％~80％PE在急性心血管疾病死因中，仅次于冠心病、脑卒中，排名第三

高误诊率!

60％的DVT患者无任何明显症状，诊断判别困难，常归为不明原因猝死或与心脏类疾病混淆。

即便最终出现症状并诊断清楚的时候，常常已经很晚了，很难或来不及实施救治。

VTE:冰山一角所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半

1约80%DVT病例无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203.DVT致死性PE经济舱综合症EconomyclasssyndromeVTE:第3位最常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率"3单纯DVTPE伴有或不伴DVT年发生率高达69/100,0003高达145/100,0001,21.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性PE后的累积病死率(%)*(不包括在尸检时首次发现的PE)01020304050607080904026810121416距离诊断的时间(天)VTE:威胁生命的疾病

明确诊断的PE的病死率:3个月17%

75%PE死亡发生于首次住院期间发病机制

发生DVT的危险因素

血栓形成三要素血管壁改变血液成分改变血液流变学的变化生理因素静脉内膜损伤直接机械损伤纤溶系统异常凝血功能异常血液粘度增加血流缓慢长期卧床解剖学因素不同体位发生DVT的危险因素

(

ESC

)增加ICU患者DVT发生的危险因素高龄制动既往DVT病史或DVT家族史机械通气恶性肿瘤留置中心静脉(股静脉)导管严重创伤血液净化治疗脓毒症使用肌松和镇静药物APACHEⅡ>12分应用缩血管药物手术(尤其急诊手术)输注血小板转入ICU前住院时间长血栓预防失败VTE的危险因素(预测可能性因素)高度危险因素（预测可能性高）多发性骨折（40%~76%）髋部骨折（50%~75%）严重创伤（35%~50%）腹部大手术（15%~30%）脊髓损伤（50%~100%）脑卒中（30%~60%）高龄≥80岁（88%）VTE的危险因素(预测可能性因素)中度危险因素（预测可能性中度）下肢骨折（3.7%~50%）充血性心衰（8%~12%）恶性肿瘤（5%~42%）冠脉搭桥术（3%~9%）急性心梗（5%~35%）口服避孕药（3%~12%）家族出血史（5%~13%）自身免疫病（SLE）VTE的危险因素(预测可能性因素)低度危险因素（预测可能性低度）制动≥5天经济舱综合征吸烟血黏度增高妊娠/产后疝修补术肾病综合征真性红细胞增多Riskfactors10080604020012345011243650100高危因素越多、DVT发病率越高！*Confirmedbyobjectivetesting.DVT,deepveinthrombosis.AndersonFAJretal.Circulation.2003;107:I-9–I-16.ProportionofpatientswithDVT*(%)推荐意见1：

ICU患者是发生DVT的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估。（1A）

中华医学会重症分会（2009） 《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》临床表现及诊断DVT演变过程深静脉血栓的自然病程血栓溶解

收缩

血流再通血栓血栓机化

脱落

深V狭窄

肺梗（PE）

深V闭塞

DVT的临床表现：往往不典型！

肢体/腹部疼痛≥90%肢体肿胀80~90%浅静脉曲张40~50%全身症状38~70%栓塞后综合征20~70%

PE的临床表现：往往不典型！

症状

体征

呼吸困难及气促80~90%心动过速30~40%

胸痛

40~70%紫癜11~16%

晕厥

11~20%发热43%

咯血11~30%颈静脉充盈12%

咳嗽

20~37%胸腔积液24~30%

心悸

10~18%细湿罗音18~51%

DVT的评估PE：评估推荐意见2： ICU患者DVT的临床表现多不典型，应警惕无症状DVT的发生。（1A）中华医学会重症分会（2009）《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》

DVT辅助检查

一、影像学检查静脉造影、多普勒超声二、实验室检查高凝状态（活化蛋白C抵抗率,蛋白C、S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度等）D-二聚体DVT静脉造影DVT主要影像检查

敏感性（%）特异性（%）加压超声显像（CUG）73~9798磁共振（MRI）90~10090~100静脉造影（“金标准”）~100~100PTE的主要影像检查

敏感性（%）特异性（%）核素肺通气/灌注扫描92 87

螺旋CT/电子束CT造影53~89 78~100肺动脉造影98 95~98纤维蛋白溶解的终产物:D-DimersFibrinclot(notsoluble)PlasminFibrinolysisED-DimerD-D检测的临床应用1、用于排除DVT，而不是诊断DVT2、用于排除PTE，而不是诊断PTE3、在可疑VTE患者中的其它应用（1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE

（2）诊断复发VTE4、在DIC诊断中的意义

5、溶血栓治疗的监测

D-D检测可疑VTE的评价VTE作者(年份)例数NPV(%)特异性(%)DVT

PalaretiG

(2003)106100

52.5PTEKabrhelC

(2003)140100

35PTEKruipM

(2002)234

99

52PTEDunnkL

(2002)1106

99.6

52PTEFunfsinnN

(2001)965100

38DVT及PTEJolicoeurM

(2002)782

99.7

44.4DVT及PTEdeMoerlooseP(2001)

918100

33DVT及PTEPerrierA

(1999)23499

51VTE(1999~2003)4485

99~100

33~52.5ESC指南:阴性预测意义大推荐意见3：

多普勒超声检查可作为ICU患者DVT的常规检查方法。（1D）中华医学会重症分会（2009）《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》DVT彩色多普勒预防与治疗

DVT：预防是关键！

机械性预防 压力梯度长袜(graduatedcompressionstockings,GCS) 间歇充气加压装置(intermittentpneumaticcompression,IPC) 静脉足泵(venousfootpump,VFP)药物性预防 普通肝素（unfractionatedheparin,UFH） 低分子肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH） 维生素K拮抗剂（vitaminKantagonist,VKA）机械预防：MechanicalGraduatedcompressionstockings(GCS)a.k.a.TEDSIntermittentpneumaticcompressionVenousfootpumpGeertset.al.Chest,126:338S-400S,2004.低分子肝素与普通肝素效果与安全性

VTE复发率、大出血率、死亡率无差异治疗时间:

>5天除高危出血患者及伴有严重肾功能不全患者外，皮下注射低分子肝素或磺达肝素优于普通肝素，应作为初始治疗之首选。致命性肺栓塞：二者疗效相当Randomizeddouble-blindcomparisonofLMWHwithUFH,involving23,078SurgicalpatientsOutcomeLMWH(N=11,542)N(%)UFH(N=11,536)N(%)pPE(atautopsy)22(0.191)22(0.191)Fatal17(0.147)18(0.156)0.87Non-fatal5(0.043)4(0.035)1HaasS,etal.ThrombHaemost.2005;94:814-9.Nodeathsfromanticoagulantrelatedbleedingoccurredinthislargeseries

ACCP关于重症患者VTE指南（2008）

8.1一旦进入ICU，所有患者应接受VTE风险评估。相应地，大多数患者应接受血栓预防

(1A级)8.2对于出血高风险的患者，推荐使用GCS和(或)IPC的机械预防方法，直至出血危险降低

(1C+级)8.3中度VTE风险的ICU患者(疾病或术后患者)，推荐使用低剂量UFH或LMWH预防