冠脉解剖与梗死相关血管心电图分析

冠状动脉解剖与梗死相关动脉的心电图分析1精选ppt前言随着对急性心肌梗死〔AMI)血管重建术的飞速开展，正确应用心电图不仅能对心肌梗死做出分期、定位诊断，并且可对梗死相关动脉〔IRA〕做出分析，为及时治疗选择最正确方案，而挽救患者生命并改善预后。2精选ppt主要讨论内容冠状动脉的解剖AMI定位诊断IRA心电图分析及实际应用3精选ppt

冠状动脉解剖4精选ppt冠状动脉解剖冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统左冠脉主干〔LM〕短粗，分为左前降支和左旋支。临床常将LAD、LCX和右冠脉〔RCA〕视为三大主支5精选ppt冠状动脉解剖---左冠状动脉左主干左前降支左盘旋支左前斜+头6精选ppt冠状动脉解剖---左前降支左前降支沿前室间沟下行至心尖部，并可转到后室间沟与后降支吻合主要分支间隔支、对角支〔左室前支〕和右室前支间隔支：5-10条，由前室间沟→室间隔，供血室间隔前上2/3对角支：1-3条前室间沟→左游离壁，供血前壁、前侧壁右室前支：短细。和园锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁7精选ppt冠状动脉解剖---左前降支左前斜+头8精选ppt冠状动脉解剖---左盘旋支〔LCX〕沿左房室沟环行向后室间沟主要分支：左房支：近端发出向上走行，供血左房，约有40%的人可以参与供血窦房结钝缘支：向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁左室后支：左优势型，盘旋支在隔面的终末分支，房室结动脉起于此支。后降支：左优势型，进入后室间沟形成后降支，供血下壁、后壁、室间隔后下1/39精选ppt冠状动脉解剖---左盘旋支〔LCX〕右前斜+足左前降支左盘旋支钝缘支左室后支后降支10精选ppt冠状动脉解剖---右冠状动脉右冠状动脉起源右冠脉窦，行于右房室沟发出圆锥支，窦房结动脉、右室支、锐缘支，进入后室间沟〔右优势型〕形成后降支，并向左分出左室后侧支〔PL〕，向左前上发出房室结支。圆锥支：走向左前上，右室前上方和肺动脉圆锥部窦房结动脉：起于近端，走向窦房结，窦房结和右房右室支〔1-数支〕：向左前下，右室前壁锐缘支：向左下走行，右室侧壁后降支：沿后室间沟下行，给左、右室下壁、后间隔及后壁左室后〔侧〕支：在左房室沟内分支，左室后、下壁房室结支：左前上方走行，供血给房室结、His束、左束支、左后分支11精选ppt冠状动脉解剖---右冠状动脉左前斜窦房结动脉圆锥支锐缘支左室后支房室结动脉后降支右室支12精选ppt冠状动脉解剖---左优势型与右优势型与均衡性右优势型〔85%〕：RCA走行于右房室沟，到达后十字交叉处，在后十字交叉或近后十字交叉处分出后降支后，向左室隔面走行并发出1个或多个左室后支后终止。左优势型〔8%〕：即左盘旋支优势，左盘旋支粗大，除发出钝缘支外，还发出左室后支和后降支，而RCA细小，未到达后十字交叉处。均衡型〔7%〕：RCA到达后十字交叉处发出后降支，左室后支那么起源于左盘旋支成为其终端分支，二者均不越过后十字交叉。

13精选ppt冠状动脉解剖---左优势型与右优势型与均衡性14精选ppt冠状动脉解剖---右优势型左前斜左室后支后降支15精选ppt冠状动脉解剖---左优势型16精选ppt冠状动脉解剖---左优势右前斜+足左前降支左盘旋支钝缘支左室后支后降支17精选ppt冠状动脉解剖---变异〔畸形〕18精选ppt冠脉解剖总结---冠状动脉与心脏各局部的供血关系左室的血液供给前间壁、前壁—LAD前侧壁—LAD〔对角支〕和LCX〔钝缘支〕后侧壁—LCX〔RCA)下壁—多为RCA〔后降支〕，亦可为LCX，偶有局部来源LAD后壁—RCA〔左室后侧支〕和/或LCX室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA19精选ppt冠脉解剖总结---冠状动脉与心脏各局部的供血关系右室的血液供给主要来自RCA右室支—右室前壁锐缘支—右室侧壁后降支—右室后、下壁园锥支—右室流出道和肺动脉园锥部局部右间隔旁区可来自LAD〔右室前支〕20精选ppt自律传导系统血供窦房结—60%为RCA〔窦房结动脉〕，40%LCX〔左房支〕房室结—90%为RCA〔房室结支〕，10%LCX房室束—多为RCA和LAD双重供血左束支主干—LAD、RCA等多源供血右束支—LAD〔第1间隔支〕左前分支—LAD〔第1间隔支〕左后分支—LCX和RCA双重供血21精选pptAMI定位诊断

传统的定位诊断定位诊断依据的新进展22精选ppt传统的定位诊断主要依据坏死图形〔病理Q波〕出现的导联前间壁MI：V1、V2〔V3〕前壁MI：V3、V4〔V5〕广泛前壁：V1--V6前侧壁：V5、V6〔Ⅰ、aVL〕高侧壁：Ⅰ、aVL〔V5、V6〕下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF后壁：V7-V9右室：V3R-V6R导联等23精选ppt传统的定位诊断---常见梗死部位V3、V4〔V5〕24精选ppt传统的定位诊断---常见梗死部位25精选ppt传统的定位诊断---常见梗死部位心尖部心尖部V3V426精选ppt传统的定位诊断---常见梗死部位下壁ⅡⅢ、aVF、27精选ppt传统的定位诊断---常见梗死部位前侧壁V5、V6〔Ⅰ、aVL〕28精选ppt传统的定位诊断---常见梗死部位29精选ppt

定位诊断依据的新进展坏死性Q波

早期再灌注治疗使40%ST段抬高型AMI不出现坏死性Q波再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现

不宜做早期诊断和定位的依据30精选ppt定位诊断依据的新进展要做早期诊断和定位ST段抬高是AMI早期的重要心电图表现利用这点可以做出早期诊断和定位要注意并不是所有的ST段抬高都是AMI发生，要注意鉴别31精选pptIRA心电图分析及实际应用32精选pptIRA心电图分析及实际应用

IRA的心电图定位诊断特殊导联在IRA分析中的作用33精选pptIRA---左主干闭塞少见，凶险，预后严重。

休克发生率高达77.8%，接受再灌注治疗死亡率仍高达44%-70%。占AMI急诊PCI0.8%-1.1%，由于多数患者未到达医院就死亡，故心电图分析资料尚少报道。左主干闭塞时由于左前降支及左旋支同时受累,故病人常伴心源性休克。34精选pptIRA---左主干闭塞

广泛前壁心肌梗死，即V1-V6及I、avL导联ST抬高，avR导联ST抬高，且抬高幅度>V1.常伴II、III、avFST下移。王乐丰等观察1343例急诊PCILM的11例，广泛前壁AMI心电图表现10例。杨新春等报道AMI患者，aVR导联ST段抬高＞V1诊断急性LM闭塞的敏感性为90﹪,特异性为63.3﹪.

35精选pptIRA---左主干闭塞仅avR导联呈ST抬高，其他导联呈ST下移表现。avR、V1导联ST抬高其它大多数导联ST↓，但avRST抬高>V1。

36精选ppt病例分析--1患者男性，44岁。主因“心前区疼痛2小时〞入院。查体：P80次/分BP107/81mmHg双肺呼吸音清，心率：80次/分，S1低钝。37精选ppt入院时心电图38精选ppt急诊冠脉造影39精选ppt急诊冠脉造影左前斜右冠脉40精选ppt病例分析--2男性68岁，因“活动时胸骨后疼痛1月，加重1周〞入院。既往史：高血压病史10余年。查体未见明显阳性体征。

41精选ppt入院时心电图42精选ppt入院后第二天突发心脏骤停复苏后的心电图入院后第2天发生心脏骤停，复苏成功后心电图显示STI、avL；STV2~V6；STII、avF明显压低，但avR、V1ST抬高，且STavR抬高>V1,高度提示左主干病变。43精选ppt急诊冠脉造影44精选ppt急诊冠脉造影45精选ppt出现广泛导联ST下移心电图表现的可能原因在未发生左主干的急性闭塞之前前降支或盘旋支已发生严重的慢性狭窄，右冠状动脉与其形成良好侧枝循环。46精选pptIRA---左前降支及其分支闭塞

可引起前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死。前壁AMI预测LAD为IRA可靠〔敏感性90%，特异性95%〕。近段闭塞常伴avR、avLST抬高，但avRST抬高一般<V1。47精选ppt

前降支闭塞水平的分析

近段闭塞导致梗死面积大，并发症多，预后差，故临床上以第一对角支〔第一间隔支〕作为标志分近段和中远段。48精选ppt

前降支闭塞水平的分析前降支闭塞V2-5导联ST段抬高，以V2抬高最明显，敏感性91%伴有Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段常有下降,avR导联ST抬高,且幅度<V1ST抬高左前降支近端闭塞，预后差伴有Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高前降支远端病变，预后较好前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞伴I、avL导联ST抬高49精选ppt前降支闭塞的少见ECG表现少数LAD发育很长，不但到达心尖部，而且还绕过心尖直达心室膈面，其近端发生闭塞将形成大面积心肌梗死，造成泵衰竭和心源性休克，有人称其为“Widowmaker〞〔寡妇制造者〕。其心电图的表现：广泛前壁+下壁导联ST抬高偶见广泛前壁AMI并存右室梗死，且V1、V3R、V4R的ST段抬高的程度逐次降低，可能为LAD近端闭塞的特殊表现〔圆锥支小、右室前支或间隔支影响〕50精选ppt病例分析--3男性，46，主因“持续性心前区疼痛2小时〞入院。既往高血压病史20余年，吸烟史20余年。51精选ppt入院时心电图52精选ppt急诊冠状动脉造影及介入术右前斜+足左前降支盘旋支53精选ppt急诊冠状动脉造影及介入术左前斜右冠脉54精选ppt急诊冠状动脉造影及介入左前斜+头左前降支盘旋支55精选pptIRA---左旋支及分支闭塞解剖变异度较大及侧支循环影响，预测符合率低〔56%〕钝缘支闭塞可出现：高侧壁〔后侧壁〕非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展优势型近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分支阻滞优势型远端闭塞：下壁AMI〔不伴右室MI〕56精选pptIRA---左旋支及分支闭塞有人认为V1-4直立U波可能是左旋支闭塞的一个指标。这是因为在生理性直立U波根底上,反映后壁缺血的倒置U波的镜面像叠加在V1-4的直立U波上而形成高大直立U波。57精选ppt病例分析--4男性，68岁，主因持续性胸痛3小时入院。既往高血压病史10余年。查体：血压100/60mmHg，双肺呼吸音清晰，心率98bpm,心音低钝。58精选ppt入院时心电图59精选ppt急诊冠状动脉造影及介入术左前斜+足左前降支左盘旋支60精选ppt急诊冠状动脉造影及介入术右前斜+头前降支盘旋支61精选ppt急诊冠状动脉造影及介入术左前斜右冠脉62精选ppt急诊冠状动脉造影及介入术63精选ppt急诊冠状动脉造影及介入术右前斜+头前降支盘旋支64精选pptIRA---右冠脉及其分支闭塞

下壁、后壁和右室AMI，可伴窦房节功能障碍、房室阻滞〔AVB〕,少数伴左束支阻滞〔LBBB〕和左后分支阻滞。65精选ppt右冠脉闭塞部位分析常有一定右室缺血、坏死〔V6R、V7R〕和下壁、后壁AMI，并且ST抬高III>II下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高III导可不超过II导右冠远段右冠中段右冠状动脉病变大面积右室缺血、坏死（V3R-V8R）及下壁、后壁AMI，并且ST抬高III>II右冠近段66精选ppt病例分析--5患者男性，58岁，主因胸痛2小时入院。既往糖尿病史6年，高血压病史7年。吸烟史30支/天，约30年。查体：BP60/40mmHg双颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，心率72bpm,律规整，心音低钝。67精选ppt入院时心电图68精选ppt急诊冠状动脉造影及介入术左前斜+头左前降支左盘旋支69精选ppt急诊冠状动脉造影及介入术左前斜70精选ppt急诊冠状动脉造影及介入术左前斜71精选ppt急诊冠状动脉造影及介入术左前斜72精选ppt病例分析--6患者女性，68岁，主因胸痛3小时入院。既往糖尿病史7年，高血压病史10年。吸烟史30支/天，约30年。查体：BP105/70mmHg双肺呼吸音清晰，心率82bpm,心音低钝。73精选ppt入院时心电图74精选ppt急诊冠状动脉造影及介入术右前斜+足75精选ppt急诊冠状动脉造影及介入术右冠脉闭塞处76精选ppt急诊冠状动脉造影及介入术正位+头支架置入后77精选ppt殊特导联在IRA分析中的作用

avR导联ST抬高的IRA分析avL导联ST抬高的IRA分析II、III、avF导联ST抬高的IRA分析78精选pptavR导联ST抬高在IRA分析中的研究进展Engelen等报道称，大间隔支近侧的前降支急性闭塞会导致心电图aVR导联ST段抬高，此为室间隔基底部透壁缺血所致。Yamaji等推测，左主干发生急性闭塞时会造成室间隔基底透壁缺血，导致aVR导联ST段抬高。左主干阻塞会造成左室后壁缺血，胸前导联〔如V1〕受此影响而使ST段抬高的幅度较单纯由前降支近段病变所引起的ST段抬高幅度低。左主干病变组V1导联ST段抬高程度〔0.00mV±0.21mV〕低于左前降支病变组〔0.14mV±0.11mV〕。以aVR导联ST段抬高幅度≥V1导联ST段抬高幅度来鉴别左主干闭塞和左前降支闭塞的敏感性为81％，特异性为80％，准确性为81％。而且，急性左主干闭塞病人aVR导联ST段抬高越明显，病死率越高。79精选pptavR导联ST抬高在IRA分析中的研究进展卫亚丽等报道avR导联ST抬高伴V1ST抬高,且抬高幅度大于V1提示为LM而非LAD闭塞敏感性为80.2%，特异性87.4%，阳性预测值89%，阴性预测值76%。80精选pptavR导联ST抬高在IRA分析中的应用avR导联ST抬高>0.05mvavR导联ST抬高伴V1ST抬高,且抬高幅度大于V1左主干闭塞avR导联ST抬高伴V1、avLST抬高,且avR抬高幅度<V1前降支近段闭塞avR导联ST抬高伴其他导联ST下移左主干高度狭窄或三支病变81精选pptavR导联ST抬高在IRA分析中的应用病例1病例382精选pptavR导联ST抬高在IRA分析中的应用病例1病例383精选pptavL导联ST抬高在IRA分析中的应用avLST抬高伴V2-V5ST抬高伴V2ST抬高，无V3-V5ST抬高伴I导联ST抬高，V2ST下移伴侧壁、后壁、下壁导联ST抬高第一钝缘支第一对角支前降支近段盘旋支近段84精选pptavL导联ST抬高在IRA分析中的应用病例3病例485精选pptavL导联ST抬高在IRA分析中的应用病例3病例4