工伤三方协议书

工伤三方协议书甲方：[甲方公司名称]法定代表人：[甲方法人姓名]地址：[甲方公司地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方：[受伤员工姓名]性别：[员工性别]身份证号码：[员工身份证号]地址：[员工家庭地址]联系电话：[员工联系电话]丙方：[承担工伤责任第三方主体名称]（如有）法定代表人：[丙方法人姓名]（如有）地址：[丙方公司地址]（如有）联系电话：[丙方联系电话]（如有）鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，经三方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于[工伤发生日期]在甲方[工作地点]从事[具体工作内容]时，因[工伤事故发生原因]导致受伤。经[医院名称]诊断，乙方的伤情为[具体伤情诊断结果]。二、各方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实有效的工伤相关证明材料，如医院诊断证明、病历等。有权对乙方工伤情况进行核实和调查。2.义务及时为乙方申报工伤认定，按照法律法规要求提供相关申报材料。在工伤认定及赔偿过程中，积极配合乙方及相关部门，提供必要的协助和证明。按照法律法规和本协议约定，承担相应的工伤赔偿责任。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照法律法规和本协议约定支付工伤赔偿款项。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。在工伤治疗期间，享有法律法规规定的停工留薪期工资福利待遇。2.义务如实向甲方陈述工伤发生的经过及相关情况，提供真实有效的证明材料。积极配合甲方及相关部门进行工伤认定、劳动能力鉴定等工作，按照要求提供相关资料和进行检查。在工伤治疗期间，遵守医院的治疗规定，积极配合治疗，争取早日康复。（三）丙方权利义务（如有）1.权利（如有）（如有）有权要求甲方和乙方提供与工伤事故相关的信息和资料，以便核实情况。（如有）对工伤事故的责任划分及赔偿事宜发表意见。2.义务（如有）（如有）根据法律法规和本协议约定，如果存在其应承担的工伤赔偿责任，及时履行赔偿义务。（如有）积极配合甲方和乙方处理工伤事故相关事宜，提供必要的协助。三、工伤赔偿项目及金额（一）医疗费用1.乙方因工伤治疗所产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，由甲方按照法律法规规定承担。经统计，截至[统计日期]，乙方已发生的医疗费用共计人民币[X]元，该费用已由[支付方]支付。2.后续如需继续治疗，甲方应根据实际发生的合理医疗费用予以承担。乙方应及时向甲方提供医院出具的正规发票及相关病历资料。（二）停工留薪期工资根据乙方的伤情及相关规定，乙方的停工留薪期为自工伤发生之日起[X]个月。停工留薪期工资按照乙方受伤前月平均工资[X]元/月计算，共计人民币[X]元。甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内一次性支付给乙方。（三）一次性伤残补助金经劳动能力鉴定，乙方的伤残等级为[伤残等级]。根据《工伤保险条例》规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金，标准为乙方受伤前月平均工资乘以相应的月数。具体金额为人民币[X]元，甲方应在劳动能力鉴定结论作出后的[X]个工作日内支付给乙方。（四）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金1.如乙方与甲方解除或终止劳动关系，根据当地工伤保险政策及相关规定，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金，标准为[具体计算标准及金额]，共计人民币[X]元。2.同时，甲方应支付乙方一次性伤残就业补助金，标准为[具体计算标准及金额]，共计人民币[X]元。3.乙方应在与甲方协商一致解除或终止劳动关系后的[X]个工作日内，配合甲方办理相关手续，以便甲方支付上述两项补助金。（五）其他赔偿项目1.乙方因工伤产生的住院伙食补助费、交通食宿费等，按照法律法规规定的标准，由甲方承担。经核算，住院伙食补助费共计人民币[X]元，交通食宿费共计人民币[X]元，甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内支付给乙方。2.如乙方需要安装辅助器具，经劳动能力鉴定委员会确认，甲方应按照规定支付辅助器具费用。具体费用以实际发生为准，甲方应在费用发生后及时支付。四、赔偿款项支付方式甲方应将上述各项工伤赔偿款项支付至乙方指定的银行账户：开户银行：[开户银行名称]银行账号：[银行账号]户名：[账户名称]五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额支付工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。2.甲方如拒绝承担或拖延承担本协议约定的工伤赔偿责任，乙方有权通过法律途径维护自身权益，由此产生的诉讼费、律师费、差旅费等一切费用由甲方承担。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假的工伤证明材料或隐瞒工伤真实情况，导致甲方遭受损失的，乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失。2.乙方如违反本协议约定，不配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，影响工伤赔偿事宜办理的，应承担由此给甲方造成的损失。（三）丙方违约责任（如有）1.（如有）若丙方未按照本协议约定履行其应承担的工伤赔偿责任，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。2.（如有）丙方如拒绝承担或拖延承担本协议约定的工伤赔偿责任，乙方有权通过法律途径维护自身权益，由此产生的诉讼费、律师费、差旅费等一切费用由丙方承担。六、争议解决如三方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自三方签字（或盖章）之日起生效，一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由三方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人或授权代表（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日期：年月日丙方（盖章）（如有）