急性心力衰竭诊治要点

急性心力衰竭诊治要点急性心力衰竭诊治要点*生活护理*药物干预*器械治疗*心力衰竭定义：心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症),引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室射血/充盈功能低下w)。*急性(失代偿性)心力衰竭：与慢性心力衰竭对应，强调不稳定状态。U心肌梗塞-关闭不全的发生急性心衰/心衰恶化的原因*非心性*最近的伴随用药(除胺碘酮之外抗心律失常药物、β-受体阻滞剂、*肾功能不全(过量应用利尿剂)*肺栓塞*心肌缺血(通常是没有症状的),包括心肌梗死*新出现的或恶化的二尖瓣或三尖瓣返流心血管疾病的相互作用心肌梗塞心肌缺血冠心病动脉(dòngmài)粥样左室重构心室扩张心力衰竭近代心衰的概念血流动力学异常神经激素异常心肌细胞功能障碍生存率降低细胞因子和儿茶酚胺*围绕肺动脉压力升高的表现：劳力性呼吸困*围绕心排血量降低的表现：低血压，低灌注。*围绕神经内分泌激活的表现：出汗，心*精神障碍：焦虑，谵妄状态现*血压降低(有时是血压无变化或者高)*血气分析(围绕肺换气n功能异常，大量(早期)/1(晚*心脏彩超：结构异常，收缩/舒张功能异常t₁z=18min正常对照(203例)负荷增加引起的变化(湿体重)0II氨基酸数目125(<75岁)450(≥75岁)动力学指标BNP浓度的变化与肺毛细管楔压(PCWP)、肺动脉楔压(PAW)的变化抢救生命*干预预后生活*将患者调至舒适体位(端坐d位)*四肢低垂，轮流捆扎四肢减少静脉回流(在无药物急救情况下)创插管呼吸机*记录生命体征，出入量，体重变化*适当限制摄入水量：1200-1500毫升或者更多(正在应用利尿药物)1,利尿剂2,血管活性药物3,洋地黄4,β受体阻滞剂(仅用于冠心病心衰，有争议)*托伐普坦*人基因m重组脑钠肽(新活素)血管B肾上腺素激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农细胞内钙离子增敏剂：左西孟旦位200多年*随着对心衰研究的进展，确立了以神经内分泌抑制剂为|基础的治疗原则，已获得大量循证医学的依据。*洋地黄类药物主要是有症状疗效、循证医学研究不能显示改善预后、降低死亡率。国内、外指南*非洋地黄类正性肌力药物只是作为短期治疗措施，且能增加心肌耗氧、钙负荷，有潜在风险。2010中国急性心衰诊疗指南*正性肌力(īn药物适用于低心排量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。洋地黄类(Ⅱa类C级)多巴胺多巴酚丁胺(Ⅱa类C级)磷酸二酯酶抑制剂(Ⅱb类C级)左西孟旦(Ⅱa类B级)多巴胺是内源性儿茶酚胺、去甲肾上腺素的前体，其药理作呈剂量依赖性作用可用于低血压的心衰患者，但因其增加后负荷，故有可能使心衰恶化*适用于伴有低血压的急性心衰患者*常用剂量：200-250μg/min*小剂量、中剂量、大剂量适用于不同的病情，*需避免心率增快、血压过度升高。多巴酚丁胺(1)解症状。用于外周低灌注状态(低血压、肾功能下降),常体，产生剂量依赖性的正性肌力和正性变时作用，并反射性地降低交感紧张而降低血管阻力大剂量时则导致血管收缩。不宜用于接受β阻滞剂的患者多巴酚丁胺(2)应用方法2-3μg/kg/min开始，最大剂量可达20μg/kg/min.避免耐药性。停药前需逐渐减量，以免病情不良反应：*磷酸二酯酶抑制剂一米力农活，钙内流增加，心肌收缩力增加；并有周围血管舒张效应。*适应征：外周低灌注状态，对利尿剂、血管扩张剂反应不佳，但血压尚可的患者。左西孟旦-作用机制激活血管平滑肌的K+通激活血管平滑肌的K+通左西孟旦一特点不增加细胞内钙离子不增加细胞内钙离子不引起心肌钙超载和耗氧量增加不易导致恶性不易导致恶性不影响心室舒张功能不增加患者远期死亡率不增加患者远期死亡率1,床旁超滤(减容量)2,IABP(增心排血量)4,氧疗(改善供氧，降低有创呼吸机无创呼吸机麻醉机5,病因治疗急诊血运重建(针对冠心病)急诊瓣膜手术(卡瓣)产生治疗心衰机制心衰患者UF的治疗目标是纠正失代偿心衰患者的容量过度负荷，消除血管内容量不足或电解质浓度异常，恢复血管内和血管间隙的容量正常化，且不会导致电解质异常或4.改善氧合作用2.调节血清(wgmg)钠浓度5.纠正高钾和其他电解质紊乱2.利于间质体液重吸收早接受超滤治疗。一个容量超负荷阶梯式治疗方案应包括：利尿剂、血管活性药和超滤治疗。血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，故血滤②不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩力；③血滤脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力’④血滤时血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不尿剂，呋塞米>80mg、托拉塞米>40mg、或布2.至少包括以下2项：①中度以上外周水肿；张末压>20mmHg(1mmHg=0.1333kPa);④肝大、腹水或骶周肿；⑤肺部啰音、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸环心肌缺血增加心肌缺血增加左心室功能降低氧供给减少氧需求增加后负荷增加后负荷增加-SVR血压降低左心室衰竭心肌氧供给和需求的基本要素冠脉结构球囊放气A