执业医师考试笔记剖析

②脑电图3周/秒棘-慢波组合；（四）诊断与鉴别诊断1、●病史和临床表现：是诊断癫痫的主要依据2、脑电图：首选3、影像学检查：CT、MRI，可以确定脑结构异常或病变，对继发的癫痫有帮助4、癫痫发作与假性癫痫发作的区别：（考点）临床特点癫痫发作假性癫痫发作（癔症）发作场合和形式任何情况下，突然及刻板式发作有精神诱因及有人在场时，发作形式多样眼部表现上睑抬起，眼球上串或转向一侧眼睑紧闭，眼球乱动面色发绀苍白或发红瞳孔散大，对光反射消失正常，对光反射存在摔伤，舌咬伤，尿失禁可有无Babinski征常为阳性阴性持续时间及终止方式约1～2分钟，自行停止可长达数小时暗示治疗无效有效发作时脑电图痫样放电无痫样放电5、单光子发射计算机体层显像（SPECT）和正电子发射计算机体层显像（PET）：主要用于癫痫病灶的准确定位。（五）对症治疗方法：1、药物选择：●记忆歌诀：全马失胺广丙酸（1）全身发作：首选卡马西平（还可用于治疗三叉神经痛）（2）失神发作：首选乙琥胺（3）全身发作和失神发作都有效（广谱）：丙戊酸钠2、药物剂量：从小剂量开始，逐渐增加剂量到控制发作，又无毒副反应。3、●癫痫持续状态的治疗：治疗关键是从速控制发作，并保持24小时不再复发。（1）●首选地西洋（安定）：10-20mg，1mg/分钟缓慢静注；（2）苯妥英钠每1-2分钟注射50mg。第13节：神经-肌肉接头与肌肉疾病重症肌无力一、概念重症肌无力是一种神经-肌肉接头处传递障碍（乙酰胆碱无法和乙酰胆碱受体结合）的获得性自身免疫性疾病。二、临床表现1、典型临床表现：●晨轻暮重，活动后加重、休息后减轻2、首发症状：眼外肌无力，表现为上睑下垂，斜视和复视眼球运动明显受限，瞳孔括约肌不受累，瞳孔等大等圆。3、重症肌无力一般都伴有胸腺瘤三、诊断与鉴别诊断（●特异性试验）1、抗胆碱酯酶药物试验2、腾喜龙试验3、新斯的明试验4、疲劳试验四、治疗原则提高神经-肌肉接头处传导的兴奋性：首选新斯的明免疫抑制剂有胸腺瘤的要切除血浆交换（还有）

5.危象的处理周期性瘫痪周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌瘫痪为特征的一组疾病，发作时大都伴有血清钾含量的改变。分为三种类型：低血钾型、高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪，临床上以低钾型最为常见一、临床表现1.多在青少年发病，男性多于女性。2.肌无力常由双下肢开始，后延及双上肢、双侧对称、精志清楚（对称性迟缓性瘫痪，无意识障碍）3.血清钾低于3.5mmol/L，最低时可仅1～2mmol/L4.心电图可呈典型的低钾改变，U波出现，P-R间期、QT间期延长，S-T段下降。二、诊断和鉴别诊断1.反复发作的四肢近端无力2.低血钾3.特征性心电图U波出现4.补钾治疗效果好。治疗低血钾型发作时：补钾烟雾病脑底异常血管网病，是颈内动脉狭窄引起大脑供血不足，软脑膜动脉、穿通动脉等小血管代偿性增生形成脑底异常血管网为特征的一种脑血管疾病。一、病因：1、Willis环及其分支动脉发生狭窄、闭塞；2、脑底异常血管网形成后可发生动脉瘤，破裂出血可导致反复发作的脑实质内出血或蛛网膜下腔出血。二、临床表现：1、好发于儿童及青年，10岁以前发病；2、儿童以缺血性卒中或TIA为主；3、成人以出血性卒中为主。三、诊断1、首选脑血管数字减影血管造影（DSA）2、显示烟雾状颅底血管狭窄和颅底异常血管网。第14节：精神疾病一、精神病学概述精神障碍是多因素的病因，遗传因素是重要的致病因素，但不是唯一因素，还有社会心理因素。一、整体医学模式：生物--心理--社会--医学模式二、明显与心理因素有关的疾病：心身疾病心身疾病包括两个方面：心和身1.心是心理的疾病，起主导地位;2.身是躯体的疾病。治疗原则包括：心身同治和心理干预目标二、精神障碍症状学一、认识障碍1.感觉：是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、重量和气味等2.知觉：是一事物的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往经验，在脑中形成的整体的印象。比如你在街上看到一个女孩，你认为她非常漂亮，这就是知觉。（一）感觉障碍（1）感觉过敏：对一般强度的刺激感受性增高，如神经症、更年期综合征等。比如：踩一脚就说把自己踩死了。（2）感觉减退：无论多么高兴悲伤的事对他来说都无动于衷，多见于癔症；比如：重要的事情（执业考没过）无动于衷。（3）内感性不适（体感异常）：躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的异律感觉。如牵拉、挤压、游走蚁爬、扭转等感觉。没有明确的局部定位，多见于神经症、精神分裂症、抑郁症和躯体障碍。核心：无定位，具体疼痛部位说不出。鉴别：内脏幻觉（有定位，如我的心被偷走了）（二）知觉障碍1、错觉：对客观事物歪曲的知觉。杯弓蛇影、草木皆兵等，有这个东西，只是弄错了。●核心：对存在的东西，看错了，如一朝被蛇咬十年怕井绳、杯弓蛇影；2、幻觉：●核心：对不存在的东西，无中生有，确认为有这个东西。3、幻听：●最常见的知觉障碍4、幻视：生动鲜明、，常见于谵妄状态，意识清醒时出现见于精神分裂。●核心：带有恐怖性质的为幻视（看到鬼了）5、幻嗅：闻到一些难闻的气味，见于精神分裂；见于被害幻想；其他不是吃的就是幻嗅！！6、幻味：尝到食物内有特殊的怪味道，见于精神分裂；●核心：一定指吃饭，食物里面的异常味道。7、内脏幻觉：对躯体内某一部位或器官的一种异常知觉体验●核心：有明确的定位。比如患者说昨晚我的心被人家偷走了；想你想到肝疼。需与内感性不适鉴别8、功能性幻觉：是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉，是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉。幻觉产生在同一感官9、反射性幻觉：当某一感官处于功能活动状态时，产生某种感觉体验时，另一感官即出现幻觉。记忆：面前有，但后面无中生有；如听到广播声音的同时就看到播音员的人像站在面前，幻觉产生于另外一个感官；二、思维障碍思维障碍主要分为思维形式障碍和内容障碍两大类。（一）思维形式障碍1.思维奔逸：表现为语流增快，口若悬河，滔滔不绝，多见于躁狂症。如周立波脱口秀。2.思维迟缓：患者自觉脑子变笨，反应慢，多见于抑郁症，思考问题迟缓。如问患者“吃了没有？”，等了20分钟才回答“吃了”3.强迫观念（强迫症）：感觉痛苦，明知思考这些问题毫无必要，但又控制不住自己要去思考。如"世界为什么存在"、"树木为什么向上生长"等。需与强制性思维鉴别：强迫是自己针对自己，感觉很痛苦强制性思维是别人让自己想，自己不痛苦●下面的全属于精神分裂症：精神分裂症的核心症状：被动1.思维贫乏：表现为沉默少语，谈话言语空洞单调或词穷句短，见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。●核心：沉默寡言2.思维散漫：说话东拉西扯●核心：答非所问3.思维破裂：言语支离破碎，语词杂拌；●核心：一定没有完整的词4.病理性赘述：做不必要的过分详尽的累赘的描述。●核心：前面的回答文不对题，最后一句才是答案；5.思维中断：又称思维阻滞。●核心：暂停键后换磁带；暂停后换了另外的内容，前后内容不一样6.强制性思维：●核心：受外界被动影响，别人让自己想，自己不痛苦；如传销洗脑7.思维插入和强制性思维：（1）思维插入指患者感到有某种思想不是属于自己的，不受他的意志所支配，是外力强行塞入其脑中。（2）患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想，称为强制性思维。两症状往往突然出现，迅速消失。8.思维化声：患者觉得自己的思想同时变成了声音，别人可以听得到，它是特殊的知觉障碍，见于精神分裂症。●核心：思维变成了声音，其实没说话；9.思维扩散和思维被广播：（1）患者体验到自己的思想一出现，即为尽人皆知，感到自己的思想与人共享，毫无隐私而言，称为思维扩散。（2）患者认为自己的思想通过广播扩散出去，称为思维被广播。思维内容障碍1、妄想：●核心：癞蛤蟆想吃天鹅肉按妄想的主要内容归类：（1）被害妄想：最常见的一种妄想，总是觉得有人要害他，多见于精神分裂症，偏执型精神病。●核心：被跟踪被监听。（2）关系妄想：患者坚信周围环境的各种变化和一些本来与他不相干的事物，都与他有关系。别人的谈话都是在说他。多见于精神分裂症●核心：指桑骂槐。物理影响妄想：病人认为自己的一切均受到外力的控制，自己是个机器人。此症状是精神分裂症的特征性症状●核心：被控制感。如脑子里被装上芯片了夸大妄想：自命不凡，不可一世，见于躁狂症、分裂症和脑器质性疾病。●核心：大炮好脸。如我爸是胡锦涛，我哥是奥巴马罪恶妄想：患者坚信自己犯了严重错误，罪大恶极。见于忧郁症和精神分裂症。疑病妄想：认为自己得了严重的病或不治之症，经常诉说某些不适，反复就医，经多种检查均不能证实疾病存在的心理病理观念。严重者认为自己内脏烂了，脑子空了，血凝固了。这个叫虚无妄想。钟情妄想：自作多情●核心：花痴，见于女性。嫉妒妄想：●核心：醋坛子，见于男的。被洞悉感：患者觉察到自己的思想已被许多人知道，患者说不清自己的思想如何被别人探知，但确信已经尽人皆知。注：判断精神分裂症病人的恢复得好与不好：自知力三、注意、记忆智能障碍一、注意障碍1、注意增强：对别的事物过分注意，见于神经症、偏执型精神分裂症、更年期综合症2、注意涣散：注意力不易集中，见于神经衰弱，精神分裂症，儿童多动症3、注意减退：注意和被动注意的兴奋性均减退，注意的广度缩小，见于神经衰弱。4、注意狭窄：注意范围显著缩小二、记忆障碍1、记忆增强：想忘的东西忘不掉，是病变的。核心：过目不忘，都是不好的事记忆减退：核心：看完书就忘遗忘：顺行性遗忘这是发病之后经验记忆的丧失（1）逆行性遗忘：对发病之前经验记忆的丧失（2）●界限性遗忘（又称选择性遗忘）：对过去生活中某一阶段的明确事件与经历，完全不能回忆，多见于癔症的分离症状。（考点）●核心：对过去不好的事件，突然间完全忘记了。错构：常把以往的事情发生的时间、地点和情节，张冠李戴。●核心：张冠李戴（有这个事，但是时间、地点全变了）；虚构：当虚构、近事遗忘、定向障碍同时出现，称作柯萨可夫综合征（慢性酒精中毒）。●核心：慌话连篇（没有这个事，编出来的）三、智能障碍痴呆：人傻，但没有意识障碍；四、定向力对周围环境的时间、地点、人物出现认知障碍，其中有一种体验是正确的，但另一种体验与妄想有关。五、情感障碍情感如季节：稳定不变情绪如天气：变化不定情感波动性的改变：包括情感不稳，情感淡漠和易激惹六、意志行为障碍●考点：木人（木僵）和蜡人（蜡样屈曲）都见于精神分裂症紧张型；没有意识障碍（注：精神分裂症的人没有意识障碍），如同行为艺术雕塑。蜡样屈曲：患者的姿势经常固定不变，肢体任人摆布，即使四肢悬空或放在极不舒适的位置也能维持很久而不主动改变，如同蜡做的人一般。七、意识障碍1、嗜睡：较轻微的刺激即能被唤醒。●核心：眼睛一闭一睁，一天就过去了2、昏睡：意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，不易唤醒，对较强刺激才有反应。3、昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知，怎样也唤不醒。●核心：眼睛一闭不睁，一辈子就过去了八、谵妄状态（考点）●典型特点：昼轻夜重。总说自己能看到鬼，不仅有意识障碍，还常出现视错觉和视幻觉，多见于躯体病所引起的各种脑病，提示濒临死亡。九、自知力障碍自知力是指患者对自己精神疾病的认识和判断能力。●精神病痊愈的指标：自知力十、常见的精神疾病综合征1、幻觉妄想综合征幻觉以听幻觉和视幻觉最常见2、急性脑病综合征3、慢性脑病综合征4、躁狂综合征5、抑郁综合征6、脑衰弱综合征第15节：脑器质性疾病所致精神障碍一、概念及病因：脑子有病所致精神障碍，最容易出现意识障碍。二、常见脑器质性综合征、处理原则（一）谵妄（急性脑病综合征）谵妄有意识障碍，常见于垂危的老年病人，在意识障碍的基础上出现各种幻觉。1、典型表现：昼轻夜重，以视错觉和视幻觉最常见。2、处理原则：（1）去除病因、治疗原发病和对症处理。（2）控制精神症状用：●氟哌啶醇。（二）痴呆（慢性脑病综合征）进行性变傻，最常见的症状是记忆减退，早期出现的是近记忆减退，随着进一步以展远记忆也减退。●核心：先忘记现在，再忘记过去治疗：去除病因为主。抗抑郁药可用于痴呆伴抑郁的患者，但是三环类的药可加重认知功能障碍，所以不用（三）遗忘综合征（又叫柯萨可夫综合征）1、病因：酒精滥用（慢性酒精中毒）导致维生素B1缺乏引起。2、临床表现：严重的记忆障碍，特别是近记忆障碍，注意力和即刻记忆是正常的；。注：夜盲是缺乏维生素A，不要混淆。三、阿尔茨海默病（AD，5个考点）阿尔茨海默病（AD）就是老年痴呆。1、临床表现：（1）最早出现临床表现：●人格改变，表现为自私、不关心家人。（2）记忆、智能障碍：●近记忆障碍，发展为全面智能减退。2、诊断与鉴别诊断（1）CT/MRI显示：●皮质性脑萎缩、脑室扩大、脑沟裂增宽。（2）诊断依据：●临床表现（注：3个只靠临床表现就能诊断的疾病：颅底骨折；癫痫；AD）（3）缺血评分●缺血评分（HB）<4分：老年痴呆（AD）缺血评分（HB）<7分：血管性痴呆（VD）四、脑血管性痴呆（VD）脑血管性痴呆（VD）就是指脑血管疾病导致的痴呆。血管性痴呆（VD）与AD比较：1、急性起病，病情有波动，较多出现夜间精神紊乱；2、人格改变少见；3、记忆缺损也不严重；4、一般有脑血管病史。考点：●VD的病人伴发了精神/感知觉障碍—视听幻觉（最常见）；VD的病人伴发了思维障碍—妄想；VD的病人伴发了情感障碍—抑郁。第16节：躯体疾病所致精神障碍一、概念就是脑以外的躯体疾病引起中枢系统紊乱而产生的精神障碍。二、共同特点躯体疾病与精神障碍的平行关系：躯体疾病越重精神障碍就越重（如肝性脑病越重，精神症状越重）躯体疾病与精神障碍的先后关系：先有躯体疾病后出现精神障碍（如肝性脑病是先有肝病，后有脑病）精神疾病不会发生在躯体疾病的恢复期；三、治疗原则治疗原发病；对症治疗精神症状糖尿病最常见的精神症状：●抑郁甲亢和甲减常见的精神症状1、Graves病（腹泻）：高代谢症状群基础上的精神症状。甲亢是亢进的，所以出现的精神症状是阳性症状，如躁狂综合征，易激惹。2、甲减（便秘）：低代谢症状群基础上的精神症状。表现的精神症状都是抑制的、阴性的。第17节：精神活性物质所致精神障碍物质依赖的概念是指有强制性的渴求。追求与不断使用某种药物，以取得特定的心理效应。1、精神依赖（心理依赖）：用药后产生愉快满足或欣快感，心理上驱使使用者连续用药的欲望，如吸毒。2、躯体依赖：戒断综合征的出现：身体自残；

3、耐药性的概念以原来剂量使用则达不到使用者所追求的效果，必须不断增加使用剂量方能获得所需的效果4、戒断状态的共同表现想像一下那些吸毒的人，没钱吸毒后的表现，如震颤，流涕、失眠等二、药物依赖的治疗原则药物依赖主要是用脱毒（替代）治疗：●美沙酮，症状消失后不能立即停药，应递减治疗。三、酒精所致精神障碍（一）急性酒中毒临床表现1、单纯性醉酒：额叶皮质脱抑制：表现为话多、冲动、好斗。2、病理性醉酒：饮用少量酒就出现精神障碍的现象。

（二）慢性酒中毒的临床表现戒酒综合征：发生于停酒或突然减少酒用量的6～28小时内。震颤性谵妄：戒酒综合症最严重的表现，停酒后48-96小时出现意识障碍。震颤性谵妄治疗首选：安定（四大作用：抗焦虑，镇静、催眠、抗惊厥）震颤性谵为了控制精神症状首选：氟哌啶醇。（三）酒依赖治疗原则首选安定（四）记忆及智力障碍及治疗震颤谵妄在断酒后48小时后出现，72-96小时达极期第18节：精神分裂症（●必考点，绝对重点）一、精神分裂症的临床表现：被动精神分裂症是一组病因未明的多基因遗传精神病，多以于青壮年，一般没有意识障碍和智能障碍。核心症状包括：阳性症状、阴性症状、认知功能障碍1、阳性症状：幻觉（言语性幻听最常见）、妄想（被害妄想）、情感过程障碍、意志行为方面的特殊表现。2、阴性症状：思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏。3、认知功能障碍：智力虽然一般都在正常范围内，但普遍低于正常人，另外还有学习记忆、注意力、言语、运动协调性方面的障碍。●鉴别阴、阳症状：看闹不闹，闹者为阳性；不闹者为阴性。4、临床分型（7型，掌握前4型）

(1)单纯型：多见于青少年，起病慢，阴性症状为主导；●记忆：青少年，单纯，不闹，阴性(2)青春型：多见于青少年，起病急，以思维、情感和行为不协调（阳性症状为主）；●记忆：阳光少年，闹，阳性；(3)紧张型：木僵，蜡样屈曲；●记忆：木人、蜡人（行为艺术）(4)●偏执型：是精神分裂最常见的类型，以幻觉/妄想为主导。二、精神分裂症的诊断诊断：跟据临床表现

三、抗精神药物及应用原则（●考点）

1.典型药物（老药）（第一代）又称神经阻滞剂（一）机制：阻断D2（多巴胺2）受体；（二）分类：（1）●吩噻嗪类（最常用的）：氯丙嗪、奋乃静（吩噻嗪治分裂）（2）丁酰苯类：氟哌啶醇（3）苯甲酰胺类：舒必利（4）硫杂蒽类：氯普嗪吨（泰尔登）、氯哌嗪吨（三氟嗪吨、氯嗪吨）（三）精神分裂症伴发症状：（1）伴有急性发病、兴奋躁动：首选氯丙嗪（2）以阴性症状为主：三氟拉嗪●记忆：情绪低落就拉琴调节（3）伴有情绪抑郁：舒必利●记忆：抑郁就舒发出来（四）疗程：应全程冶疗，急性期至少治疗6周，巩固期至少治疗3-6个月●注：精神分裂症的治疗只要涉及数字的都选6；（五）副作用：主要跟肌张力有关系，震颤麻痹、静坐不能、运动障碍（可用安坦纠正）非典型药物（新药）（第二代）：（一）机制：平衡阻滞5-HT2A和D2受体起作用（二）分类：利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平、阿立哌唑、齐拉西酮●注：记住两个字“酮平”，就是精神分裂症的二代药物。（三）精神分裂症以阴性症状为主：利培酮●记忆：丽陪同：拉琴（拉嗪）不好就找小丽陪同（利培酮）；（四）疗程：治疗6周无效可考虑换药，症状彻底缓解后仍要巩固4-6个月（五）副作用：氯氮平特别容易引起粒细胞缺乏。●注：如患者近一年来孤僻寡言，突然出现殴打人的现象，也属于阴性，抓住主要的。美国电影：美丽心灵（讲述精神分裂症的电影）第19节：心境障碍（情感性精神障碍）以显著而持久的情感或心境改变为主的精神障碍一、抑郁症一、概述

●核心：没劲、没趣、早醒+三无、三自（有自杀倾向）二、临床表现三无症状：无望、无助、无价值三自症状：自责、自罪、自杀早醒：很早醒，醒了就不能再入睡●首先症状：情绪低落，兴趣下降三、治疗（一）疗程：急性期治疗需要6-8周，一般用药2-4周起效。（二）常用抗抑郁的药物：1.选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。●记忆：明亮的客厅养了兰花，对领导的抑郁症有好处注解：明（氟伏沙明）亮的客厅（氟西汀、帕罗西汀）养了兰（西酞普兰）花，对领（舍曲林）导的抑郁症有好处2.三环类及四环类抗抑郁药：丙米嗪、氯米帕明，阿米替林及多塞平（记住“米”）●记忆：抑郁症要送米老鼠（三）剂量：三环类的治疗剂量为150-300mg/d，维持3-6个月;不良反应：和阿托品差不多。；（四）电抽搐治疗：严重抑郁症只要有自杀倾向，首选电击。二、躁狂症一、临床表现三高症状：心境高涨、思维奔逸、活动增多；睡眠障碍：睡眠明显减少而无困倦感二、治疗1.药物治疗：首选锂盐（碳酸锂）●记忆：躁狂就送送你盐（锂盐）吃；2.副作用：无力、疲乏、嗜睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、便秘、腹泻、多尿、口干。第20节：神经症及癔症一、神经症：没病找病神经症旧称神经官能症，它的发生发展受社会心理因素的影响。一、临床表现：焦虑、恐怖、强迫、疑病症状或神经衰弱等症状。二、特点：1、没有人格障碍；2、没有器质性病变。二、焦虑症（●考点）一、临床表现1.广泛性焦虑：●核心：过分担心；（1）没有根据的担心、紧张和害怕，惶惶不可终日，虽然知道没有必需这样，但是没有办法克服。（2）有的患者还会出现自主神经功能紊乱，表现为口干舌燥，尿急出汗。（可（3）有精神运动症状：肌肉紧张、震颤、坐立不安2.急性焦虑发作（又称惊恐发作）●核心：生命濒死感、窒息感，垂危感（检查无异常）；上面三个症状急性加剧；心理症状加剧：突然发作的急度惊恐感、濒死感、失控感，自主神经功能紊乱加剧：表现为心跳加剧、胸闷、严重心前区不适、呼吸急促。意识清楚（无意识障碍）。精神运动症状加剧：肌震颤加剧，四肢发抖，呼叫奔跑。突然发作，持续时间短，不超过1个小时惊恐障碍：急性焦虑1个月内连续发作超过3次经上，或担心再次发作而影响很大感到痛苦者，考虑为二、治疗1.药物治疗：首选安定（四大作用：抗焦虑，镇静、催眠、抗惊厥）作用机制是GABA受体激活导致氯通道开发，使氯离子进入细胞内，引起神经元的超极化，从而起到中枢抑制作用。2.心理治疗三、强迫症：明知不用为而为之一、临床表现控制不住地反复出现某种观念、冲动或动作，明知道没有必要但控制不了，为此深感痛苦。●核心：强迫观念1、强迫观念：（1）强迫怀疑（2）强迫回忆2、强迫动作和行为：（1）强迫性洗涤；（2）强迫性检查；（3）强迫性仪式动作：二、治疗：只要是心理治疗四、躯体形式障碍●核心：疑病一、临床表现担心或相信患有各种躯体症状的持久的先占观念，反复叙述各种躯体症状、多次就医，检查的阴性结果也不能打消顾虑。对健康的过虑、对自身感觉的过敏和疑病观念，反复求医，希望证实存在躯体疾病。（医生说她没病，她还不相信）●特点：1、30岁以前的单身女性多见、病程至少2年；2、以疼痛为常见症状；3、常伴有焦虑和抑郁。二、●鉴别诊断：神经症（又称神经官能症）：没病找病，无症状躯体形式障碍：疑病，有症状（疼痛）三、治疗无特效药，主要是心理治疗。五、神经衰弱一、临床表现●特点：易兴奋、易疲劳，伴有不良心境（如看书很累，想把书烧了）；神经衰弱综合征是一个非特异的综合征，可出现在许多精神疾病。躯体疾病和神经系统疾病。作为这些疾病的伴随症状之一二、治疗：心理治疗六、癔症（●每年必考）一、概述癔症是指一种以分离症状和转换症状为主要表现的精神障碍。1.分离症状（表现为选择性遗忘、界限性遗忘）：表现为部分或全部丧失自我身份的识别和对过去的部分或全部记忆（如突然把过去某段不愉快的经历全部忘记了），属于心理方面2.转换症状（表现为歇斯底里、大吵大闹）：表现为将遭遇到无法解决的问题或冲突时所产生的不快情绪无意识的转换为各种躯体症状。（如想起或遇到不愉快的事情，把这种不快情绪转换为大吵大闹），属于躯体方面二、转换性障碍的主要表现（躯体性障碍）1.癔症性运动障碍：可有瘫痪、肢体震颤、抽动、肌阵挛2.癔症性感觉障碍：感觉缺失或过敏，如耳聋、失明、失音3.癔症性抽搐：类似癫痫样发作（无瞳孔变化，大小便失禁），但癫痫大发作会出现意识完全丧失、瞳孔多散大、大小便失禁、脑电图异常。三、分离性障碍的主要表现（癔症性精神障碍）1.意识障碍：有木僵、神游、鬼神附体。2.情感爆发：什么捶胸顿足、哭天喊地、自伤伤人3.癔症性痴呆4.癔症性遗忘：为阶段性遗忘或选择性遗忘5.癔症性精神病：有意识朦胧等，发作时间比上面的症状时间长，但不会超过3周。四、首选的辅助检查：脑电图；五、治疗主要是心理治疗：心理暗示（暗示治疗）七、恐惧症恐惧症是以过分和不合理的惧怕外界某种客观事物为主要临床表现的神经症一、临床表现1.场所恐惧症：又称广场恐惧症、旷野恐惧症，主要害怕是在人多的公共场所无法逃避；●核心：担心跑不了2.社交恐惧症：主要特点是害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而不愿社交。●核心：见人就脸红3.单一恐惧症：怕一个东西，比如怕老鼠、怕蛇、怕毛虫等●核心：怕老鼠二、治疗行为疗法：脱敏疗法第22节：心理生理障碍一、进食障碍1.神经性厌食：病人自己有意地严格限制进食、使体重下降至明显低于正常标准或严重的营养不良，此时仍恐惧发胖或拒绝正常进食。●特点：看到什么都恶心，体重减轻；2.神经性贪食症：反复发作性地、不可控制的暴食，但又担心以胖，继之采用自我诱吐等方面以减轻体重。●特点：看到什么吃什么，吃了就后悔，吃完诱吐，体重基本不变；二、睡眠障碍1.失眠症：如抑郁症表现为早醒，躁狂症表现为睡眠减少、不困2.夜惊：发生于夜间睡眠的前半段（非快眼动睡眠阶段）表现为突然发生的极度恐惧或惊恐表现，如惊叫哭喊，醒来后不能回忆前夜发生的事；●特点：非快眼不回忆3.梦魇：发生于快眼动睡眠阶段，症状和夜惊差不多，区别就是事后可以回忆起前夜发生的事。●特点：快眼能回忆运动笔记

运动系统概述一、运动系统检查法物理学检查，是运动系统最主要和最基本的检查方法肌力分级0级肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力1级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】2级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】3级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面4级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】5级正常肌力【肌力正常，运动自如】伟大的苗老师给我们总结了“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全一不动不能产生动作二不抗不能对抗地心引力三不阻不能对抗阻力四不全能抗阻力，但不全面

骨折概论

概论一、骨折的定义与成因1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。2.成因（1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。（3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。（4）骨骼疾病（也称病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓炎、骨肿瘤等）遭受轻微外力即发生断裂。二、分类1.根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。2.根据骨折形态和程度分为（1）不完全骨折骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为：裂缝骨折：只是有裂缝，没有完全裂开。多见于肩胛骨、颅骨。青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂。见于儿童。（2）完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。上面的记不住不要紧，只要记住裂缝骨折和青枝骨折是不完全骨折外，其它类型的全是完全骨折。3.根据骨折稳定性分为（1）稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。（2）不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。

骨折的临床表现及影像学检查一、全身表现可以有休克和发热二、局部表现（1）畸形：骨折段移位所致。（2）反常活动：无关节的部位出现活动。（3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。（4）疼痛与压痛。（5）局部肿胀与淤斑。（6）功能障碍。前3项为骨折的专有体征，只要出现其中任何一个，即可确诊骨折三、影像学检查所有的骨折我们都用X线检查只有一个特例，颅底骨折不用X线，用临床表现。

骨折的并发症

一、早期并发症1.休克出要是因为出血2.脂肪栓塞一般栓塞的是肺，由于骨折处髓腔内血肿张力过大引起的，所以骨折病人出现呼吸改变（困难）就是脂肪栓塞。3.重要内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等4.重要周围组织损伤（1）重要血管损伤股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉；胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉;伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉。（2）周围神经损伤肱骨中下1/3骨折可能损伤桡神经，腓骨颈骨折造成腓总神经损伤。5.骨筋膜室综合征（重要）由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室，它的容积有限，出血就会引起里面的压力增高，压迫周围的血管，造成组织血缺血坏死，由于缺血时间、程度不同，可分为三种：(1)濒临缺血性肌挛缩缺血早期(2)缺血性肌挛缩较短时间而程度较重的不完全缺血(3)坏疽广泛长时间完全缺血,大量肌肉坏死，常需截肢好发部位是前臂掌侧和小腿表现为剧烈的疼痛，进行性加重，到最后不痛了（神经组织环死了）抢救：马上切开减压。一、晚期并发症1.坠积性肺炎长期卧床可发生，老年病人多见。2.压疮长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。3.下肢深静脉血栓4.损伤性骨化（骨化性肌炎）就是在损伤周围的软组织内形成骨化5.创伤性关节炎是关节内骨折最常见的并发症（注意是关节内骨折）6.关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。7.急性骨萎缩8.缺血性骨坏死9.缺血性肌挛缩是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。（骨筋膜室综合征是早期最严重的并发症，这个要搞清楚）10.感染

骨折的急救及治疗一、急救的目的及急救固定的目的1.骨折急救的目的：是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快得到妥善处理，（就是挽救生命）（1）抗休克如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务（2）包扎固定在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间，每间隔1小时放松止血带1-2分钟，二、骨折的治疗三大原则：复位、固定、功能锻炼（1）复位：复位是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。（2）固定：是骨折愈合的关键。（3）功能锻炼：功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。三、.常用复位和固定方法复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。四、复位标准1.解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。（不太可能）2.功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准：（1）旋转分离移位必须完全矫正（2）成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。儿童不超过2cm（3）向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位（4）长骨干横骨折，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。五、开放性骨折的处理

开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。这里要注意骨折损伤到了直肠膀胱也算开放性骨折。

开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。（一）清创要点1.清创的时间原则上清创越早越好，最好在伤后6～8小时内清创。2.切除创缘皮肤1-2MM，皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。3.关节韧带和关节囊严重挫伤的，应于切除，若仅为污染尽量保留。4.骨折端的处理游离的小骨片去除，有连系的保留，大片的不管连不连系都保留（二）组织修复清创时间超过伤后6-8小时者（有感染了），不宜应用内固定。

骨折的愈合一、骨折的愈合过程1.血肿机化演进期在骨折部形成血肿，有炎症反应，也可以叫血肿炎症机化期，这一过程在骨折后2周完成2.原始骨痂形成期一般需4～8周3.骨痂形成塑型期一般需8～12周也可以这样记：伤筋动骨100天（3个月），所以骨折完全愈合需要3个月二、影响骨折愈合的因素1.全身因素包括年龄和健康情况2.局部因素骨折部的血液供应不好，这是影响骨折愈合的重要因素，比如胫骨骨折。

上肢骨折

锁骨骨折一、临床表现及诊断骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。一般出现这个动作，加上锁骨部位肿胀疼痛，肯定是锁骨骨折。二、治疗儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3～6周即可开始活动。

肱骨外科颈骨折一、解剖概要肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，骨折后容易损伤臂丛神经、腋血管。二、分类及治疗治疗：1.无移位骨折不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行功能锻炼。2.有移动骨折需要进行手法复位，并进行内或外固定3.老年人粉碎性骨折，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。

肱骨干骨折这个主要考并发症，明白这个就可以了。肱骨干骨折后容易损伤桡神经，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。

肱骨髁上骨折

一、好发年龄肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童二、肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗

（1）伸直型最常见，骨折移位从前下方斜向后上方（前下后上），肘部向后突出，并处于半屈位，肘后三角关系正常（不正常是的脱位）。（2）屈曲型骨折移位从后下方斜向前上方（后下前上）三、并发症1.血管损伤可以导致前臂骨筋膜室综合征，若不及时处理可发生缺血性肌挛缩2.神经损伤迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。

（1）桡神经损伤损伤后表现为"垂腕"、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区

（2）尺神经损伤表现为"爪形手"

（3）正中神经损伤三个半指感觉障碍,表现为“猿手”

桡骨下端骨折分型及典型体征1.伸直型骨折（Colles骨折）的典型畸形（1）因远折端移向背侧移位，侧面看呈“银叉”畸形，（2）因远折端向桡侧移位，正面看呈“枪刺样”畸形。2.屈曲型骨折（Smith骨折）或叫反Colles骨折由背侧向掌侧移位。

下肢骨折

股骨颈骨折一、成人股骨头的血供1.股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。2.股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。3.旋股内、外侧动脉的分支（骺外侧动脉）：是股骨颈的主要血液供应来源，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。二、股骨颈骨折的分类1.按骨折线部位分类（1）股骨头下骨折，易发生股骨头坏死（2）经股骨颈骨折（3）股骨颈基底骨折，容易愈合2.按X线表现分类（1）内收骨折Pauwells角＞50°，属于不稳定性骨折（2）外展骨折Pauwells角＜30°属于稳定性骨折。三、临床表现中老年人摔倒+髋部疼痛+不能行走=股骨颈骨折外旋畸形，一般45°～60°出现这个也是股骨颈骨折患肢短缩，Bryant三角底边缩短，大转子超过Nelaton线之上四、治疗1.非手术疗法（皮牵引）无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍，选择非手术疗法。2.手术治疗（1）内收型骨折和有移位的骨折（2）老年人的股骨头下骨折（3）青少年的股骨颈骨折（4）股骨头缺血坏死不能愈合的65岁以上的病人用人工股骨头置换术

股骨干骨折一、诊断患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动，就可以诊断股骨干骨折，容易并发休克（因为周围全是大血管）确诊也是用X线片二、治疗1.非手术疗法（1）成人的股骨干骨折用骨牵引（2）3岁以下的儿童用垂直悬吊牵引（3）产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将伤肢用绷带固定于胸腹部2.手术疗法（1）手术指征：1)非手术疗法失败；2)同一肢体或其他部位有多处骨折；3)合并神经血管损伤；4)老年人骨折，不宜长期卧床；5)陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；6)无污染或污染很轻的开放性骨折。（2）手术方法切开复位加压钢板螺丝钉内固定

胫骨平台骨折分型1.单纯胫骨外侧髁劈裂骨折

2.外侧髁劈裂合并平台塌陷骨折

3.单纯平台中央塌陷骨折塌陷小于1CM直接固定，如大于1CM需要将塌陷顶起再固定4.内侧平台骨折

5.胫骨内外髁骨折

6.平台骨折同时伴有胫骨干骺端或胫骨干骨折

胫腓骨骨折解剖概要及并发症1.胫骨上下段两者移行交界处，骨骼的形态转变，是骨折的好发部位。2.胫骨发生骨折容易延迟愈合或不愈合。（血供不好）3.腓骨颈的骨折可引起腓总神经损伤（腓骨骨折后出现感觉异常，那伤的就是腓总神经）

脊柱和骨盆骨折

脊柱骨折首选X线检查，如怀疑有脊髓损伤者应行MRI检查伤员身体保持平直状态下滚动至木板上，即滚动法。注意不要使躯干扭转。也可3人用手将伤员平直托至木板上，记住要平托，不让脊柱弯曲就行。对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部

脊髓损伤脊髓震荡：和脑震荡性质差不多，脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。

骨盆骨折有强大外伤史，如车祸、高空坠落等容易引起血压低、休克（还有一个是股骨干骨折容易引起休克）骨盆分离和挤压试验阳性出现这个直接诊断骨盆骨折诊断仍然用X线并发症：1.腹膜后血肿最容易引起休克，在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿。2.腹腔内脏器损伤3.尿道或膀胱损伤容易并发后尿道损伤（前尿道损伤是骑跨伤）4.直肠损伤5.神经损伤主要是腰骶神经丛和坐骨神经损伤治疗有休克时应积极抢救，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。撕裂会阴与直肠必须及时修补，腹膜血肿不能打开

关节脱位

肩关节脱位一、临床表现及诊断前脱位最为常见1.Dugas（杜加）征阳性：有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。只要出现这个，那就是肩关节脱位！2.有方肩畸形用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。3.用X线检查。二、复位方法一般采用Hippocrates法（足蹬法）复位

肘关节脱位临床表现：有外伤史+肘后三角失去正常关系=肘关节脱位

桡骨头半脱位一、好发年龄及发生机制桡骨头半脱位多见于是5岁以下的小儿，二、临床表现5岁以下的小儿前臂被提拉+加肘部疼痛活动受限=桡骨头半脱位三、治疗旋转法：手法复位，不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动，来回数次大都可听到轻微的弹响声

髋关节脱位可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。（臂关节脱位最常见的是前脱位）二、临床表现髋关节后脱位：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形髋关节前脱位：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。口决：外旋外展前脱位，内收内旋后脱位，外旋内收股骨断。髋关节后脱位的并发症是坐骨神经损伤三、后脱位治疗1.提拉法（Allis法）最常用2.牵引回旋法（Koeher法）此法用力不当会发生股骨头骨折

手外伤及断肢（指）再植

手外伤这里只要记住：尺神经损伤后小指及环指尺侧半感觉消失、夹纸试验，即Froment征阳性，它是检查拇内收肌瘫痪的方法手外伤的治疗：局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法1.早期彻底清创（1）清创时间越早越好，力争在6～8小时以内。（2）最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，绑止血带的地方是上臂上1/3处（3）清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。

2.正确处理深部组织损伤（1）污染严重，外伤超过12小时以上，或修复技术有困难者，可仅作清创和闭合伤口，等创口愈合后，再做二期修复。（2）有骨折和脱位者必须复位固定。（3）影响手部血液循环的血管损伤应立即修复。（4）肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，再作二期修复。3.正确的术后处理神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，术后手各关节固定于功能位。

断肢（指）再植一、断肢（指）的分类1.切割性断肢。最易愈合

2.辗压性断肢。

3.撕裂性断肢。二、断肢（指）的急救处理1.完全性断肢（指）创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑用止血带止血。（绑止血带的地方是上臂上1/3处）2.不完全性断肢（指）用夹板确实固定3.保存断肢（指）采用干燥冷藏法，将断肢用无菌敷料或清洁布类包好放入塑料袋中，再放入有盖的容器中，外周加冰块保存，在同患者一起迅速送至医院，但不能让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡断肢（指）。三、断肢（指）再植的适应证及禁忌证适应证（1）全身情况良好是断肢（指）再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢（指）置于4℃冰箱内，待全身情况稳定后再植。（2）切割伤，断面整齐，再植成活率高，效果较好。（3）再植时限：再植时限原则上是越早越好，应分秒必争。一般以6～8小时为限，上臂和大腿离断，时限宜严格控制，断指再植可延长至12～24小时。（4）年龄：青年人小儿应争取再植。（5）双侧上肢或下肢，或多个手指离断：原则是先再植损伤较轻的肢体，多个手指离断应先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。

周围神经损伤神经表现部位桡神经损伤垂腕肱骨髁上骨折正中神经损伤三个半手指感觉障碍，猿手肱骨髁上骨折尺神经损伤爪形手肱骨髁上骨折臂丛腋丛神经损伤三角肌萎缩肱骨外科颈骨折腓总神经损伤马蹄内翻足腓骨骨折胫神经损伤勾状足股骨髁上骨折及膝关节脱位

运动系统慢性疾病

肩关节周围炎（五十臂）一、临床表现1.有自限性，病程1-2年2.多见于中老年，女性多于男性3.肩部活运动性疼痛，功能受限（梳头洗脸）4.体检肩关节以外展、外旋、后伸受限，没有前臂和手的根性疼痛（有的是颈椎病）二、治疗目的：缓解疼痛，恢复功能。1.不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。2.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状3.局部注射醋酸泼尼松龙4.可短期服用非甾体抗炎镇痛药

肱骨外上髁炎（网球肘）一、临床表现伸肌腱牵拉试验（Mills征）伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。（打羽毛球、网球的动作）只要出现这个Mills征就是肱骨外上髁炎二、治疗1.限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。2.压痛点注射醋酸泼尼松龙（首选的治疗方法）3.对早期治疗不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术

手部狭窄性腱鞘炎一、临床表现1.弹响指和弹响拇手指关节逐渐出现弹响伴明显疼痛2.握拳尺偏试验握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛只要出现上面任何一个，说的就是手部狭窄性腱鞘炎二、治疗局部封闭

成人股骨头缺血性坏死一、病因主要与股骨颈骨折和长期应用激素有关二、临床表现髋关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。三、治疗对单侧病变，应严格避免持重

胫骨结节骨软骨病一、临床特点好发于12～14岁好动的男孩，多为单侧性。常有近期参加剧烈运动史。临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛，肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。（喜欢踢足球的小孩）二、治疗1.在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解2.一般无需服用止痛药，也不宜局部封闭

颈椎病一、颈椎病的分型及临床表现1.神经根型颈椎病最常见发病率最高，上肢牵拉试验、压头试验阳性2.脊髓型颈椎病脊髓受累，四肢乏力，行走、持物不稳、病理征阳性3.交感神经型颈椎病交感神经兴奋症状：如头痛；视力下降；心跳加速、心律不齐，血压升高等4.椎动脉型颈椎病眩晕、猝倒口决来啦：神经根型颈肩痛，牵拉压头皆阳性。手足无力束带感，病理阳性脊髓型。椎动脉型常猝倒，体位诱发看不清。唯交感型最复杂，痛麻汗燥心失常。二、治疗1.颌枕带牵引：除了脊髓型以外的各型颈椎病都可以用。2.脊髓型颈椎病首选手术治疗

腰椎间盘突出症一、临床表现好发于20-50岁男性，多见于腰4～5，其次为腰5～骶1或腰3～4。1.腰痛腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状，也是最先出现的症状2.坐骨神经痛为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛（只要从臀部到大腿的疼，就是坐骨神经痛）3.直腿抬高试验和加强试验阳性：仰卧位伸膝被动抬高患肢在60°以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性（出现这个就是腰椎间盘突出症）4.神经系统表现

腰4腰5骶1肌力下降膝无力趾背伸无力足跖屈不力反射改变膝反射减弱无改变踝反射减弱9.确诊用CT，如是要看有没有神经损伤用MRI二、诊断与鉴别诊断主要与椎管狭窄症相鉴别:椎管狭窄症有神经源性间歇性跛行三、治疗1.非手术治疗约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈2.手术治疗经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术

非化脓性关节炎

骨关节炎（OA）骨关节炎（OA）是关节软骨变性、完整性破坏，是最常见的风湿性疾病。一、病因与高龄、女性、肥胖、遗传因素有关二、临床表现好发于负重较大的关节，如膝关节、髋关节。1.关节弹响--骨关节炎（手指弹响--手部狭窄性腱鞘炎）2.疼痛休息可以缓解，称为休息痛、静止痛3.晨僵：晨僵提示滑膜炎的存在，时间比较短暂，一般不超过30分钟4..第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”。三、治疗1.首选对乙酰氨基酚2.在内科治疗无效，时间长症状重的可以行人工关节置换术

强直性脊柱炎在运动系统里面只要出血骶髂关节出问题了，考的就是强直性脊柱炎晚期脊柱呈典型的竹节样改变疼痛特点：静止痛、活动后反而减轻实验室检查：90%患者HLA-B27阳性

类风湿关节炎（RA）一、病因和发病机制RA发病与CD4+淋巴细胞有直接关系，是滑膜组织发生的慢性炎症二、临床表现1.晨僵

病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（大于1小时）的僵硬，它也是类风湿关节炎的活动的指标。2.疼痛与压痛最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，呈对称性，最早侵犯的是近侧指间关节。3.关节肿胀4.关节畸形呈天鹅颈、纽扣花样畸形5.关节外表现类风湿结节是最常见的关节外表现，多位于关节隆突部及受压部位皮下，其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它也表示本病的活动期。类风湿结节炎还可以出现类风湿血管炎肺血液系统，心包炎等，但是肾脏受累少见（肾脏受累常见于系统性红斑狼疮）三、实验室和其他检查1.C反应蛋白：它的增高说明本病的活动性。2.类风湿因子（RF）：阳性不一定都是RA，RA病人也不一定都是阳性3.X线检查I期关节周围软组织的肿胀II期关节间隙狭窄III期关节面破坏晚期关节半脱位，纤维化和骨性强直四、诊断标准和鉴别诊断诊断标准符合以下7项中4项者可诊断为RA记住“12346结节拍片阳”1晨僵持续至少每天1小时2对称性关节肿3有3个或3个以上的关节肿4这些诊断需具备4点6这次症状出现6周以上结节有类风湿结节拍片阳X线改变（有骨质疏松和关节间隙狭窄）五、治疗RA治疗没有好的办法目的是减轻症状、延缓病情进展1.非甾体抗炎药2.糖皮质激素3.改变病情抗风湿药物甲氨蝶呤（MTX），柳氮磺胺吡啶，青霉胺，雷公藤总苷，硫唑嘌呤，环孢素等4.生物制剂肿瘤坏死因子-α拮抗剂、CD20单克隆抗体（美罗华），是治疗RA最有效的药物5.外科手术治疗关节置换

痛风病因就是高尿酸血症一、临床表现1.急性关节炎期多在午夜或清晨突然起病，疼痛剧烈（常由饮酒诱发）2.秋水仙碱治疗，关节症状可以迅速缓解二、实验室及其