幽门螺旋杆菌耐药性临床研究附有答案_第1页
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文档简介

幽门螺旋杆菌耐药性临床研究1.是否自愿加入本研究？○是○否2.请输入您的姓名()3.您的性别是○男○女4.请输入您的出生日期：()5.请输入您的年龄？()6.身高：________cm体重：___kg7.请输入您的门诊ID号？()8.请输入您的联系地址()9.请输入您的联系电话()10.是否为第一次根除幽门螺旋杆菌？○是○否11.是否已做C13呼气试验？（如已做，C13呼气试验的具体数值是多少）○是_________________*○否12.如果不是第一次根除幽门螺旋杆菌，上一次确诊有幽门螺旋杆菌是在哪家医院？()13.请简要描述关于您胃不适的情况及时长？○一周以内○一周至一个月○一个月至三个月○三个月至一年○一年至三年○三年以上14.如果不是第一次治疗幽门螺旋杆菌，您的原用药方案是什么？（请填写具体的药物名称）()15.请依据您的实际情况，勾选相应的选项[多选题]□消化性溃疡□胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤□慢性胃炎伴消化不良症状□慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂□早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全切手术□长期服用质子泵抑制剂□胃癌家族史□计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）□不明原因的缺铁性贫血□特发性血小板减少性紫癜□其他幽门螺旋杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病）□证实有幽门螺旋杆菌感染16.是否吸烟？○是○否17.是否饮酒？○是○否18.是否有高血压、糖尿病或其他慢性疾病？[多选题]□高血压□糖尿病□其他慢性疾病□均无19.一级亲属是否有HP感染史？○是○否20.一级亲属是否有肿瘤病史？（如果有请填写相关肿瘤名称

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